摘要：

目的觀察達(dá)菲林注射4次后聯(lián)合宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（商品名：曼月樂(lè)）在治療有手術(shù)指征的難治性子宮腺肌病中的臨床療效。方法將30 例在我院確診并有手術(shù)指征的難治性子宮腺肌病患者注射4次達(dá)菲林后宮內(nèi)放置曼月樂(lè)作為治療組，同時(shí)選取27例相似條件病例行全子宮切除術(shù)作為對(duì)照組。比較兩組治療后性生活、盆腔疼痛的改變，達(dá)菲林聯(lián)合曼月樂(lè)組治療前后在痛經(jīng)程度、經(jīng)量、經(jīng)期及血清CA125等臨床指標(biāo)的變化。結(jié)果（1）治療組放置曼月樂(lè)后6個(gè)月性生活質(zhì)量明顯優(yōu)于手術(shù)組，盆腔疼痛癥狀明顯小于手術(shù)組，差異呈顯著性（P<0.01）；（2）注射達(dá)菲林4次后子宮體積明顯縮小，再放置曼月樂(lè)后痛經(jīng)癥狀明顯緩解，經(jīng)量明顯減少，經(jīng)期縮短，血清CA125降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論在有手術(shù)指征的大子宮腺肌病患者（子宮超過(guò)如孕2月大?。┳⑸溥_(dá)菲林4次后子宮體積明顯縮小，再放置曼月樂(lè)治療切實(shí)有效，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：子宮腺肌??；子宮切除術(shù)；曼月樂(lè)；達(dá)菲林

【中圖分類號(hào)】

R749.053 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）06-0102-02

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮肌層中，伴隨周圍肌層細(xì)胞的代償性肥大和增生。目前多數(shù)研究者認(rèn)為子宮腺肌病是基底層內(nèi)膜細(xì)胞增生、浸入到肌層間質(zhì)的結(jié)果。臨床主要表現(xiàn)是經(jīng)量增多和經(jīng)期延長(zhǎng)，以及逐漸加劇的進(jìn)行性痛經(jīng)。經(jīng)典的治療方法為全子宮切除術(shù)，但只適用于年齡大且無(wú)生育要求的患者，對(duì)年輕、有生育要求的患者可采用保守治療方法如達(dá)那唑、GnRHa等，GnRHa可使疼痛緩解或消失、子宮縮小，但停藥后癥狀復(fù)現(xiàn)，子宮增大。[1]隨著人們對(duì)子宮功能認(rèn)識(shí)的逐步提高和婦女健康意識(shí)的增強(qiáng)，保留子宮已成為廣大子宮腺肌病患者的治療意愿。大量研究表明，子宮切除可能導(dǎo)致盆底功能障礙、卵巢功能過(guò)早衰退以及情感和家庭方面的問(wèn)題。另外子宮腺肌病一般為良性病變，且是激素依賴性疾病，因此，只要治療得當(dāng)，就可以保留子宮。曼月樂(lè)通過(guò)在宮內(nèi)緩慢而穩(wěn)定的釋放低劑量的左炔諾孕酮使異位內(nèi)膜萎縮，從而達(dá)到治療效果。但一部分子宮腺肌病患者子宮均勻增大如孕3月，甚至如孕4月大小，子宮均勻增大手術(shù)無(wú)法保留住子宮，即使保留住子宮，因殘存病灶，且子宮腺肌病為激素依賴性疾病，難免術(shù)后復(fù)發(fā)，部分患者堅(jiān)決要求保留子宮，單純放置曼月樂(lè)曾因?qū)m腔太大，而曼月樂(lè)為均碼，不適合宮腔較深者，不久后環(huán)脫落，故在排除子宮內(nèi)膜病變后，先給患者注射達(dá)菲林4次，復(fù)查B超子宮體積明顯縮小，宮內(nèi)再放置曼月樂(lè)，常規(guī)口服抗生素3天，通過(guò)隨訪治療后同期的性生活質(zhì)量、盆腔疼痛癥狀及月經(jīng)改變的比較，以及曼月樂(lè)放置前后臨床癥狀的改變，初步肯定了針對(duì)大子宮腺肌病患者（子宮超過(guò)如孕2月大?。┰谧⑸?次達(dá)菲林后宮內(nèi)放置曼月樂(lè)的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料： 全部病例57例均為我院自2010年4月至2013年4月確診為子宮腺肌病的患者，均已婚育，根據(jù)患者意愿分為兩組。對(duì)照組為全子宮切除術(shù)，共27例，年齡35～50歲，平均42.74歲。注射達(dá)菲林后放置曼月樂(lè)為治療組，共30例，年齡34-48歲，平均41.55歲。兩組患者臨床上均出現(xiàn)：（1）進(jìn)行性加重的痛經(jīng)癥狀，難以忍受；（2）月經(jīng)量較以往明顯增多或經(jīng)期延長(zhǎng)，周期紊亂；（3）婦科檢查子宮呈不同程度增大，如孕2-4月大小，質(zhì)地硬；（4）B超提示子宮明顯增大，肌層增厚，回聲不均，部分患者伴有直徑約3-5cm不等腺肌瘤一個(gè)或者多個(gè)，血清CA125不同程度的升高；（5）不同程度貧血；（6）均不合并其它婦科疾病。根據(jù)上述臨床癥狀，體征及輔助檢查，均有手術(shù)指征，有2例患者子宮增大如孕4月大小，但患者堅(jiān)決要求保留子宮。

