摘要：

目的：探討集束干預(yù)策略在預(yù)防RICU多重耐藥菌感染中的效果，為預(yù)防及控制RICU多重耐藥菌感染和醫(yī)院感染提供科學(xué)的臨床依據(jù)。方法：采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)2012年1月至2013年12月RICU多重耐藥菌感染資料進(jìn)行收集匯總分析。結(jié)果：2012年1月至2013年12月共收治攜帶多重耐藥菌患者115例，其中2012年收治75例，醫(yī)院感染發(fā)生率為66.7%；2013年收治40例，醫(yī)院感染發(fā)生率為42.5%；醫(yī)院感染發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。結(jié)論：實(shí)施集束干預(yù)策略能使多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率得到有效控制。

關(guān)鍵詞：多重耐藥菌；醫(yī)院感染；集束干預(yù)策略；護(hù)理管理

Abstract：

Objective To investigate the role of cluster intervention strategy on preventing multi drug resistance bacteria infection in RICU.In order to provide clinical basis for the prevention and control of multi drug resistance bacteria infections as well as hospital infections.Method Retrospective method was used to collect and analyze the material of multi drug resistance bacteria infections in RICU from January 2012 to December 2013.Result 115 Carriers of multi drug resistant bacteria were treated in RICU from January 2012 to December 2013， in which 75 were admitted in 2012， the incidence of nosocomial infection was 66.7%； 40 patients in 2013， the incidence of nosocomial infection was 42.5%，symbolizing a down trend. Conclusion the implementation of cluster intervention strategy can reduce the occurrence of nosocomial infections by multi drug resistant bacteria.

Key words：Multi Drug Resistant Organisms Nosocomial Infection Cluster Intervention Strategy Nursing Management

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）06-0284-02

近年來(lái)，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性不斷增加，并逐漸呈現(xiàn)多重耐藥和泛耐藥的特征，引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[1]。多重耐藥菌（Multi Drug Resistant Organisms， MDRO）主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，現(xiàn)已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要病原菌，不僅增加了患者的住院費(fèi)用[2]，也延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加患者的病死率[3]。因此，如何有效控制MDRO的院內(nèi)感染率已成為刻不容緩的問(wèn)題。呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（respiratory intensive care unit，RICU）是重癥患者集中治療的特殊場(chǎng)所，由于大量應(yīng)用廣譜抗生素以及實(shí)施各種有創(chuàng)操作，耐藥菌的發(fā)生率明顯高于普通病房，其死亡率也明顯升高[4]。為有效降低MDRO的感染率，自2012年01月始，我科采用集束干預(yù)策略規(guī)范護(hù)理管理措施進(jìn)行干預(yù)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：從2012年1月至2013年12月RICU中入住RICU并攜帶多重耐藥菌患者共115人次為研究對(duì)象，其中男77例，女38例；年齡80.48±8.32歲。所取標(biāo)本來(lái)自于患者的痰液、血液、傷口的分泌物、中段尿液等。鑒定細(xì)菌種類采用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK-AMS系統(tǒng)，同一名患者同一個(gè)部位所取的標(biāo)本培養(yǎng)出相同種類的細(xì)菌（>2次）則認(rèn)定為同一株細(xì)菌，不作為細(xì)菌株數(shù)重復(fù)計(jì)算。多重耐藥菌判斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2010年美國(guó)等國(guó)家針對(duì)多重耐藥菌共同提出的關(guān)于多重耐藥菌國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義建議（草案）[5]進(jìn)行。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法： 通過(guò)SPSS 17.0版本（SPSS Inc.， Chicago， IL， USA）。持續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。卡方檢驗(yàn)用于二分類數(shù)據(jù)比較；兩組樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P值<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 運(yùn)用集束干預(yù)策略規(guī)范護(hù)理管理措施

1.3.1 執(zhí)行耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告制度：監(jiān)測(cè)報(bào)告是早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療的基礎(chǔ)，微生物室一旦鑒定多重耐藥菌陽(yáng)性，及時(shí)電話和網(wǎng)報(bào)給科室和醫(yī)院感染管理辦公室。感染管理專職人員在獲得相關(guān)信息后，立即與RICU指定醫(yī)院感染兼職護(hù)士一同進(jìn)行調(diào)查分析，了解感染多重耐藥菌的病人病史、病情及疾病的發(fā)展變化，感染發(fā)生時(shí)間，應(yīng)用抗生素種類、數(shù)量及時(shí)間和藥敏結(jié)果等。同時(shí)，對(duì)可疑的物品及環(huán)境進(jìn)行生物學(xué)采樣培養(yǎng)，調(diào)查是否存在環(huán)境污染。與醫(yī)護(hù)人員共同分析病情和調(diào)查結(jié)果，RICU護(hù)士在院感專職人員的指導(dǎo)下進(jìn)行消毒隔離，預(yù)防感染的傳播。

