摘要：

報(bào)告1例妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦的護(hù)理體會(huì)，通過對(duì)產(chǎn)婦的心理護(hù)理，健康宣教，術(shù)前術(shù)后的常規(guī)護(hù)理，飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，用藥護(hù)理、出院指導(dǎo)，產(chǎn)婦順利度過圍生期，確保了母嬰健康。

關(guān)鍵詞：妊娠； 糖尿??；巨大兒；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】

R28 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）06-0155-02

妊娠合并糖尿病是指在原有糖尿病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)合并妊娠癥，或妊娠前為隱性糖尿病、妊娠后發(fā)展為糖尿病的情況。自胰島素應(yīng)用于臨床，糖尿病孕產(chǎn)婦及其新生兒死亡率均顯著下降。但孕產(chǎn)婦糖尿病的臨床過程較復(fù)雜，至今母嬰死亡率仍較高，必須引起足夠重視。[1]

巨大兒：根據(jù)我國產(chǎn)科學(xué)的定義，新生兒的出生體重等于或大于4000克，就可以稱為巨大兒。

1 病例介紹

產(chǎn)婦，張銀鳳，38歲，訴停經(jīng)39+1W，不規(guī)則下腹墜痛二天于2012-04-25，，15：30入院，該婦平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2011-07-14，預(yù)產(chǎn)期2012-04-21，現(xiàn)停經(jīng)39+1周，近兩天來感不規(guī)則下腹墜痛，無陰道流血、流水現(xiàn)象，無心悸、眼花，感胎動(dòng)正常，孕早期無明顯早孕反應(yīng)，孕4+月感胎動(dòng)至今，孕期定期產(chǎn)檢，胎位、胎心音、血壓正常，孕3+月產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血糖偏高，予以飲食治療，血糖控制尚滿意。孕晚期無下肢浮腫，近期食欲可，睡眠可，大小便正常，平素體健，否認(rèn)存在高血壓糖尿病史，無藥物食物過敏史，現(xiàn)感皮膚瘙癢1997年行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，無輸血史無傳染病史預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行，無煙酒等特殊嗜好。月經(jīng)史15528量中，色紅，20歲結(jié)婚，丈夫體健，生育史：1-0-1-1，家族中無特殊病史可問及，產(chǎn)檢：宮高42厘米，腹圍110厘米，胎方位LOA，胎心音140次/分，律齊，先露頭，未銜接，肛查：宮口未開，胎膜存，骨盆外測(cè)正常，輔助檢查：空腹血糖（2012-04-12本院）6.19mmol/L，B超（2012-04-13 本院）單胎，頭位，胎兒存活，雙頂徑9.2CM，胎盤成熟度Ⅱ+級(jí)，羊水指數(shù)10.4CM。入院診斷：G2P1孕39+1W，待產(chǎn)LOA，巨大兒，妊娠合并糖尿病，疤痕子宮，因G2P1孕39+1W，待產(chǎn)LOA，巨大兒，妊娠合并糖尿病，疤痕子宮于2012-04-16 10：20去手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，于10：45抱出一足月女嬰，重5000克，Apgar評(píng)分10'-10'，于11：30母嬰一同返室，術(shù)后采取積極合理的護(hù)理干預(yù)措施，于2012-04-23 10：00出院，出院時(shí)，該婦一般情況好，心肺（-），雙乳充盈，乳汁量足，腹平軟，手術(shù)切口愈合Ⅱ/甲，子宮復(fù)舊好，惡露不多無異味，飲食二便均正常。新生兒一般情況好，已接種卡介苗、乙肝疫苗，隨母一同出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：加強(qiáng)與病人的溝通，介紹病區(qū)環(huán)境設(shè)施、規(guī)章制度、主管醫(yī)師、主管護(hù)士和其他病友，幫助病人盡快適應(yīng)病房環(huán)境，鼓勵(lì)病人說出焦慮的心里感受，耐心聽取病人提出的各種問題，解釋病情，治療方法及預(yù)后，說明糖尿病對(duì)母嬰的影響，幫助病人樹立信心，說明手術(shù)的安全性與必要性，介紹術(shù)中的感受及預(yù)后，消除病人的顧慮，介紹麻醉的方法及術(shù)中感受，使病人有充分的思想準(zhǔn)備，教授病人掌握消除焦慮的方法，觀察病人情緒反應(yīng)，及時(shí)給予指導(dǎo)與幫助。

