摘要：

目的：分析腎淀粉樣變性臨床特點(diǎn)及腎臟病理，提高淀粉樣變性對(duì)腎臟損傷的認(rèn)識(shí)；方法：回顧性分析我院確診6例腎淀粉樣變性患者的臨床及腎臟病理資料；結(jié)果：6例腎淀粉樣變性年齡（ 62.0 ±10. 2） 歲，主要臨床表現(xiàn)為浮腫、大量蛋白尿，其中1例伴有血壓降低、心衰，臨床診斷難治性腎病，激素治療無效后，均給以腎活檢確診。其中患者尿 κ、λ 鏈升高，尿本周蛋白為陰性，骨髓穿刺等檢查排除多發(fā)性骨髓瘤，腎臟活檢并剛果紅染色體陽性。6例腎淀粉樣變性患者中，5例為 AL型腎淀粉樣變性，1例為AA 型腎淀粉樣變性。結(jié)論：腎淀粉樣變性臨床表現(xiàn)形式多樣，以腎病綜合征較多見，并伴有其他臟器表現(xiàn)，對(duì)腎臟損傷比較嚴(yán)重，需要通過腎臟活檢及包括組織剛果紅染色病理檢查診斷，預(yù)后不良。

關(guān)鍵詞：淀粉樣變性； 病理活檢； 腎臟損害

【中圖分類號(hào)】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）06-0156-01

淀粉樣變性是一組蛋白質(zhì)以異常的纖維結(jié)構(gòu)沉積于細(xì)胞之間，該類纖維接觸硫和碘會(huì)出現(xiàn)和淀粉一樣的反應(yīng) ，故命名為淀粉樣變性?？缮婕岸鄠€(gè)臟器，如心臟、肝臟、腎臟及組織等，一旦淀粉樣蛋白沉積于腎臟就會(huì)引起腎淀粉樣變性，主要臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，[6-7]晚期可導(dǎo)致腎功能衰竭，在老年人腎臟疾病中并非少見。本文回顧性分析我院自1998年8月-2012年12月收治的6例腎淀粉樣變性患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，就其病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療討論如下，以提高對(duì)腎淀粉樣變性疾病的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 患者資料：6例腎淀粉樣變性患者，經(jīng)過病理分析證實(shí)為腎淀粉樣變性，其中2例為男性，4例為女性，平均年齡為（ 62.0 ±10. 2）歲。[2]6例患者符合以下條件：（1）無既往腎病史；（2）臨床出現(xiàn)大量蛋白尿，或腎病綜合癥；激素治療無效后，均腎穿刺診斷（3）尿本周蛋白呈陰性；（4）骨髓檢查排除多發(fā)性骨髓瘤。

1.2 腎活檢病理：6例患者利用超聲引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行腎穿刺活檢，并對(duì)腎組織進(jìn)行組織學(xué)、免疫組織分析。光鏡檢查：腎組織經(jīng)過石蠟處理，制成厚度為2μm 的切片，分別進(jìn)行HE、PAS、Masson染色，并進(jìn)行陽性和陰性對(duì)照。通過免疫組織化學(xué)方法，對(duì)腎組織進(jìn)行IgC、IgA、IgM檢查。均對(duì)6例患者的腎組織輕鏈染色，并進(jìn)行陽性和陰性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)：6例患者均出現(xiàn)蛋白尿，其中4例為腎病綜合癥，1例為血尿，1例為腎衰竭。腎臟外表現(xiàn)：1例為高血壓，1例為低血壓，1例患者表現(xiàn)頑固性心衰。6例患者出現(xiàn)不同的心臟損傷：1例出現(xiàn)房性前期收縮；1例出現(xiàn)T波低平；1例出現(xiàn)ST-T壓低；1例出現(xiàn)心臟長(zhǎng)大及少量心包積液；2例出現(xiàn)左室舒張功能削弱。上述患者未出現(xiàn)肝臟、脾臟和腎臟病變。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：24h尿蛋白定量為4.66±2.25g；尿紅細(xì)胞為（4.8±8.73）×104/ml；RBP為（5.75±8.78）mg/L；尿免疫球蛋白λ輕鏈為529.75±691.77mg/L，κ輕鏈為178.42±81.93mg/L；NAG酶為58.12±29.78U/（g·Cr）；血κ輕鏈為4.46±1.74g/L，λ輕鏈為3.74±4.80g/L；血清白蛋白為25.99±4.44g/L；血尿素氮為7.84±5.41mmol/L，肌酐為156.8±160.9μmol/L。