1.3.2 建立培訓(xùn)制度： 將MDRO的相關(guān)知識(shí)作為醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)的必修課，定期通過(guò)多種途徑進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高對(duì)MDRO的認(rèn)識(shí)，掌握MDRO感染的隔離、防護(hù)、消毒及合理使用抗菌藥物等預(yù)防控制方法，并進(jìn)行定期考核。

1.3.3 隔離： 接觸是引起MDRO擴(kuò)散的主要原因之一，因此，采取嚴(yán)格隔離來(lái)控制MDRO的爆發(fā)流行是非常有必要的。當(dāng)然，應(yīng)當(dāng)首選單間隔離，或?qū)⑼怣DRO感染或攜帶患者置于同一房間，如果隔離房間不足，則考慮床邊隔離，并且避免將采取床邊隔離的MDRO患者與免疫功能低下、有開(kāi)放傷口等患者同置一房間，醫(yī)療用具如血壓計(jì)、體溫表等需固定使用，并且明示隔離標(biāo)記；另外感染患者的病歷夾、住院一覽表和床頭均以“藍(lán)色小手”牌做標(biāo)識(shí)，隨時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員提高防護(hù)、隔離意識(shí)；同時(shí)要引起家屬的足夠重視，減少探視與陪護(hù)，限制無(wú)關(guān)人員出入病房，隔離標(biāo)識(shí)統(tǒng)一要求制作，不僅易于醫(yī)護(hù)人員掌握，而且能避免患者及其家屬的猜測(cè)、恐慌。

1.3.4 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作： 在實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，當(dāng)接觸到多重耐藥菌感染患者傷口、粘膜、血液和引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，護(hù)理人員要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。當(dāng)需進(jìn)行兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上操作時(shí)，應(yīng)遵循先上后下，先進(jìn)行無(wú)菌操作、再進(jìn)行污染操作的原則，在進(jìn)行侵入性操作，特別是中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染；同時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管，減少感染的危險(xiǎn)因素，一旦高度懷疑導(dǎo)管感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，取導(dǎo)管尖端和血液送細(xì)菌培養(yǎng)；各項(xiàng)護(hù)理操作盡量專人集中進(jìn)行，避免分散操作加大感染流行的風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約護(hù)理操作時(shí)間。盡量使用一次性醫(yī)療用品，患者床頭單獨(dú)備免洗手消毒液一瓶，供醫(yī)務(wù)人員操作后及時(shí)消毒，交接班和做各種操作時(shí)均先進(jìn)行沒(méi)有感染的患者，最后做隔離患者，避免感染的進(jìn)一步傳播。病室內(nèi)配備空氣凈化器，保持空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣，患者用后的被服單獨(dú)裝入雙層醫(yī)療垃圾袋送洗。醫(yī)護(hù)人員接觸患者后所產(chǎn)生的垃圾和患者自身產(chǎn)生的垃圾均應(yīng)視為醫(yī)療垃圾，應(yīng)用雙層黃色垃圾袋密閉并外貼上感染性垃圾標(biāo)識(shí)送到指定的地點(diǎn)。

1.3.5 加強(qiáng)診療環(huán)境衛(wèi)生管理： 科室患者床單元所有的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，包括血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表、手電筒、輸液架等專人專用，每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒，使用過(guò)的抹布、拖布必須消毒處理后懸掛晾干備用。其他不能專人專用的物品如輪椅、推車(chē)等，在每次使用后必須消毒。

1.3.6 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生手消毒管理制度： 洗手是控制感染的有效措施，醫(yī)護(hù)人員手的清潔消毒是否符合衛(wèi)生部的衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，直接影響醫(yī)院感染的控制效果。因此，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循醫(yī)務(wù)人員洗手及衛(wèi)生手消毒管理制度對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過(guò)的物品后，以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手部消毒，并嚴(yán)格按六步洗手法洗手或用快速手消毒劑擦手。配備完善的洗手設(shè)施及工具增加醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性，如：滅菌洗手液、干手紙、手消毒液等。

1.3.7 加強(qiáng)探視管理：探視是患者家屬之間相互感染傳播的重要途徑，在探視時(shí)，指導(dǎo)家屬在接觸患者前后嚴(yán)格進(jìn)行手消毒。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與患者家屬溝通，加強(qiáng)健康教育宣教，，要反復(fù)多次向患者及家屬講解洗手的重要性，提供洗手設(shè)施或手消毒劑，取得理解和配合。