2.1.2 健康宣教。通過健康宣教，鼓勵(lì)產(chǎn)婦及家屬掌握糖尿病的相關(guān)知識(shí)和技能，了解妊娠期糖尿病的特點(diǎn)與危害，明白飲食控制，適量運(yùn)動(dòng)，自我監(jiān)測(cè)血糖的意義，懂得血糖控制的目標(biāo)，與胰島素的注射應(yīng)用，配合家庭及社會(huì)的支持。

2.1.3 妊娠期的監(jiān)測(cè)：協(xié)助完善各項(xiàng)輔助檢查，嚴(yán)格加強(qiáng)孕婦及胎兒的監(jiān)護(hù)，測(cè)胎心音q2h，觀察胎兒宮內(nèi)窘迫的先兆，胎心音超過160次/分，或小于120次/分，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)處理，指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)1小時(shí)，每天3次，若12小時(shí)累計(jì)數(shù)10<次，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)。

2.1.4 體位。指導(dǎo)孕婦臥床休息時(shí)取左側(cè)臥位

2.1.5 飲食指導(dǎo)。合理飲食是治療糖尿病的基礎(chǔ)，按照總熱量每日125KJ/kg，主食每日350～400g，蛋白質(zhì)1.5～2.0/kg/d，低脂肪，補(bǔ)充維生素、鈣、鐵，多食牛奶、蔬菜及豆制品，飲食上宜粗不宜細(xì)，宜干不宜稀，少食多餐，最好分三大餐三小餐，少吃糖分高的水果，主食可選纖維含量較高的未精制的主食，如可用糙米飯、五谷飯，全谷類面包取代白米飯、白面饅頭，盡量不要食用含糖飲料和甜食，以更好地控制血糖，另外孕婦早晨的血糖值較高故早餐淀粉類食物的含量不宜過多，孕婦患糖尿病時(shí)，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)分解成倍增加，所以應(yīng)增加蛋白質(zhì)的攝取量，應(yīng)多食魚、肉、禽、奶和豆類等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，同時(shí)應(yīng)增加膳食纖維的攝入量，它有良好的降低血糖作用，蔬菜低糖水果，海藻和豆類都富含膳食纖維，纖維素有很強(qiáng)的吸水性，減緩某些營養(yǎng)素的排出，并減輕饑餓感。此外充足的維生素、無機(jī)鹽和微量元素也是必不可少的。

2.1.6 皮膚護(hù)理。皮膚瘙癢時(shí)切忌用手搔抓，指導(dǎo)病人勤洗澡或溫水擦浴，勤換床單和內(nèi)衣，觀察皮膚瘙癢緩解的情況，有無抓傷或感染。向病人解釋術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的目的和意義，清潔手術(shù)野皮膚，防止切口感染。預(yù)防感染：因高血糖時(shí)血漿滲透壓增高，而抑制白細(xì)胞的吞噬能力，減低對(duì)感染的抵抗力，給予單人房間，定時(shí)通風(fēng)，每日紫外線空氣消毒，嚴(yán)格探陪制度，避免發(fā)生交叉感染，保持口腔衛(wèi)生，用軟毛牙刷，保持室溫恒定，氣溫變化及時(shí)增減衣物，預(yù)防感冒，傾入性治療和檢查嚴(yán)格無菌操作，勤洗澡換衣，保持皮膚清潔，修剪指甲，避免指甲抓破皮膚發(fā)生感染，保持會(huì)陰部清潔，使用消毒會(huì)陰墊，指導(dǎo)病人進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食物，提高機(jī)體抵抗力，觀察病人體溫，有無感染跡象，有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理，嚴(yán)格無菌操作插尿管，告訴病人留置導(dǎo)尿是為避免膀胱充盈影響手術(shù)，預(yù)防術(shù)中誤傷潘廣和避免術(shù)后尿潴留。

運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：產(chǎn)婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，可以促進(jìn)胰島素與受體結(jié)合，降低血漿胰島素濃度.

