摘要：

目的：探討經(jīng)臍人路與普通腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床治療效果。方法：根據(jù)患者實(shí)際情況分別選擇經(jīng)臍入路腹腔鏡、普通三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)。結(jié)果：該組除l例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹外，其余病例順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)后出血、闌尾殘端漏等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：相較于普通三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾切除術(shù)在縮短住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間方面存在優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：闌尾切除術(shù)；腹腔鏡；經(jīng)臍入路

【中圖分類號(hào)】

R656.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）06-0112-01

闌尾炎是普通外科最常見(jiàn)的疾病之一，外科手術(shù)是該疾病最為有效的治療方法。本院自2010年5月起開(kāi)展經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)，對(duì)部分急慢性闌尾炎的病例選擇行經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾切除術(shù)（TULA），顯示該術(shù)式同樣具有安全性和可操作性，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 36例闌尾炎患者中，男16例，女20例，年齡16—69歲，平均38.5歲。慢性闌尾炎9例，急性期27例，慢性闌尾炎均術(shù)前通過(guò)重要病史、鋇劑灌腸、腸鏡等得到確診，急性期病例腹痛均不超過(guò)48 h，伴有不同程度發(fā)熱9例，體溫最高39.6℃。術(shù)前B超檢查提示闌尾不顯示、或有不同程度腫大，但均未見(jiàn)闌尾包塊形成。其中施行TULA組15例，LA組21例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械：經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾手術(shù)（TULA）器械：5 mm30°腹腔鏡，5 mm及10 mm Trocar，5 mm普通分離鉗及超聲刀或者雙極電凝。普通三孔法闌尾切除手術(shù)（LA）為常規(guī)腹腔鏡器械。

1.2.2 操作方法：TULA組：術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方法同常規(guī)手術(shù)，患者平臥位，頭低腳高15°，向左傾斜約15°，氣腹壓力設(shè)定為10～15 mmHg。監(jiān)視器置于患者右側(cè)，術(shù)者與助手皆位于患者左側(cè)（患者左上肢貼身放置）。取臍周倒三角形做A、B、C 三孔，其中A、B孔分別位于10點(diǎn)和6點(diǎn)及2點(diǎn)處，A孔做10 mm穿刺孔，放置5～10 mm可轉(zhuǎn)換Trocar，B、C均放置5 mm Trocar，所用Trocar均是定制的短Trocar，為單孔腹腔鏡器械，從C孔制造人工氣腹，并置5 mm腹腔鏡，A孔放置超聲刀（或雙極電凝），B孔放置抓鉗操作。與開(kāi)腹闌尾切除手術(shù)一樣，尋找闌尾需先尋找有結(jié)腸帶的結(jié)腸，向頭側(cè)牽拉結(jié)腸，再?gòu)慕Y(jié)腸帶向下尋找闌尾，提起闌尾，超聲刀處理闌尾系膜，圈套線結(jié)扎闌尾根部?jī)傻?，切除闌尾后從10mmTrocar取出，對(duì)盆腹腔膿液沖洗吸盡，闌尾根部質(zhì)地不佳、考慮圈套線結(jié)扎不可靠者，在腹腔鏡下8字縫合闌尾殘端，如需放置引流，可從臍部穿刺孔引出。

LA組：主要是穿刺點(diǎn)不同，臍部放置10 mm鏡頭，右中腹放置5 mm Trocar，放置超聲刀或雙極電凝，臍孔與恥骨中放置5 mm抓鉗，操作方法基本與經(jīng)臍腹腔鏡闌尾于術(shù)相同，但難度系數(shù)降低。纖細(xì)的闌尾可提入5 mm Trocar內(nèi)一起取出，較粗的闌尾放人手套，經(jīng)細(xì)線牽引從臍孔取出。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法：所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSSll.0軟件進(jìn)行分析，一般資料采用（±s）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

TULA組15例，其中l(wèi)例因手術(shù)困難增加一個(gè)穿刺孔完成手術(shù)，l例合并膽石癥行經(jīng)臍腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)，實(shí)際完成13例。LA組21例，其中l(wèi)例閑闌尾殘端壞疽中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，實(shí)際完成20例。兩組在平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O.05），但是TULA組在術(shù)后腸道功能恢復(fù)及住院時(shí)間方面均短于LA組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表1 兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出現(xiàn)量、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間的比較

3 討論

經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾切除手術(shù)是治療闌尾炎新的、安全可靠、有效的手術(shù)方法。在經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)中，是采用開(kāi)放的手術(shù)方式切除闌尾，在這個(gè)過(guò)程中利用帶操作通道的同軸腹腔鏡來(lái)夾持闌尾，并將其拖人臍部切口，在將殘端荷包縫合后回納。本研究中所采取的經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)，并不需要輔助的微型穿刺器或者縫線牽引，亦不需要將闌尾提入切口，而是完全在腹腔內(nèi)完成切除闌尾切除術(shù)。同時(shí)通過(guò)在臍周做倒三角的切口，使得穿刺孔及器械之間距離明顯增加，利用臍孔自身的柔韌性和活動(dòng)度，使操作器械不處于固定平行狀態(tài)，達(dá)到手術(shù)操作必需的活動(dòng)空間。

