摘要：

目的： 探討應(yīng)用埋結(jié)縫合法治療屈指肌腱斷裂的方法和療效。方法： 自2009年1月至2012年6月， 我科對18例24條II區(qū)屈指肌腱斷裂實(shí)施改良微創(chuàng)手術(shù)即埋結(jié)縫合法進(jìn)行治療，對隨訪病例以TAM 法進(jìn)行療效評價(jià)。結(jié)果： 沒有感染及肌腱再斷裂的病例發(fā)生。依照TAM 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)16條， 良5條， 可2條。優(yōu)良率95.8%。結(jié)論： 埋結(jié)縫合法在防止肌腱斷裂術(shù)后粘連，恢復(fù)手指功能方面具有一定的積極作用。

關(guān)鍵詞：粘連；屈肌腱；斷裂；埋結(jié)；縫合

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0194-01

屈指肌腱斷裂吻合術(shù)后常常因粘連形成而導(dǎo)致肌腱滑動受限， 從而影響手指功能的恢復(fù)。盡可能減少外源性肌腱愈合，促進(jìn)內(nèi)源性愈合，防止腱周粘連形成， 是近些年手外科領(lǐng)域研究的重要課題之一。自2009年1月至2012年6月，我科對18例24條II區(qū)屈指肌腱斷裂實(shí)施改良微創(chuàng)手術(shù)治療，療效滿意， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料： 選擇符合以下標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行處置和觀察： 受傷至就診時(shí)間小于6 h， 肌腱無明顯缺損， 不伴有其他損傷如指骨骨折或主要血管神經(jīng)損傷等。本組18例24條屈指肌腱， 男12例， 女6例。年齡17～ 66歲， 平均27歲。分別發(fā)生在示、中、環(huán)、小指， 依次為7條、6條、6條、5條。損傷類型： 刀割傷8例，玻璃割傷5例，電鋸傷3例，鐵片劃傷2例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～ 7h， 平均3 h。

1.2 手術(shù)方法： 所有病例均予以急診手術(shù)。手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、氣囊止血帶壓力40Kp下進(jìn)行。麻醉生效后先行創(chuàng)口清創(chuàng)， 常規(guī)消毒鋪單。沿原傷口并且可根據(jù)情況適當(dāng)擴(kuò)大切口，顯露肌腱遠(yuǎn)、近斷端，必要時(shí)另作切口尋找及顯露回縮的近斷端肌腱。配合屈指屈腕等動作，在傷口處暴露肌腱的遠(yuǎn)近斷端。注射器針頭貫穿肌腱臨時(shí)固定，保證肌腱遠(yuǎn)、近斷端顯露長度≥10 mm 以便于吻合。雙氧水、洗必泰及生理鹽水先后浸泡及沖洗創(chuàng)口后，將肌腱整理平順避免扭曲，休整斷端使之整齊。先以6～7/0絲線行斷端一周連續(xù)或間斷內(nèi)翻縫合，使之成為一條連續(xù)的肌腱后，再以3/0絲線“埋結(jié)縫合法”縫合兩斷端，具體方法為：于肌腱近斷端掌側(cè)約5～10mm做一長約3～4mm縱形切口，深約2～3mm。牽開肌腱切口，靠近該切口遠(yuǎn)端深面由里向外橫行進(jìn)針從一側(cè)側(cè)方出針，然后按照改良Kessler法縫合至遠(yuǎn)斷端，再縫回至近斷端時(shí)從肌腱切口另一側(cè)的掌側(cè)面出針，最后從該側(cè)肌腱側(cè)方由外向里橫行進(jìn)針于肌腱切口內(nèi)出針。維持肌腱斷端適度張力，于肌腱切口內(nèi)完成縫線打結(jié)，剪線后將該線結(jié)壓倒埋于肌腱切口內(nèi)，以6～7/0絲線連續(xù)縫合肌腱切口。完成肌腱吻合后，對于腱鞘損傷不嚴(yán)重者，以6～7/0絲線間斷外翻縫合腱鞘。放松止血帶，仔細(xì)止血，再次以洗必泰及生理鹽水浸泡沖洗創(chuàng)口后，關(guān)閉切口，常規(guī)留置引流條。包扎切口后以背側(cè)石膏托固定傷肢于屈腕30度，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)自然屈曲位。術(shù)后24～48小時(shí)拔出引流條，術(shù)后第5天已過創(chuàng)傷反應(yīng)性水腫高峰期[1]，在手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行有控制的主動伸指及被動屈指功能練習(xí)，練習(xí)時(shí)間之余保持石膏固定。4周后去除外固定石膏，輔以熱療、電療以及中藥熏蒸等措施，循序漸進(jìn)加強(qiáng)功能練習(xí)。