1.3.8 提高洗手依從性： 在每個(gè)床尾放置快速手消毒液，規(guī)范洗手技術(shù)，改善洗手設(shè)施，張貼洗手示意圖于每個(gè)洗手池旁，既有利于學(xué)習(xí)又起提醒作用，洗手池旁配有足夠的抗菌洗手液，并備有擦手紙巾。所有治療車(chē)備有快速手消毒劑，并在提供洗手消毒液的同時(shí)提供手護(hù)理霜加強(qiáng)手部護(hù)理，以提高醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性。

1.3.9 合理安排護(hù)士： 因?yàn)榛颊呶Ｖ亍⒆o(hù)士人數(shù)少工作忙，所以在護(hù)理人員配備問(wèn)題上，護(hù)士長(zhǎng)在現(xiàn)有的人力資源基礎(chǔ)上進(jìn)行科學(xué)的分配，每天進(jìn)行彈性排班，以減輕護(hù)理人員工作強(qiáng)度，還有對(duì)于有多重耐藥菌感染的患者，安排相對(duì)固定的護(hù)士護(hù)理。

1.3.10 做好細(xì)菌監(jiān)測(cè)： 為監(jiān)督檢查科室消毒隔離工作是否合格，每月都要進(jìn)行手、物體表面及空氣的培養(yǎng)。每次采用均采取隨機(jī)、多元化，如手培養(yǎng)采樣包括護(hù)士、醫(yī)生、護(hù)工、保潔、實(shí)習(xí)生、病人、家屬等?？諝馀囵B(yǎng)包括病房、治療室、處置室等。物體表面采樣時(shí)包括治療用品、病人及工作人員的生活用品、公共區(qū)域及用品等。一旦出現(xiàn)采樣不合格，立即組織全體人員分析原因、制定整改措施、并再次復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 臨床一般資料分析

表1 2012至2013年RICU攜帶耐藥菌患者一般情況

表1顯示，2012至2013年RICU攜帶耐藥菌患者一般情況數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.2 耐藥菌的攜帶情況和院內(nèi)感染對(duì)比

表2 耐藥菌的攜帶情況和發(fā)生院內(nèi)感染對(duì)比

表2顯示，2013年收治攜帶耐藥菌患者院內(nèi)感染發(fā)生率為42.5%，明顯低于2012收治攜帶耐藥菌患者院內(nèi)感染的發(fā)生率66.7%，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.3 臨床相關(guān)處置情況對(duì)比

表3 患者相關(guān)處置情況比較分析

表3顯示，2012至2013年RICU攜帶耐藥菌患者相關(guān)處置情況數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討論

隨著廣譜抗生素的過(guò)度應(yīng)用，各種多重耐藥菌隨之產(chǎn)生，給臨床治療帶來(lái)很大的困擾。重癥監(jiān)護(hù)病房是醫(yī)院內(nèi)比較容易發(fā)生多重耐藥菌感染的科室之一。主要是由于重癥監(jiān)護(hù)病房收治的患者病情較重，機(jī)體的免疫功能低下，且氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助通氣、深靜脈置管、留置胃管尿管等侵入性診療措施的廣泛應(yīng)用，給細(xì)菌的入侵提供了有利條件。對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制，有針對(duì)性的護(hù)理策略起到了至關(guān)重要的作用。本研究中，在2012與2013年度所收治攜帶MDRO患者一般情況及臨床相關(guān)處置相似的情況下，2013年MDRO導(dǎo)致的醫(yī)院感染發(fā)生率明顯低于2012年度，提示我科運(yùn)用集束干預(yù)策略規(guī)范護(hù)理管理措施能有效預(yù)防MDRO醫(yī)院感染的發(fā)生。

