摘要：

護士在護理過程中時常會出現(xiàn)護理記錄單缺陷，記錄的結(jié)果和實際不相符，而且還存在著未對重要信息進行描述，造成記錄不詳。隨著當前護理要求水平的不斷提升，切實有效的加強護理質(zhì)量提升，首先要從護理記錄做起，針對在護理過程中所存在的缺陷和面臨的具體問題進行分析，對相應(yīng)解決對策進行探討，為實現(xiàn)護理質(zhì)量提升提供保障。本文主要針對神經(jīng)內(nèi)科護理過程中的一些記錄缺陷和護理對策進行研究討論，為實現(xiàn)護理質(zhì)量提升提供相應(yīng)的解決依據(jù)和借鑒。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)科；護理記錄；缺陷分析；對策

【中圖分類號】

R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0257-01

護理記錄是根據(jù)患者的病情，醫(yī)生給予醫(yī)囑作為護理過程中的重要指導，可以反映出患者臨床護理效果[1]。護理記錄主要是針對患者的病情進行觀察，并完成記錄的最基本資料，客觀而真實的反應(yīng)出了護理過程中對患者的完整、及時、準確和規(guī)范統(tǒng)一護理。護理記錄直接關(guān)系到護士的書寫水平、臨床護理能力以及專業(yè)知識，這些會對護理質(zhì)量產(chǎn)生直接的影響，同時這也成為了整個醫(yī)院的護理水平直接體現(xiàn)。本文主要針對神經(jīng)內(nèi)科護理記錄中的相關(guān)缺陷問題進行研究，并且提出相應(yīng)的對策予以解決。

1 神經(jīng)內(nèi)科護理記錄缺陷

1.1 醫(yī)囑單記錄缺陷：護理記錄過程中醫(yī)囑單的代簽名現(xiàn)象很常見，例如護理班護士代替辦公班護士和其他班次的人員進行簽名。醫(yī)囑單填寫的過程中對于一些立即執(zhí)行的醫(yī)囑不能及時執(zhí)行造成時間延誤，對患者造成安全隱患。醫(yī)生在臨時檢查、治療類醫(yī)囑上漏簽問題突出，藥物的過敏試驗無結(jié)果記錄[2]。

1.2 體溫單記錄缺陷：新入院的患者未能按照相應(yīng)的規(guī)定頻率進行體溫測定以及其他體征監(jiān)測記錄。例如患者在體溫測試時如果上下幅度超過了1.5～2.1℃沒有開展復測，體溫超出39℃未加入物理降溫標記。體溫單上的血壓、體重以及24h出入等未按照常規(guī)護理和醫(yī)囑進行測量記錄，每周要稱體重一次，尤其在更換體溫單時，非常容易出現(xiàn)頁碼、日期和住院天數(shù)錯誤。

1.3 護理記錄單缺陷：護理記錄單中包含了體溫記錄單、醫(yī)囑單和護理記錄等，護理記錄過程中由于對患者的病情觀察和描述不相符，常會出現(xiàn)重點不突出，不能體現(xiàn)出專科特點，所需要的記錄醫(yī)療內(nèi)容很多，非常容易出現(xiàn)照抄醫(yī)囑，對于一些護理問題、護理措施、護理效果評價等相關(guān)內(nèi)容較少。例如在護理記錄中對于言語不利和肢體運動障礙患者的訓練和康復過程中的具體措施和訓練方法等不明確，未詳細記錄；對于微創(chuàng)顱內(nèi)出血和導尿引流等流液顏色、數(shù)量和性質(zhì)記錄粗糙，造成對患者的病情判斷失誤。護理記錄過程中還存在著記錄頻率不達標，據(jù)相關(guān)的規(guī)定護理記錄對于普通患者一般一周1～2次，危重患者一般4h需要護理記錄一次，針對特殊病癥患者需要隨時進行護理記錄。護理記錄過程中還會存在著記錄不及時、補記、內(nèi)容不連貫、前后矛盾等，對于病情的主觀描述過多，客觀的記錄相對較少，記錄結(jié)果缺乏數(shù)字依據(jù)[3]。

