摘要：

目的：探討低張水灌腸螺旋CT掃描對Dukes A期直腸癌的診斷及其臨床應(yīng)用價(jià)值，方法：回顧分析我院2008年1月至2013年3月 病理證實(shí)的18例Dukes A期直腸癌患者CT診斷、分期及病理結(jié)果符合率，評價(jià)低張水灌腸螺旋CT掃描臨床應(yīng)用價(jià)值意義。結(jié)果：低張水灌腸螺旋CT掃描對18例Dukes A直腸癌患者診斷準(zhǔn)確率為88.9%，CT分期與病理分期為Dukes A2期符合率為80%。結(jié)論：低張水灌腸螺旋CT掃描對Dukes A期直腸癌診斷有重要價(jià)值，是直腸癌一種新且無創(chuàng)的影像學(xué)檢查技術(shù)。

關(guān)鍵詞：直腸癌；Dukes分期；低張水灌腸；X線計(jì)算機(jī)；體層攝影術(shù)

【中圖分類號】

R574.63 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0108-02

直腸癌是胃腸道惡性腫瘤，是大腸癌中最為常見的腫瘤，直腸癌在歐美等國家發(fā)病率高于我國，但近些年由于飲食習(xí)慣等原因改變，直腸癌在我國呈上升趨勢，以老年人為主，直腸癌早期診斷對患者意義較為重大，隨著影像學(xué)設(shè)備迅速發(fā)展更新，CT機(jī)不但能判斷出腫瘤浸潤深度和范圍，而且能判斷出腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，本文通過影像學(xué)資料和病理結(jié)果比較，分析和評價(jià)低張水灌腸CT對Dukes A期直腸癌診斷價(jià)值及臨床意義。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：

收集我院2008年1月—2013年3月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)18例直腸癌患者CT影像學(xué)資料及病理結(jié)果，其中男性11例，女性7例，年齡52—89歲，平均年齡為72.6歲，臨床癥狀主要表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變，次數(shù)增多，腹脹、腹痛，其中大便帶血者有8例，10患者出現(xiàn)體重減輕及貧血癥狀。

1.2 檢測方法：

采用GE light speed16排螺旋CT，采用螺旋掃描方式，管電壓為120KV，管電流為250MA，層厚5mm，間隔5mm。檢查前兩天少渣飲食，前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，并服用恒康正清及大量飲水清潔腸道，檢查當(dāng)日禁食，檢查前15分鐘肌注654-2 20mg以減輕直腸張力，避免腸痙攣和減少腸蠕動(dòng)偽影。患者右側(cè)臥位于檢查床上，經(jīng)Foleys注入生理鹽水加溫開水混合液1000—1200ml，使結(jié)直腸充分充盈擴(kuò)張，掃描范圍一般從髂前上棘至恥骨聯(lián)合下緣，增強(qiáng)掃描采用靜脈團(tuán)注法，通過高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入歐乃派克100ml，速率為3.0—3.5ml/s。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期：通過分析CT資料，配合MRP、SSD、MIP等三維重建軟件，觀察病變腸段的部位、大小、形態(tài)、血供情況、腸壁厚度及腸周脂肪間隙清晰度等特征。分別由兩位高年資醫(yī)師單獨(dú)閱片后并加以分析，對結(jié)果不一致的病例進(jìn)行討論分析達(dá)到一致。依據(jù)Dukes分期將直腸癌分為4期：（1）A期：A0期病變局限于粘膜或粘膜下層：A1期：癌腫侵入淺肌層，但未累及深肌層：A2：癌腫已侵入深肌層，但未穿出深肌層。（2）B期：癌腫已穿出深肌層，浸潤漿膜、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）C期：癌腫已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：C1期：僅有附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：C2：期：有腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（4）D期：已有遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移。根據(jù)上述方法，將腸壁增厚、出現(xiàn)腫塊，漿膜面光整，腸周脂肪間隙清晰，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為A期（1），并比較CT診斷與Dukes分期及病理分期的符合率。

2 結(jié)果

病理結(jié)果：18例中，隆起型13例，潰瘍型5例，組織學(xué)分類，乳頭狀腺癌2例，管狀腺癌13例，絨毛管狀腺瘤伴癌變3例。CT所示：18例中，CT診斷為直腸癌16例，與病理符合率為88.9%（16/18），其中DukesA00例，DukesA14例，DukesA212例，1例誤診為直腸息肉，1例誤診為直腸炎癥性病變。其中CT平掃表現(xiàn)：腸壁局限性或彌漫性增厚及腔內(nèi)軟組織腫塊16例，占88.9%（16/18），病變范圍為0.5—5cm，平均3.5cm，腸壁粘膜出現(xiàn)潰瘍者5例，增強(qiáng)后病變出現(xiàn)明顯強(qiáng)化者13例，中度強(qiáng)化5例，所有腫瘤均未突破漿膜面，腸周脂肪間隙清晰。

CT分期與病理分期比較（例）

18病例中CT誤診2例，1例誤診為直腸息肉，1例誤診為直腸炎性病變，與病理符合率為88.9%（16/18），DukesA2CT診斷準(zhǔn)確率為80%（12/15）， DukesA0及DukesA1CT診斷準(zhǔn)確率較低。

圖1 、2男 77歲 直腸壁局限性增厚，見軟組織腫塊向腔內(nèi)隆起，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，漿膜面光整，腸周脂肪間隙清晰。病理證實(shí)潰瘍型中-低分化腺癌，累計(jì)深肌層。圖3、4男77歲 直腸彌漫性增厚，腸腔狹窄，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，漿膜面光整，腸周脂肪間隙清晰。病理證實(shí)隆起型中分化腺癌，累計(jì)深肌層。以上兩例按照Dukes分期，屬于DukesA2期。

