作者簡(jiǎn)介：福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院病案科 學(xué)歷：大專(zhuān)

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）06-0271-01

病案歸檔的及時(shí)性是病案科工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，長(zhǎng)期以來(lái)，由于病案延期歸檔的現(xiàn)象普遍存在，嚴(yán)重影響了病案信息的及時(shí)統(tǒng)計(jì)與有效利用，也給醫(yī)院及病案管理人員帶來(lái)了不必要的被動(dòng)甚至糾紛。等級(jí)評(píng)審（C）條款要求：患者出院后住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科需達(dá)≥90%；（B）條款要求：患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科需達(dá)≥90%。目前我院規(guī)定各臨床科室患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科要達(dá)100%，并力爭(zhēng)達(dá)到（B）條款要求。針對(duì)這一情況，我院采取了一系列行之有效措施，出院病案3日、7日歸檔率有了大幅度的提高，本文通過(guò)對(duì)我院5-12月期間出院病案3日、7日歸檔情況進(jìn)行了對(duì)比分析。

1 資料來(lái)源與方法

資料來(lái)源于我院2013年5月至2013年12月期間的電子病案首頁(yè)中病案歸檔管理系統(tǒng)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。方法針對(duì)5-12期間出院病案3日、7日歸檔情況進(jìn)行了對(duì)比分析。具體數(shù)據(jù)詳見(jiàn)附表。

2 結(jié)果

從附表中可以看出，出院病案3日、7日歸檔率明顯有了大幅度的提升，5月份至12月份3日歸檔率由16.44%提升至55.24%；7日歸檔率由55.94%提升到97.57%。9月-12月歸檔率分別是95.28%、96.08%、97.72%、97.57%已達(dá)（C）標(biāo)準(zhǔn)。體現(xiàn)了持續(xù)改進(jìn)的效果，有效地保障了出院病案歸檔的安全性、時(shí)效性；為達(dá)到等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，提供了有效的保障。

3 討論

3.1 病案延遲歸檔的問(wèn)題與原因

3.1.1 監(jiān)督管理機(jī)制不健全和思想認(rèn)識(shí)不夠 醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案管理重視程度不夠，對(duì)病案歸檔、管理流通機(jī)制尚未完善；臨床科室對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、病案管理、病案歸檔時(shí)間等在思想上意識(shí)淡薄，表現(xiàn)出拖拉、馬虎、草率的工作作風(fēng)；各科室沒(méi)有指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)督促工作的完成情況等。

3.1.2 臨床醫(yī)師日常工作繁忙 臨床科室收治病人數(shù)量多，外科手術(shù)開(kāi)展量大；住院醫(yī)師要承擔(dān)看門(mén)診、查房、開(kāi)展手術(shù)等任務(wù)，事務(wù)瑣碎繁忙，導(dǎo)致他們無(wú)暇顧及病案書(shū)寫(xiě)、整理工作，病歷書(shū)寫(xiě)不完整或錄入錯(cuò)誤、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等；上級(jí)醫(yī)師、科主任需要對(duì)病案簽字，而上級(jí)醫(yī)師因?yàn)榭撮T(mén)診、做手術(shù)、科研、外出開(kāi)會(huì)等事務(wù)較多，導(dǎo)致一部分病案書(shū)寫(xiě)完畢后不能及時(shí)簽字，延誤歸檔時(shí)間；一些特殊病例如死亡病例需要死亡討論時(shí)常常用因?yàn)樯霞?jí)醫(yī)師等相關(guān)人員不能及時(shí)到位而延誤時(shí)間。

3.1.3 護(hù)理人員配備不夠和責(zé)任心不強(qiáng) 病人住院期間護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、體溫單等系列由護(hù)理人員承擔(dān)填寫(xiě)的內(nèi)容常常由于護(hù)理人員護(hù)理工作量大、工作繁瑣或部分護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致不能及時(shí)完成，而至在科室滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

3.2 病案歸檔工作改進(jìn)措施

3.2.1 醫(yī)院各級(jí)部門(mén)提高病案管理重視程度 醫(yī)院醫(yī)療管理部門(mén)把病案管理作為衡量科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。作為醫(yī)療行政職能科室通過(guò)院周會(huì)和定期召開(kāi)住院醫(yī)師會(huì)議，充分講解病案延遲歸檔的現(xiàn)狀及分析帶來(lái)的不良后果。在病案管理方面督促臨床科室做到“及時(shí)填寫(xiě)、及時(shí)整理、及時(shí)提交”的工作作風(fēng)。各個(gè)科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，把病案歸檔的管理細(xì)則落到實(shí)處。對(duì)于完成良好的科室給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于不履行的科室通報(bào)批評(píng)和經(jīng)濟(jì)處罰。

3.2.2 質(zhì)控科成立品管小組 為更好的落實(shí)病案管理的各項(xiàng)工作，質(zhì)控科應(yīng)成立品管小組，其職能之一是對(duì)出院病案進(jìn)行回收監(jiān)控、質(zhì)量抽查及提供病案質(zhì)量反饋意見(jiàn)。品管小組須對(duì)所有科室進(jìn)行分類(lèi)，把出院病案歸檔時(shí)間最長(zhǎng)、最慢或最少的科室重點(diǎn)剔出，約談這些科室的科主任、科秘書(shū)、主管醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)、主要錄入人員，科室骨干等，共同探討病案延遲歸檔的原因，提出解決問(wèn)題的可行性方案，共同做好病案歸檔工作。

3.2.3 加強(qiáng)病案科與其它科室工作交流 加強(qiáng)病案科工作與臨床醫(yī)療工作的協(xié)調(diào)，拓寬病案科管理人員與臨床醫(yī)師的聯(lián)系渠道，病案管理人員運(yùn)用病案歸檔管理系統(tǒng)，實(shí)時(shí)下發(fā)病案催收通知，同時(shí)臨床科室也可通過(guò)歸檔管理系統(tǒng)，了解本科室病案歸檔實(shí)際情況，便于自查，互相督促病案及時(shí)歸檔。

3.2.4 改善病案管理軟件 病案管理軟件的改進(jìn)對(duì)病案管理質(zhì)量的提高有重要意義。由于我們醫(yī)院2013年5月才開(kāi)始起用新的電子病案首頁(yè)信息系統(tǒng)，技術(shù)上不夠完善，導(dǎo)致工作效率低，出錯(cuò)率較高，因而在病案管理過(guò)程中降低工作難度，減少工作量，優(yōu)化病案管理工作流程，促進(jìn)病案流通管理系統(tǒng)的流暢性，顯得尤為重要，臨床醫(yī)師與信息科及電子病案工程師應(yīng)經(jīng)常溝通聯(lián)系，共同解決系統(tǒng)問(wèn)題，使系統(tǒng)更加完善、更加符合本院的實(shí)際工環(huán)境，提高工作效率。

參考文獻(xiàn)

[1] 唐紅，季小波，魏智，等.病案歸檔的回顧性調(diào)查[J].中國(guó)病案，2013，14（5）：5-7.