摘要：

綜述了成人破傷風(fēng)護(hù)理現(xiàn)狀，主要包括了一般護(hù)理、呼吸道護(hù)理、藥物護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理和健康教育，認(rèn)為成人破傷風(fēng)在治療同時(shí)精心而細(xì)致護(hù)理是提高患者成活率和康復(fù)的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：破傷風(fēng)；護(hù)理現(xiàn)狀；綜述

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）06-0202-01

破傷風(fēng)（tetanus）是外傷或其他傷口感染破傷風(fēng)桿菌后引起的外科特異性感染性疾病。破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生外毒素并結(jié)合于神經(jīng)組織，結(jié)合的外毒素不能被抗毒素中和，以致無(wú)特效治療方法，治療療效差；由于出現(xiàn)頻繁抽搐易發(fā)生窒息，而臨床采用氣管切開(kāi)，切開(kāi)后氣道防御功能破壞，反復(fù)氣管吸痰，加上鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，呼氣道分泌物不易排出，肺部感染的機(jī)會(huì)增加，導(dǎo)致病死率增高。國(guó)內(nèi)有報(bào)道破傷風(fēng)的病死率為0-37.5%[1-4]。死因多為肺部感染和窒息。病死率的高低除與病人經(jīng)濟(jì)有關(guān)外，與積極治療和醫(yī)護(hù)人員的精心而細(xì)致護(hù)理有密切相關(guān)。據(jù)報(bào)道，細(xì)心細(xì)致病情觀察及護(hù)理，特別注意有無(wú)喉痙攣或窒息，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生有利于破傷風(fēng)患者病情的恢復(fù)，也是降低病死率的重要措施之一[5-7]。現(xiàn)將成人破傷風(fēng)的護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下：

1 一般護(hù)理

1.1 患者住單間隔離空調(diào)房，保持室內(nèi)安靜，室溫宜控制在15-20℃間，濕度50%～60%[8]，房間光線(xiàn)宜柔和；由于任何輕微刺激，均可誘發(fā)破傷風(fēng)患者陣發(fā)性痙攣發(fā)作，應(yīng)避免聲、光、寒冷及精神刺激，一切治療和護(hù)理操作集中在鎮(zhèn)靜后進(jìn)行。保持患者全身皮膚的清潔干燥；給予床上擦浴，及時(shí)擦汗，避免汗液刺激。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天口腔護(hù)理2次以上，勤翻身，避免褥瘡形成[9]。隨時(shí)保持靜脈通路通暢：依據(jù)病人的靜脈情況分別選用合適留置套管針。留置套管針的留置部位分別選用左/右前臂遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)處，由操作熟練的護(hù)士負(fù)責(zé)穿刺。重癥患者應(yīng)行鎖骨下靜脈穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管輸液，盡量避免不必要的靜脈穿刺刺激[10]。

1.2嚴(yán)格隔離防護(hù)和消毒：破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，為防止播散，室內(nèi)要按接觸隔離制度要求，接觸病人時(shí)需穿隔離衣，所有器械及輔料均需專(zhuān)用；器械使用后要用0.5%有效氯溶液浸泡10分鐘，清洗后高壓滅菌；