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 新生兒護(hù)理。因糖尿病產(chǎn)婦的嬰兒屬高危兒，易發(fā)生低血糖，因此，該新生兒按早產(chǎn)兒護(hù)理，娩出后30分鐘開始定期滴25%葡萄糖液，以防發(fā)生低血糖。30分鐘內(nèi)吸吮母乳。

2.2.2 分娩后由于胎盤排出，抗胰島素的激素迅速下降，故產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)的胰島素用量遵醫(yī)囑至用量的一半，第二天以后為原用量的三分之二。

2.2.3 術(shù)后禁食6小時(shí)，這期間輸5%葡萄糖，6小時(shí)后遵醫(yī)囑給與無糖流質(zhì)（禁食蔗糖、豆、奶類產(chǎn)氣食物）待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)半流質(zhì)，逐漸過渡到普食，指導(dǎo)病人多喝鯽魚湯，蹄髈黃豆湯，不宜喝老母雞湯，因?yàn)槔夏鸽u湯含雌激素多，易退奶。

2.2.4 術(shù)后留置導(dǎo)尿管期間，每天用碘伏棉球會(huì)陰擦洗2次，用消毒會(huì)陰墊和衛(wèi)生紙及時(shí)更換，勤換內(nèi)褲，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。拔除導(dǎo)尿管后，做會(huì)陰護(hù)理，囑產(chǎn)婦多喝水，2小時(shí)內(nèi)小便。

2.2.5 按摩子宮，觀察宮底高度及陰道流血量、性質(zhì)，子宮有無壓痛，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，遵醫(yī)囑使用宮縮劑，補(bǔ)充液體和血容量，若產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道流血（24小時(shí)>400ml），血壓下降，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

2.2.6 鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期活動(dòng)，術(shù)后24小時(shí)在床上更換體位，每?jī)尚r(shí)一次，活動(dòng)肢體，術(shù)后2天協(xié)助產(chǎn)婦下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，，術(shù)后3天內(nèi)在護(hù)士和家屬的協(xié)助下，能完成部分自理活動(dòng)，如床上洗漱，進(jìn)食、更衣、母乳喂養(yǎng)、下床排便，術(shù)后7天產(chǎn)婦基本恢復(fù)自理能力，能下床活動(dòng)，自主進(jìn)食，衛(wèi)生入廁，獨(dú)立完成母乳喂養(yǎng)。

2.3 出院指導(dǎo)： 指導(dǎo)產(chǎn)婦遵醫(yī)囑結(jié)合飲食與運(yùn)動(dòng)療法，控制血糖，注意血糖的變化，根據(jù)測(cè)定結(jié)果自主調(diào)整飲食攝入量，指導(dǎo)產(chǎn)婦隨訪遇有發(fā)熱、惡露持續(xù)不盡或尿糖、血糖有變化時(shí)，分別去產(chǎn)科或內(nèi)科就診。指導(dǎo)產(chǎn)婦采取相應(yīng)的避孕措施。

3 討論

妊娠期糖尿病對(duì)患者產(chǎn)生極大地危害，如：誘發(fā)高血壓、酮癥酸中毒、妊娠高血壓綜合征等，或造成胎兒代謝紊亂，使新生兒出現(xiàn)高膽紅素血癥、低血糖、紅細(xì)胞增多癥等。同時(shí)，患者高血糖將會(huì)降低胎兒的血氧供給量，導(dǎo)致宮內(nèi)缺氧死胎。[2]高胰島素血癥使患者葡萄糖利用不足、胰島素分泌不足，易在產(chǎn)程中發(fā)生宮縮乏力，延長(zhǎng)產(chǎn)程，又因羊水過多、巨大兒，故易發(fā)生產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重威脅著母嬰平安。合理的圍生期護(hù)理干預(yù)對(duì)GDM的預(yù)后發(fā)揮著重要的積極作用。因此，當(dāng)患者一旦確診為GDM時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教和心理護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)前、產(chǎn)程中、產(chǎn)后的常規(guī)護(hù)理，堅(jiān)持合理飲食，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等，細(xì)致落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作，降低母嬰各種并發(fā)癥的發(fā)生率，從而確保母嬰平安與健康。

參考文獻(xiàn)

[1] 馬志松.妊娠合并糖尿病.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué).2006.01：98

[2] 周金玲.妊娠期糖尿病患者的健康教育與圍生期護(hù)理.中國實(shí)用護(hù)理雜志.2012.03（9）：71