摘要：

目的： 比較不同藥物的黃體支持治療在先兆流產(chǎn)患者之間的臨床療效差異，從而找到更安全、高效的治療因黃體功能不全導(dǎo)致的先兆流產(chǎn)的方法，為臨床提供更多科學(xué)依據(jù)。方法：對(duì)75例妊娠早期先兆流產(chǎn)患者隨機(jī)分組，其中肌注黃體酮針劑組30例，陰道用黃體酮軟膠囊組（安琪坦）20例，口服地屈孕酮（達(dá)芙通）組25例，觀察肌注組（A組）、陰道用藥組（B組）和口服藥組（C組）的保胎成功率。結(jié)果：75例患者中共64例保胎成功，肌注組保胎成功率86.7% ，陰道用黃體酮軟膠囊組85% ，口服地屈孕酮組25組保胎成功率84% ，三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊叩哪褪軡M意度，口服組明顯高于肌注組和陰道用藥組三組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：陰道用藥、口服和肌注孕酮對(duì)治療先兆流產(chǎn)均有良好療效，患者對(duì)于口服給藥的耐受滿意度最高。

關(guān)鍵詞：先兆流產(chǎn)；黃體支持；肌注；陰道給藥；口服

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R749.053 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）06-0099-01

先兆流產(chǎn)是妊娠早期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，近年來(lái)隨著環(huán)境的污染、生活壓力的增大以及生活方式的變化，該病發(fā)生率逐年升高。導(dǎo)致自然流產(chǎn)的原因很多，主要包括遺傳因素（父母染色體異常、胚胎染色體異常）、生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌因素、感染因素、免疫因素及原因不明的因素等。在眾多自然流產(chǎn)的原因中排除遺傳因素、免疫因素、生殖器官發(fā)育異常、感染因素、意外創(chuàng)傷等，內(nèi)分泌因素即黃體功能不足致使流產(chǎn)的比例占全部比重的5%～60%。所以對(duì)先兆流產(chǎn)最常用的方法是給予黃體支持治療。但是目前常用藥物的種類(lèi)、劑量、劑型及使用時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前常用的保胎藥物主要有黃體酮針劑（肌注），黃體酮軟膠囊（安琪坦）（陰道用），地屈孕酮（達(dá)芙通）（口服給藥）等。為了解其療效間有無(wú)差異，本院按照患者意愿自愿選擇黃體支持藥物，并比較三種不同的黃體支持藥物及方式在治療先兆流產(chǎn)方面的有效性及患者耐受性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年3月至2013年2月在我院治療先兆流產(chǎn)患者75例，年齡23-35歲，平均26.9歲，孕周在6～8周之間，平均6.7周。所有患者陰道少量流血伴有或不伴腹痛，腰酸，下腹墜脹等。超聲檢查可見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊，且孕囊大小與實(shí)際孕齡相符；排除了全身系統(tǒng)性疾病及遺傳性疾病，且既往沒(méi)有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史，檢測(cè)血孕酮值均低于15 mmol/L。按照患者意愿隨機(jī)分為黃體酮針劑組（A組）30例，陰道用黃體酮軟膠囊組（B組）20例，口服地屈孕酮組（C組）25例。三組患者在年齡、產(chǎn)次、孕次、孕周等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法： A組肌注組：黃體酮注射液20mg，1次/d，肌肉注射；B組陰道給藥：黃體酮軟膠囊（安琪坦）200mg， 1次/d，陰道內(nèi)塞入；C組口服組：地屈孕酮10mg，2次/d，口服。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①保胎成功：患者治療后臨床癥狀消失，無(wú)陰道流血、腹痛、腰酸及下腹墜脹感；超聲檢查提示胚胎發(fā)育正常；②保胎失?。河盟幹委熀蟀Y狀體征不消失或逐漸加重；超聲檢查提示胚胎發(fā)育不良或停止發(fā)育。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)方法，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者療效對(duì)比： 三組患者在連續(xù)用藥2周的基礎(chǔ)上對(duì)其治療后療效進(jìn)行對(duì)比觀察，結(jié)構(gòu)顯示：肌注黃體酮組保胎成功率較陰道用黃體酮膠囊組和口服地屈孕酮組略高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）見(jiàn)表1。

表1 三組患者臨床療效對(duì)比結(jié)果（例，%）

2.2 不良反應(yīng)： 三組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)癥狀，肌注組8例出現(xiàn)肌注部位紅腫、硬結(jié)，經(jīng)局部熱敷后好轉(zhuǎn)，三組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 患者耐受滿意度： 肌注組患者有10例自覺(jué)肌注部位疼痛，不能忍受，陰道用藥組有8例患者擔(dān)心陰道用藥會(huì)加重陰道出血，認(rèn)為不能忍受，口服組25例無(wú)頭暈、頭痛等不良反應(yīng)，均能耐受服藥，因而口服組與肌注組、陰道用藥組在耐受滿意度方面有差異 （p<0.05），肌注組和陰道用藥組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）見(jiàn)表2。