2 呼吸道護(hù)理

由于患者咀嚼肌受累，張口困難，呼吸道分泌物反應(yīng)性增多而不易排出，為了防止窒息發(fā)生，保持呼吸道通暢，應(yīng)及早行氣管切開(kāi)術(shù)。氣管切開(kāi)指征包括[11]：①重癥病例，抽搐頻繁，藥物不易控制；②有窒息性抽搐或發(fā)紺者；③呼吸道分泌物不易吸出；④有呼吸衰竭征兆；⑤并發(fā)老年慢性支氣管炎、肺氣腫和肺部感染者。行氣管切開(kāi)后做好氣道的吸痰和濕化護(hù)理是呼吸道護(hù)理的關(guān)鍵。作為工作在一線(xiàn)的護(hù)士必須熟練、正確吸痰，注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，手法標(biāo)準(zhǔn)，減少刺激，吸痰時(shí)間每次不超過(guò)15秒。如痰液黏稠，可先行霧化吸入或氣管內(nèi)滴人生理鹽水。使痰液稀釋后吸出。吸痰管粗細(xì)、軟硬度應(yīng)適當(dāng)，吸痰管插入深度以病人出現(xiàn)咳嗽反射或碰到阻力后向上提取1cm為準(zhǔn)，予以負(fù)壓吸引，且邊吸邊旋轉(zhuǎn)提取。吸痰導(dǎo)管和吸痰杯應(yīng)每次更換。吸痰器要定期消毒，避免交叉感染。翻身拍背于每次鎮(zhèn)靜藥物使用后吸痰前進(jìn)行，利于痰液引流，拍背的力度應(yīng)適度。氣道濕化戴文英[12]主張用0.45%氯化鈉注射液代替生理鹽水，用微量泵持續(xù)泵入，速度8-10ml/小時(shí)，因?yàn)樯睇}水進(jìn)入支氣管肺內(nèi)水分蒸發(fā)快，鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換，而0.45%氯化鈉注射液吸入后在氣道內(nèi)再濃縮，使之接近生理鹽水，對(duì)氣道無(wú)刺激作用，效果較滿(mǎn)意。對(duì)于進(jìn)行鎮(zhèn)靜肌松劑聯(lián)合機(jī)械通氣搶救重型破傷風(fēng)患者，有效排除氣管內(nèi)的分泌物，維持正常的通氣功能，有利于患者康復(fù)，并能有效預(yù)防并發(fā)癥[13]。由于患者頻繁痙攣抽搐，易引起呼吸道不通暢，分泌物過(guò)多，如果病情觀察不到位，護(hù)理不細(xì)致，易導(dǎo)致肺部感染或窒息而死。保持呼吸道通暢，是減少重癥破傷風(fēng)患者死亡的重要環(huán)節(jié)。

3 藥物護(hù)理

3.1 鎮(zhèn)靜解痙藥物： 控制和解除痙攣是破傷風(fēng)治療和護(hù)理過(guò)程中非常重要的環(huán)節(jié)，有效控制并解除痙攣可以預(yù)防窒息和肺部感染的發(fā)生，減少降低死亡率。對(duì)于癥狀輕者可使用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥物，以減少患者對(duì)外來(lái)刺激的敏感性，可選用地西泮靜脈注射，或從小劑量開(kāi)始用微量泵經(jīng)靜脈持續(xù)泵入，根據(jù)抽搐和呼吸情況調(diào)整給藥速度，應(yīng)用地西泮可直接抑制脊髓多突觸反射，而產(chǎn)生中樞性的肌肉松弛作用，有可能出現(xiàn)呼吸抑制心率減慢等不良反應(yīng) [14]。臨床上也有靜脈應(yīng)用20%的硫酸鎂治療成人重癥破傷風(fēng)，可有效控制肌肉強(qiáng)直、抽搐和自律性不穩(wěn)定，可減少安定和氯丙嗪等鎮(zhèn)靜藥的用量[15-17]。護(hù)士在觀察藥物效果時(shí)要根據(jù)患者的神志、生命體征、抽搐頻率和持續(xù)時(shí)間來(lái)正確判斷鎮(zhèn)靜的深淺度，如用藥期間患者抽搐仍很頻繁或輕微刺激就引起抽搐，說(shuō)明鎮(zhèn)靜不夠充分，若出現(xiàn)R﹤14次∕min ，P﹤50次∕min ，Bp﹤80∕50mmHg， 持續(xù)深睡狀態(tài)，呼之不應(yīng)或深反射消失，說(shuō)明鎮(zhèn)靜藥抑制過(guò)深 [18]。

3.2 破傷風(fēng)抗毒素：一般用破傷風(fēng)抗毒素1萬(wàn)～6萬(wàn)U加入5%葡萄糖溶液250mL內(nèi)，由靜脈緩慢滴入。用藥前應(yīng)做皮試，皮試陽(yáng)性患者在嚴(yán)密觀察下，由脫敏注射過(guò)渡到常規(guī)靜脈治療用藥[19]。用藥過(guò)程中注意觀察患者身體有無(wú)皮膚潮紅伴瘙癢皮疹發(fā)生。