1.2 治療方法：手術(shù)組患者于月經(jīng)干凈后住院，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后擇期行全子宮切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗炎治療。治療組患者于月經(jīng)周期1-5天內(nèi)開(kāi)始肌肉注射達(dá)菲林，1次/28天，每次3.75mg，連續(xù)4個(gè)月，第4 次在復(fù)查B超后注射達(dá)菲林，同時(shí)完善放環(huán)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后于B超定位下放置曼月樂(lè)，放置后常規(guī)口服3天抗生素治療。治療組30例患者中有9例注射達(dá)菲林3次后出現(xiàn)潮熱、出汗、情緒改變、失眠、陰道干澀等癥狀，給予連續(xù)聯(lián)合服用補(bǔ)加樂(lè)1mg/日及甲羥孕酮片2gm/日反向添加后，癥狀緩解，未影響療程。有3例患者在放置曼月樂(lè)后出現(xiàn)不規(guī)則少量陰道出血，給予口服媽富隆3個(gè)月后癥狀消失。

1.3 觀察指標(biāo)： 所有患者于治療后6個(gè)月來(lái)院復(fù)診。（1）比較兩組治療后在性生活質(zhì)量和慢性盆腔疼痛這兩方面的改變；（2）比較治療組注射達(dá)菲林后再放置曼月樂(lè)治療前后痛經(jīng)程度，月經(jīng)量，經(jīng)期長(zhǎng)短的變化以及血清CA125的改變，來(lái)評(píng)估注射達(dá)菲林后放置曼月樂(lè)治療難治性子宮腺肌病的有效性。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）患者性生活質(zhì)量通過(guò)5個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)[2]：①性生活頻率：減少、無(wú)明顯改變、增多；②性交痛：加劇、無(wú)明顯改變、增多；③性高潮：減少、無(wú)明顯改變、增多；④陰道干澀度：加重、無(wú)明顯改變、減輕；⑤性欲喚起所需時(shí)間：增加、無(wú)明顯改變、減少；（2）慢性盆腔疼痛的程度，以治療后6個(gè)月來(lái)院檢查，通過(guò)行雙合診婦科檢查提示的盆腔壓痛來(lái)衡量，為明顯疼痛、疼痛不明顯、無(wú)疼痛；（3）痛經(jīng)評(píng)估采用口述評(píng)分（verbal scale VRS）法[3]：無(wú)痛經(jīng)；輕度痛經(jīng)：因痛經(jīng)而喪失一定的工作效率；中度痛經(jīng)：因痛經(jīng)而需部分時(shí)間臥床并喪失部分工作效率；重度痛經(jīng)：因痛經(jīng)需臥床1d以上，沒(méi)有工作能力。（4）月經(jīng)量變化，采用月經(jīng)失血圖來(lái)評(píng)估月經(jīng)量[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 計(jì)量資料用X±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 性生活質(zhì)量和慢性盆腔疼痛的變化： 兩組治療前患者在性生活質(zhì)量和慢性盆腔疼痛的方面不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。（1）治療后6個(gè)月放置曼月樂(lè)組患者對(duì)性生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)顯著優(yōu)于手術(shù)組，差異呈顯著性（P<0.01）。（2）治療后6個(gè)月放置曼月樂(lè)組患者的慢性疼痛癥狀輕于手術(shù)組，差異呈顯著性（P<0.01）。見(jiàn)表1。