3 討論

直腸癌在歐美國家中發(fā)病率較高，隨著飲食結(jié)構(gòu)和工作環(huán)境改變，我國直腸癌發(fā)病率呈不斷上升趨勢，且年輕比例不斷升高，以成我國重要致死性腫瘤之一，所以如何實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)早期治療已成為我們醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新的研究方向。

目前直腸癌的檢查方法有以下幾種：肛管指診、結(jié)腸鏡檢查、鋇餐灌腸檢查、內(nèi)鏡超聲檢查、CT及MRI等檢查。直腸指診檢查距離有限，且容易受內(nèi)痔及腸粘膜松弛干擾，無法判斷病變范圍和性質(zhì)，腸鏡檢查對患者要求較高：腸道清潔度要好，不然容易受偽影干擾，老年患者耐受能力較差，且這部分患者患病率較高，腸鏡的優(yōu)勢在于發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)病變并取組織活檢，但對于狹窄腸腔則無法通過，而對病變腔外累及范圍及程度無法診斷，超聲內(nèi)鏡與腸鏡相似，無法診斷病變腔外累及范圍及程度。鋇餐灌腸檢查能同時(shí)檢查腔內(nèi)外病變累及程度及范圍，但細(xì)小病灶容易遺漏，且體質(zhì)較差老年患者無法耐受，且老年患者肛門松弛無法耐受加壓灌腸。磁共振檢查是一種新的檢查方法，無創(chuàng)且沒有射線影響，但容易受到腸道蠕動(dòng)影響而產(chǎn)生偽影，且部分老年患者有心臟起搏器植入和體內(nèi)金屬植入（如血管支架、股骨頭置換、節(jié)育環(huán)等）無法檢查。螺旋CT檢查尤其是低張水灌腸螺旋CT檢查有其優(yōu)勢所在：能使腸道充盈，腸壁充分伸展，能同時(shí)檢查腔內(nèi)外病變累及程度及范圍，且不受體內(nèi)金屬影響，增強(qiáng)掃描能提高病變與腸壁及腸腔內(nèi)外組織對比度，能清晰顯示病變腸腔內(nèi)突起和向腸腔外浸潤情況，便于判斷病變大小和范圍，判斷漿膜層受侵、突破、局部鄰近組織器官浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況[2]。

近年來，人們對輻射危害的認(rèn)識不斷加深，自我保護(hù)意識不斷加強(qiáng)，聯(lián)合國原子能輻射效應(yīng)科學(xué)委員會報(bào)告指出醫(yī)用診斷輻射占全部人造輻射的98%，強(qiáng)調(diào)在獲取最佳影像質(zhì)量同時(shí)盡量降低受檢者輻射劑量，朱天照等認(rèn)為：低劑量掃描對肺內(nèi)5mm及10mm結(jié)節(jié)檢出率與常規(guī)劑量CT無差別[3]，所以低劑量水灌腸螺旋CT掃描將是我們醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新的研究方向。

低張水灌腸螺旋CT掃描對直腸癌術(shù)前分期有重要價(jià)值，通過薄層掃描并后處理重建能清晰顯示腫瘤浸潤深度、范圍及周圍組織器官及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對手術(shù)方式的選擇及是否進(jìn)行術(shù)前化療有重要的臨床意義[4]。本組CT檢查結(jié)果與病理結(jié)果符合率為88.9%，較梁妍等研究結(jié)果略低（96.5%）[5]，可能有以下原因：1）病例數(shù)較少，2）腸道清潔度不夠理想，3）對直腸癌早期診斷認(rèn)識不足。本組有2例CT誤診，1例誤診為直腸息肉，1例誤診為直腸炎性病變。有報(bào)道95%以上的早期大腸癌是從腺瘤演變而來，腺瘤癌變與腺瘤體積及組織學(xué)類型有關(guān)，腺瘤體積越大，越容易癌變，腺瘤形態(tài)呈光滑型、球形者癌變少，而分葉、菜花型，表面粗糙、炎癥明顯者容易癌變，絨毛管狀腺瘤或絨毛狀腺瘤容易發(fā)生惡變[6]。直腸炎癥性病變分為感染性直腸炎、藥物性所致直腸炎，放射性直腸炎、直腸潰瘍等類型，而CT難以分辨其類型，需要結(jié)合臨床資料，一般認(rèn)為直腸炎癥性病變范圍較小，不易癌變，病程間歇發(fā)作[7]。當(dāng)腫瘤局限于腸壁粘膜層時(shí)，CT難以準(zhǔn)確判斷其浸潤深度，不能鑒別T1或T2期腫瘤，所以CT難以鑒別直腸癌DukesA0和DukesA1，而對于DukesA2 診斷準(zhǔn)確率較高[8]。內(nèi)鏡超聲在粘膜下直腸癌診斷方面有一定價(jià)值，有文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡超聲對直腸癌侵犯腸壁深度診斷準(zhǔn)確率為70—87%[9]。

低張水灌腸螺旋CT是一種安全、無創(chuàng)、快速的檢查手段，它不僅能顯示病變本身形態(tài)、位置、周圍組織關(guān)系及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，而且能為臨床術(shù)前分期、預(yù)后評估、術(shù)后隨訪提供重要參考信息和診療價(jià)值。

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