術(shù)后患者隨訪評價(jià) 對隨訪病例以TAM 系統(tǒng)進(jìn)行療效評價(jià)， TAM為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié) （DIP） +近指間關(guān)節(jié) （PIP） +掌指關(guān)節(jié) （MP）主動活動度的總和， 正常值為260， 達(dá)到正常值80%以上為優(yōu)， 75%以上為良， 50%以上為可，50%以下為差[2]。

2 結(jié)果

麻醉及手術(shù)持續(xù)時(shí)間40min～ 130min， 平均70min。 2例2指切口二期愈合，其余病例切口均一期愈合，無感染病例發(fā)生，所有病例均拆線后離院。隨訪時(shí)間5～ 22個(gè)月， 平均14個(gè)月，依照TAM 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)16條， 良5條， 可2條。優(yōu)良率95.8%。至隨訪結(jié)束無肌腱二次斷裂病例出現(xiàn)。評價(jià)為可的病例均為肌腱挫裂明顯的電鋸傷。

3 討論

肌腱斷裂吻合術(shù)后預(yù)防粘連一直以來都是手外科領(lǐng)域研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。從前認(rèn)為肌腱本身沒有愈合能力，肌腱斷裂必須通過外周血供侵入來獲得斷腱的愈合，即所謂的外源性愈合，如此則肌腱粘連不可避免。近些年的研究表明，在沒有外源性愈合參與的情況下，肌腱通過自身的增殖和修復(fù)也可達(dá)到完全愈合，即所謂的內(nèi)源性愈合。依據(jù)此理論，當(dāng)前該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問題之一即為：如何盡可能減少或阻斷外源性愈合途徑，而促進(jìn)其內(nèi)源性愈合，從而達(dá)到減少或消除腱周粘連的發(fā)生[1，3]。

本方法縫合時(shí)線結(jié)不留置于斷端，不存在影響斷面愈合的可能性。再者，本方法將線結(jié)埋入吻合面近端健康肌腱內(nèi)，使肌腱表面也無較大的線結(jié)，這必將利于肌腱的滑動，也更加減少了周邊組織與線結(jié)發(fā)生粘連的機(jī)會。雖然需另作肌腱切口，但是該切口位于肌腱掌側(cè)且較為表淺，其損傷較小，也鮮能破壞肌腱血運(yùn)。因此本方法以較小的代價(jià)換來了肌腱表面的光滑無礙，利于手指早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，進(jìn)而更加減少了肌腱粘連發(fā)生的機(jī)會。

本組采取埋結(jié)縫合法治療肌腱斷裂其中優(yōu)16條， 良5條， 可2條。優(yōu)良率95.8%。說明此方法在防止肌腱斷裂術(shù)后粘連，恢復(fù)手指功能方面具有一定的積極作用。當(dāng)然，本研究中入選的病例相對較為單純，數(shù)量也很有限，并且本研究只采取了一種縫合方法，而臨床和實(shí)驗(yàn)中修復(fù)II區(qū)屈肌腱的縫合方法包括鎖扣式和握持式兩種，尚有聯(lián)合應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)研究[3]。因此本方法仍需在以后積累大量且復(fù)雜的病例進(jìn)一步觀察與分析。

參考文獻(xiàn)

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