放置曼月樂(lè)后臨床指標(biāo)的變化 （1）痛經(jīng)程度：放置曼月樂(lè)6月痛經(jīng)癥狀顯著改善，差異呈顯著性（P<0.01）。（2）月經(jīng)量：放置曼月樂(lè)6月經(jīng)量顯著減少，差異呈顯著性（P<0.01）。（3）月經(jīng)經(jīng)期：放置曼月樂(lè)6 個(gè)月經(jīng)期較前明顯縮短，差異呈顯著性（P<0.01），月經(jīng)周期無(wú)明顯變化。（4）血CA125值的變化：血清CA125于放置曼月樂(lè)后6月較放置前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

放置曼月樂(lè)組的副反應(yīng) 治療組30例患者中有9例注射達(dá)菲林3次后出現(xiàn)潮熱、出汗、情緒改變、失眠、陰道干澀等癥狀，給予連續(xù)聯(lián)合服用補(bǔ)加樂(lè)1mg/日及甲羥孕酮片2gm/日反向添加后，癥狀緩解，未影響療程。有3例患者在放置曼月樂(lè)后出現(xiàn)不規(guī)則少量陰道出血，給予口服媽富隆3個(gè)月后癥狀消失。30 例患者放置曼月樂(lè)后均未見(jiàn)明顯體重增加，顏面痤瘡等不良反應(yīng).

表1 兩組術(shù)后性生活質(zhì)量，盆腔疼痛的比較

3 討論

在子宮切除的手術(shù)過(guò)程中，由于阻斷了子宮動(dòng)脈等盆腔血管，直接或間接影響了卵巢血供，從而導(dǎo)致術(shù)后卵巢功能下降，隨著術(shù)后卵巢功能的下降，以及手術(shù)對(duì)盆腔血供的影響和術(shù)后盆腔局部解剖位置的改變，大部分患者在術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度的性生活質(zhì)量的下降，盆腔局部的不適感，主要表現(xiàn)為慢性盆腔的疼痛。

表2 曼月樂(lè)組（30例）臨床指標(biāo)的變化

達(dá)菲林為人工合成的促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，其結(jié)構(gòu)與促性腺激素釋放激素相似，但活性是其100倍。用藥初期，可令血液中雌孕激素水平升高，有不規(guī)則陰道流血的癥狀，持續(xù)應(yīng)用可產(chǎn)生相反的調(diào)節(jié)作用，出現(xiàn)暫時(shí)性絕經(jīng)，使病灶萎縮退化。B超隨訪可以觀察到子宮內(nèi)膜變薄，球形子宮逐漸縮小。曼月樂(lè)是放置在子宮中的一個(gè)小巧的、柔韌的T型硅膠支架。主干上環(huán)繞著一個(gè)存儲(chǔ)庫(kù)，內(nèi)載有左炔諾孕酮激素，藥物重量約是52mg，置入子宮后會(huì)每天釋放20ug，僅有10%釋放入血，使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)水腫，血管受抑制，由此導(dǎo)致了子宮內(nèi)膜變薄，內(nèi)膜呈蛻膜樣變。左炔諾孕酮經(jīng)子宮內(nèi)膜基底層毛細(xì)血管網(wǎng)快速吸收進(jìn)入血循環(huán)，其血漿濃度明顯低于皮下埋植及口服避孕藥，但其內(nèi)膜局部濃度較外周血循環(huán)濃度高1000倍之多，故其對(duì)卵巢功能幾乎無(wú)影響，對(duì)生殖健康無(wú)影響，可有效占據(jù)局部孕酮受體長(zhǎng)達(dá)6年之久[5]。子宮內(nèi)膜持續(xù)較薄，顯著減少月經(jīng)量，宮腔內(nèi)局部高濃度的左炔諾孕酮抑制異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)、發(fā)展而改善痛經(jīng)癥狀。從本文的臨床數(shù)據(jù)顯示，難治性子宮腺肌病患者先注射4次達(dá)菲林后再放置曼月樂(lè)能明顯減輕痛經(jīng)癥狀（部分患者無(wú)痛經(jīng)）、減少月經(jīng)量、縮短經(jīng)期，血清CA125亦能降至正常水平。其在緩解子宮腺肌病給患者帶來(lái)的不良癥狀的同時(shí)，又避免了手術(shù)所帶來(lái)的身體創(chuàng)傷，同時(shí)不加速卵巢功能的衰竭，是廣大患者更愿意接受的一種治療方案，臨床上值得推廣。

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