2.3 病理改變：

6例腎淀粉樣變性患者中5例為腎小球損傷，并出現(xiàn)不同程度的腎小管間質(zhì)和血管病變。在光顯微鏡下可以發(fā)現(xiàn)，腎小球體積不斷增加，膜區(qū)出現(xiàn)中、重度拓寬。在6例腎淀粉樣變性患者中，3例患者出現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管袢分葉狀，2例基底膜彌漫增厚，并伴有少量雙軌。4例患者的 PASM-Masson染色上皮位置出現(xiàn)毛刺狀嗜銀物。5例患者的染色出現(xiàn)灶性均質(zhì)淡染的物質(zhì)沉積。6例患者的腎間質(zhì)小動(dòng)脈壁均出現(xiàn)PAS和HE淡染的均質(zhì)無結(jié)構(gòu)物質(zhì)沉積。[3]6例患者中免疫復(fù)合物呈彌漫分布，以粒狀和團(tuán)狀形式沉積于系膜區(qū)和血管袢區(qū)。免疫復(fù)合物在腎小球以 IgG、IgM、IgA、C3形式沉積，在腎小管以IgG、C3形式沉積。6例患者腎組織的剛果紅染色呈陽性，5例通過高錳酸鉀處理，剛果紅染色仍然呈陽性，1 例通過高錳酸鉀處理，剛果紅染色呈陰性。因此，6例腎淀粉樣變性診斷，5例為AL 型腎淀粉樣變性，1例為AA型腎淀粉樣變性。6例患者腎組織輕鏈染色呈陽性，其中2例患者腎小球κ 輕鏈染色為陽性，3例患者腎小球λ 輕鏈染色為陽性，1 例患者腎小球κ、λ 輕鏈染色為陰性，而腎小管 κ、λ 輕鏈染色為性。

3 討論

17世紀(jì)的Bonet首先對(duì)腎淀粉樣變進(jìn)行報(bào)道，淀粉樣變其實(shí)質(zhì)是一種“蛋白折疊疾病”，正常蛋白易溶于于水，折疊錯(cuò)誤的蛋白質(zhì)在細(xì)胞或組織中異常聚集，通過物理方式、細(xì)胞毒作用、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的方式導(dǎo)致組織器官功能障礙。腎臟淀粉樣變后腎臟中異常沉積的淀粉樣纖維絲可導(dǎo)致腎小球閉塞硬化、功能降低，也可以影響腎小球的機(jī)械屏障和電荷屏障，從而導(dǎo)致蛋白尿。淀粉樣變一種系統(tǒng)性疾病，累及單一器官較少見，腎臟疾病中腎淀粉樣變性相對(duì)少見，[8]一般占全部腎活檢的0.5%-1%，占繼發(fā)性腎臟疾病的4%-5%.且男性多于女性，男女之比為2.75：1.

其診斷依據(jù)為各種臨床癥狀、病理檢查剛果紅染色呈陽性和電鏡下發(fā)現(xiàn)特征性 8～10 nm 不分支的細(xì)纖維絲。活檢陽性率超過90%的組織依次為：心臟、肝臟、腎臟、皮膚，腸道粘膜、腹壁皮膚等也有一定意義，而骨髓活檢陽性率較低，僅為56%。結(jié)合我院診斷的6例患者分析，其中僅 1 例在腎小管上皮胞漿處出現(xiàn)淀粉樣變性沉積，腎小管處λ、κ 輕鏈染色呈陽性，而腎小球處λ、κ 輕鏈染色呈陰性。因此，在進(jìn)行病理檢查時(shí)，既需要觀察腎小球病變，又需要觀察腎間質(zhì)、間質(zhì)動(dòng)脈壁的淡染和無結(jié)構(gòu)物質(zhì)。剛果紅染色作為腎淀粉樣變性的有效診斷方法，6例患者腎組織剛果紅染色呈陽性，并通過高錳酸鉀染色確定5例患者為 AL 型腎淀粉樣變性。另外，早期腎淀粉樣變性患者應(yīng)該以電鏡檢查作為常規(guī)檢查法，否則容易出現(xiàn)漏診和誤診。

腎淀粉樣變性病多見于 > 50歲的老年患者 ，臨床上表現(xiàn)為大量蛋白尿或腎病綜合征，早期腎功能多表現(xiàn)正常，晚期出現(xiàn)腎功能衰竭。盡管腎淀粉樣變性目前目前尚無理想治療方案，但早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時(shí)治療可控制病情進(jìn)展。治療原則是主要是抑制淀粉樣物質(zhì)的合成、減少淀粉樣前體的產(chǎn)生和減少細(xì)胞外沉治療原則是抑制淀粉樣物質(zhì)的合成、減少淀粉樣前體的產(chǎn)生和減少細(xì)胞外沉積，以及促進(jìn)沉積的淀粉樣物質(zhì)溶解。

綜上所述，50歲以上患者出現(xiàn)以下臨床癥狀，需要警惕腎淀粉樣?。海?）臨床出現(xiàn)腎綜合癥，顯微鏡不能檢出血尿，病因不明確，常規(guī)治療效果不佳；（2）不明原因的慢性腎功能不全，但未出現(xiàn)腎臟萎縮；（3）患者血壓出現(xiàn)偏低，或者正常；（4）腎臟出現(xiàn)損害，肝臟、脾臟和心臟出現(xiàn)病變。一旦患病被懷疑為腎淀粉樣病變，需要及時(shí)進(jìn)行腎活檢病理檢查，以此確定患者病因。

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