4 并發(fā)癥護(hù)理

病情觀察治療和護(hù)理破傷風(fēng)常見(jiàn)并發(fā)癥主要有肺部感染、窒息、心臟自律性不穩(wěn)。有報(bào)道對(duì)成人破傷風(fēng)患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，結(jié)果發(fā)生醫(yī)院感染率達(dá)到31.58%-41.89%，感染部位以下呼吸道為主，達(dá)到所有感染者中的54.83%- 64.29%[20]。臨床上要密切觀察患者痙攣抽搐情況、有無(wú)呼吸暫停、喉肌及呼吸肌痙攣、全身發(fā)紺，高熱、痰液量及顏色變化，及時(shí)把病情變化向醫(yī)生反映，配合醫(yī)生根據(jù)臨床不同情況采用加強(qiáng)霧化吸入化痰治療。必要時(shí)纖維支氣管鏡深部吸痰以防窒息，根據(jù)體溫、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、痰細(xì)菌培養(yǎng)選用有效抗生素控制感染，查血?dú)夥治鲇泻粑ソ邉t使用呼吸機(jī)輔助治療，出現(xiàn)心功能不全的，則抗心衰治療，心動(dòng)過(guò)速及心肌炎則應(yīng)用保護(hù)心肌藥物，并積極糾正酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂 [21]。

5 營(yíng)養(yǎng)支持

破傷風(fēng)患者常有頻繁肌肉痙攣抽搐，以致體液、營(yíng)養(yǎng)消耗增多，且牙關(guān)緊閉，無(wú)法自行進(jìn)食，常需鼻飼以營(yíng)養(yǎng)支持。置胃管前耐心講解置管的必要性，以求配合；置管成功后妥善固定；鼻飼液以流質(zhì)為主，溫度38～40℃間，每次喂飼200ml左右，每3h鼻飼1次；鼻飼前回抽胃液，確保胃管在胃內(nèi)及有無(wú)胃液潴留，然后用溫開(kāi)水沖洗胃管以免堵塞；鼻飼速度應(yīng)慢，鼻飼時(shí)邊注邊觀察反應(yīng)；鼻飼前取頭高30-45度體位，鼻飼完2h內(nèi)勿翻動(dòng)患者，盡量減少刺激；當(dāng)胃內(nèi)潴留150ml或腹部聽(tīng)診聽(tīng)不到腸鳴音或腹脹、腹瀉時(shí)，停止鼻飼。鼻飼營(yíng)養(yǎng)液的熱量比是：16%來(lái)源于蛋白，54%來(lái)源于碳水化合物，30%來(lái)源于脂肪[14]。

6 心理護(hù)理

破傷風(fēng)患者病情重，而且大部分破傷風(fēng)患者住院期間神志清楚，常頻繁痙攣抽搐，患者感到極度恐懼和痛苦，在患者未抽搐期間，做好患者的心理護(hù)理非常重要，給患者關(guān)心與鼓勵(lì)[22]。向患者及家屬講解破傷風(fēng)的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等有關(guān)知識(shí)，使其樹(shù)立信心配合治療，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病，緩解患者緊張、恐懼心理，如行氣管切開(kāi)患者無(wú)法與旁人進(jìn)行語(yǔ)言交流，可用寫(xiě)字板寫(xiě)字交流，及時(shí)滿(mǎn)足患者要求。

7 康復(fù)鍛煉和健康教育

疾病恢復(fù)期行肢體按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等功能鍛煉，進(jìn)行咀嚼功能、語(yǔ)言發(fā)音功能、排尿功能等訓(xùn)練。宣傳破傷風(fēng)的預(yù)防知識(shí)。指導(dǎo)加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，避免創(chuàng)傷；傷后須及時(shí)、正確地處理傷口，及時(shí)就診，并行預(yù)防注射。

8 小結(jié)

成人破傷風(fēng)是基層醫(yī)院比較常見(jiàn)的創(chuàng)傷性特異性感染疾病，重癥者死亡率高，與窒息及肺部感染等并發(fā)癥有關(guān)。在護(hù)理方面除要做好一般常規(guī)護(hù)理和心理護(hù)理，還特別要細(xì)心細(xì)致觀察病情，判斷鎮(zhèn)靜藥物的效果，保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，這樣才能有利于患者病情的康復(fù)和治愈。

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