2 造成護理記錄缺陷因素分析

造成上述護理人員的記錄缺陷主要由于護理人員的法律意識缺乏，自我保護的意識相對較差，對于工作不夠負責，從而在護理記錄中粗心馬虎。另外護理人員的專業(yè)護理知識相對薄弱，書寫能力不足，對于記錄的書寫標準和質(zhì)量評價不熟悉。護士的結(jié)構(gòu)不合理，臨床病危患者的較多，造成護士在護理過程中工作任務(wù)較重，極易出現(xiàn)觀察不仔細，記錄不到位等情況。另外還與護理人員的自身素質(zhì)相關(guān)，由于有很多的護士護理年資不長，實際工作能夠不強，對于一些病情不能夠抓住重點，會存在著不能預見疾病的發(fā)展和相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，對于護理記錄的重要性認識不夠，加之醫(yī)院對于護理記錄管理不嚴格、控制力度不夠，往往造成相應(yīng)措施難以落實。

3 神經(jīng)內(nèi)科護理記錄缺陷解決對策

3.1 加強護士的法律意識：通過組織護士學習相應(yīng)的《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)的法律規(guī)定來提升護理人員的法律意識，促進其自我保護意識。尤其是對于剛剛參加工作的新護士要加強相應(yīng)法規(guī)培訓，使得她們可以掌握相應(yīng)的理論知識。用法律規(guī)范護士的行為，培養(yǎng)護士實事求是的工作作風，在護理過程中要從法律角度思考問題，對護理進行準確、及時記錄。確保護理記錄的客觀真實有效，為解決護理糾紛提供依據(jù)[4]。

3.2 樹立高質(zhì)量護理記錄意識：護理記錄質(zhì)量的提升主要還在基礎(chǔ)，加強基礎(chǔ)知識的培訓和學習，切實有效的將實踐和理論相結(jié)合，定期開展護理查房、護理專題講座、對于疑難病癥討論等?？梢酝ㄟ^提升護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和書寫能力，并且開展一些護理競賽來增強護士的自學能力，另外可以根據(jù)護士之間的交流來提升護士對于病情觀察和判斷處理的能力。

3.3 增強控制護理記錄質(zhì)量：制定出相應(yīng)的護理記錄質(zhì)量標準，根據(jù)相應(yīng)的書寫記錄規(guī)范來不斷對本院的護理記錄進行質(zhì)量評價，根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科護理記錄過程中的缺陷進行相應(yīng)對策實施，不斷改進相應(yīng)的護理記錄方法。另外還要加強護理記錄環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，切實有效的對照評價標準來進行護理記錄檢查，科室質(zhì)控小組要對護理記錄病歷進行定期抽查，規(guī)范書寫病歷規(guī)范，確保正確的修改，杜絕代簽。每個月對護理記錄的進行質(zhì)量檢查，并且對護理記錄缺陷進行及時反饋，方便在接下來的工作制定相應(yīng)控制措施，針對具體的缺陷加大控制力度[5]。

4 小結(jié)

通過對神經(jīng)內(nèi)科患者的護理記錄缺陷分析和研究，通過加強護理記錄質(zhì)量控制，為提升本院的護理質(zhì)量具有非常重要的意義。護理記錄的質(zhì)量控制是一個長期的工作，需要長期堅持，不斷加強護理人員的法律意識、樹立起高質(zhì)量護理記錄意識和加強對護理記錄的質(zhì)量控制來提升本院的護理質(zhì)量。

參考文獻

[1] 崔福英.神經(jīng)內(nèi)科護理記錄中的缺陷分析與對策[J].職業(yè)與健康，2008，18：1983-1984.

[2] 朱興延.精神科護理記錄中的缺陷分析及對策[J].中國民康醫(yī)學，2013，24：153-154.

[3] 唐春花.神經(jīng)內(nèi)科護理安全警示報告的分析與對策[J].護理實踐與研究，2014，03：109-110.

[4] 陳慶妙.神經(jīng)內(nèi)科護理記錄書寫缺陷原因分析及解決對策[J].求醫(yī)問藥（下半月），2011，12：372-373.

[5] 張藝.神經(jīng)內(nèi)科使用護理記錄單存在的缺陷及對策[J].當代護士（中旬刊），2013，02：175-176.