集束干預(yù)策略的意義

在集束干預(yù)策略源于循證醫(yī)學(xué)的理念，集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患，是有效實(shí)施“循證實(shí)踐指南”的一種方法。由美國(guó)健康研究所（the institute for health care improvement， IHI）首先提出，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[6]。集束干預(yù)策略是一種有效的醫(yī)療方法，同時(shí)也是危重癥醫(yī)療質(zhì)量管理理念的一種體現(xiàn)，強(qiáng)化了“指南”實(shí)施過(guò)程，將分散的治療護(hù)理方法歸納、系統(tǒng)化，并促進(jìn)不同部門(mén)間的合作，填補(bǔ)了“指南”與臨床實(shí)踐的間隙[7]。我科在以病區(qū)為主導(dǎo)，多部門(mén)合作的基礎(chǔ)上采取集束干預(yù)策略，以往醫(yī)務(wù)人員預(yù)防MDRO院內(nèi)感染的意識(shí)較為薄弱，通過(guò)定期強(qiáng)化培訓(xùn)，理念得到更新，主動(dòng)遵照MDRO感染質(zhì)量控制小組制訂的MDRO感染管理的規(guī)章制度及防控措施實(shí)施各項(xiàng)工作，強(qiáng)化手衛(wèi)生，做好各項(xiàng)預(yù)防措施，合理用藥，MDRO感染發(fā)生后，及時(shí)進(jìn)行隔離，并嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，取得初步成效，病區(qū)MDRO院內(nèi)感染率有明顯下降，因此，運(yùn)用集束干預(yù)策略進(jìn)行MDRO感染的預(yù)防是有必要的，根據(jù)《MDRO醫(yī)院感染預(yù)防及控制技術(shù)指南》，將多項(xiàng)措施加以歸納，系統(tǒng)化，形成“集束”的具體內(nèi)容，并且加強(qiáng)了相關(guān)部門(mén)之間的聯(lián)系，共同協(xié)作，從而增進(jìn)管理效果。

集束干預(yù)對(duì)耐藥及醫(yī)院感染的影響

MDRO導(dǎo)致醫(yī)院感染的因素既有內(nèi)源性，也有外源性，一旦出現(xiàn)，預(yù)后很難預(yù)測(cè)，并且患者的病程將延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，治愈率降低，甚至可導(dǎo)致醫(yī)患矛盾增加。運(yùn)用集束干預(yù)策略后，醫(yī)務(wù)人員積極主動(dòng)參加相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)MDRO感染的防控認(rèn)知上了一個(gè)新的臺(tái)階，認(rèn)真對(duì)待手衛(wèi)生，過(guò)去往往是更注重自我保護(hù)，在接觸患者體液、血液、排泄物等后以及診療或護(hù)理活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生，但在接觸患者、進(jìn)行操作前或接觸兩個(gè)患者之間手衛(wèi)生執(zhí)行率不高，而醫(yī)務(wù)人員通過(guò)定期培訓(xùn)，以及科室院感質(zhì)控護(hù)士及醫(yī)院感染管理科的跟蹤督查及考核，手衛(wèi)生觀念得到強(qiáng)化，同時(shí)床邊配備的手衛(wèi)生設(shè)施不斷完善，操作前手衛(wèi)生執(zhí)行率也得到提高；床位護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行MDRO感染的終末處理，正確采集各種標(biāo)本送檢；此外，床位醫(yī)生規(guī)范用藥，合理使用抗菌藥物；醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行臨床抗菌藥物處方審核制度，醫(yī)院感染管理科對(duì)使用三聯(lián)抗生素的患者進(jìn)行審批，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，有效避免MDRO感染爆發(fā)。集束干預(yù)策略提高了醫(yī)療護(hù)理水平，并將醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理的理念融于其中，不僅改善了患者預(yù)后及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，還帶動(dòng)了整個(gè)學(xué)科的發(fā)展。

綜上，RICU由于是重癥呼吸系統(tǒng)疾病患者集中的特殊環(huán)境，耐藥菌，尤其多重耐藥菌院內(nèi)感染發(fā)生率高，本研究采取集束十預(yù)策略可加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)多重耐藥菌感染的防控，督促各部門(mén)各科室聯(lián)動(dòng)合作，明確醫(yī)護(hù)人員職責(zé)，有效降低RICU耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1] Vonberg RP，Wolter A， Chaberny IF， et al. Epiderniology of multi-drug-resistant gram-negative bacteria： data from an university hospital over a 36-month period [J]. Int J Hyg Environ Health， 2008， 211（3-4）： 251.

[2] Giske C G， Monner D L， Cars O， et al. Clinical and economic impact of common multi-drug-resistant gram-negative bacilli [J]. Antimicrob Agents Chemother， 2008， 52 （3）：813.

[3] Sunenshine R H， Wright M O， Maragakis L L， et al. Mult-drug-resistant acinetbacter infection mortality rate and length of hospitalization [J]. Emerg Infect Dis， 2007， 13（1）： 97.

[4] 王東浩，王偉，王永強(qiáng)，等.重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性細(xì)菌感染臨床調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14：151-153.

[5] Magiorakos A P，Srinivasan A，Carey R B，et a1.Multidrug-resistant，extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria：an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance[J].Clinical Microbiology and infection， 2012， 18（3）： 268-281.

[6] Cinel I，Dellinger R P. Guidelines for severe infections： are thry useful[J]. Curr Opin Crit Care， 2006， 12（5） ： 483.

[7] 單君，朱健華，顧艷葒.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（10）： 889