TULA與LA相比，巧妙地將切口完全集中于臍部，由于臍部是人體的自然褶皺，使術(shù)后疤痕較為隱蔽，這種辦法合了患者手術(shù)不留瘢痕的心理。在經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，我們?cè)岢觯虹R頭處于水平位、導(dǎo)光束位于順時(shí)針5°時(shí)，鏡頭和各操作鉗之間的干擾最小[1]的論點(diǎn)，但在TULA中需要根據(jù)術(shù)中情況及時(shí)調(diào)整。該技術(shù)有較為獨(dú)特的學(xué)習(xí)曲線，這就要求持鏡者與術(shù)者配合良好，既要保證視野清晰和氣腹穩(wěn)定又要減少腹腔鏡對(duì)操作器械的干擾。

因此在病例及術(shù)式選擇上，初期階段對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥選擇加以控制，應(yīng)首選慢性闌尾炎，其次為急性單純性闌尾炎；化膿性闌尾炎因粘連較重，最好行LA，因?yàn)長(zhǎng)A操作相對(duì)簡(jiǎn)單。不過(guò)，不同患者情況，手術(shù)難易程度也有很大差別。一般而言，發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，局部粘連及包裹往往比較嚴(yán)重，組織水腫、質(zhì)地較脆，這些病例以選擇LA手術(shù)為佳；而局部有包裹傾向的闌尾炎、或者闌尾根部壞疽穿孔的應(yīng)當(dāng)選擇開(kāi)腹手術(shù)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)急性闌尾炎發(fā)作3 d及以上往往存在包塊，一般選擇保守治療，如果腹膜刺激癥狀嚴(yán)重需要手術(shù)，以選擇開(kāi)放手術(shù)為佳。只有經(jīng)過(guò)豐富的開(kāi)腹和腹腔鏡闌尾切除手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，才能逐漸轉(zhuǎn)換到TULA。TULA是目前唯一被證明安全可行的腹壁“no scar”手術(shù)方式，這一狀況將在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在。

該研究中二組病例并發(fā)癥發(fā)生較少，考慮與病例數(shù)較少有關(guān)，其中LA組發(fā)生l例切口感染而TULA組無(wú)切口感染發(fā)生，分析考慮為L(zhǎng)A初期將操作孔置于闌尾上方腹壁，腹腔內(nèi)炎性滲液污染穿刺孔，導(dǎo)致遷延不愈，將操作孔置于右中腹部，減少滲液的浸泡，其后未再有切口感染發(fā)生。可見(jiàn)，與開(kāi)腹手術(shù)比較，TULA及LA切口感染發(fā)生率均較低。這可能與開(kāi)腹手術(shù)在切口處操作，而TULA及LA手術(shù)過(guò)程在腹腔內(nèi)完成有關(guān)，后者相對(duì)降低了沾染切口的機(jī)會(huì)，而通常是炎癥較重、壞疽、手術(shù)困難患者實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)。TULA及LA減少切口感染的要點(diǎn)在于取標(biāo)本時(shí)要盡量減少沾染。對(duì)盆腹腔膿液較多、闌尾根部質(zhì)地較脆的患者應(yīng)當(dāng)放置引流。

用TULA或LA對(duì)闌尾根部壞疽穿孔患者進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度較大。相關(guān)學(xué)者報(bào)道[2]顯示：在具備高超的鏡下打結(jié)和縫合技術(shù)前提下實(shí)施完全經(jīng)臍腹腔鏡下治療壞疽穿孔性闌尾炎是有可能的。但對(duì)大多術(shù)者而言，為確保手術(shù)安全，對(duì)根部壞疽穿孔性闌尾炎行及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是較為正確和必要的選擇，但腹腔鏡操作技術(shù)才是防止并發(fā)癥發(fā)生更為有效的手段，因此，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)盡量追求精細(xì)操作。爭(zhēng)取手術(shù)完美，避免對(duì)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或增加切口彌補(bǔ)手術(shù)的依賴。

綜上所述，在謹(jǐn)慎的適應(yīng)癥篩選下，經(jīng)臍入路腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎可以取得良好的美容效果，兼具術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)， 是可以接受的手術(shù)方式選擇。

參考文獻(xiàn)

[1] 毛棟華，陸昌保.經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用（附48例報(bào)告）[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17（10）：1094-1096.

[2] 蔡軍，張忠濤， 于宏志，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡回盲部切除術(shù)2例[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30（1）：69-70.