3 討論

在先兆流產(chǎn)眾多的病因中，妊娠期孕激素水平不足最為常見(jiàn)。在妊娠8周前血清孕酮由滋養(yǎng)層細(xì)胞和黃體細(xì)胞分泌，8周后則主要來(lái)自胎盤(pán)。高濃度的孕酮可促進(jìn)子宮肌蛋白的合成，使子宮肌細(xì)胞提高對(duì)雌激素和前列腺素的應(yīng)激性，從而子宮肌層起到明顯的鎮(zhèn)靜作用[1]；另外，孕酮對(duì)子宮蛻膜及抑制母體的免疫反應(yīng)也有較為重要的作用。因此對(duì)黃體功能不全引起的先兆流產(chǎn)及時(shí)補(bǔ)充孕酮是可以預(yù)防流產(chǎn)的[2]。孕激素的用藥途徑有肌肉注射口服及陰道用藥等。目前黃體支持的給藥方式以肌注為主，肌注能迅速達(dá)到一定的血藥濃度，不存在首過(guò)消除的顧慮。但毫無(wú)疑問(wèn)，這是一種創(chuàng)傷性的干預(yù)手段。針劑需要每天給藥，且因?yàn)辄S體酮注射液是油劑，會(huì)引起疼痛、局部紅腫、過(guò)敏，甚至無(wú)菌性膿腫，患者耐受性較差。個(gè)別病例報(bào)道甚至指出肌肉注射孕酮可誘發(fā)急性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎[3] 。

表2 三組患者滿意耐受度對(duì)比[例數(shù)（%）]

目前很多研究認(rèn)為，孕酮陰道制劑與針劑在黃體支持中具有相似的療效[4] 。其優(yōu)點(diǎn)還在于藥物溶解后直接經(jīng)局部組織血管進(jìn)行物質(zhì)交換，使子宮局部的孕酮濃度明顯高于血漿濃度 。安琪坦，來(lái)自天然植物，易于吸收，無(wú)肝臟首過(guò)代謝，而是子宮首過(guò)效應(yīng)，從而產(chǎn)生較高的子宮孕酮濃度，不影響內(nèi)分泌、肝腎功能或血脂水平，因此沒(méi)有全身性的不良反應(yīng)。但由于經(jīng)濟(jì)文化的限制，患者對(duì)陰道給藥的依從性較差，本試驗(yàn)中有8例患者擔(dān)心陰道給藥會(huì)加重先兆流產(chǎn)病情拒絕長(zhǎng)期陰道用藥。地屈孕酮是目前為止其結(jié)構(gòu)最接近天然孕酮的口服孕激素，化學(xué)結(jié)構(gòu)與天然黃體酮極為相似，是逆轉(zhuǎn)的孕酮，具有內(nèi)源性孕酮的生物學(xué)活性及臨床特征?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)的微小變化使得地屈孕酮的代謝更穩(wěn)定，克服了口服給藥的肝臟首過(guò)效應(yīng)，能夠達(dá)到期望的血藥濃度，與其他合成孕激素相比，無(wú)雄激素及腎上腺皮質(zhì)激素的作用，不會(huì)導(dǎo)致女胎男性化，Chakravarty[2]等 比較了地屈孕酮片劑和微粒化陰道栓劑在黃體支持方面無(wú)顯著差異，且相對(duì)于陰道栓劑而言，地屈孕酮片口服方便，無(wú)陰道局部不良反應(yīng)，患者耐受性與依從性好。因此地屈孕酮可安全的用于保胎治療，同時(shí)在提高療效的同時(shí)也大大降低了不良反應(yīng)，本試驗(yàn)25人無(wú)1人出現(xiàn)不良反應(yīng)。綜上所述，對(duì)于先兆流產(chǎn)的治療肌注黃體酮、陰道用黃體酮軟膠囊及口服地屈孕酮三者在療效方面無(wú)顯著性差異，均有良好的安全性，但患者的滿意耐受度方面口服地屈孕酮明顯高于肌注和陰道用藥，因而地屈孕酮作為一個(gè)新型的口服孕激素，無(wú)論從臨床療效還是患者的滿意耐受度都值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Pabuccu R，AkarME.Luteal phase suppoin assisted reproducetivetechnology [J].Curr in Ogster Gynecol，2005， 17（3）：277-281.

[2] ChakravartyBN，ShirazeeHH，Pare P，et a1.Oral hyrogesteroneversus interavaginal mieronized rogesterone as luteal phasesuppoin assisted reprod ucetive technology（ART）cycles：resuitsofa randomized study.J STERO D Biochem Mol Biol，2005，97（5）：416—420.

[3] Veysman B，Vlahos I.Oshva LPneumonitis and eosinophilia after invitro fertilization treatmen.Ann EmergMed，2006，47（5）：472—475.

[4] Zarutskie Pw，Phillips JA.A meta-analysis of the route ofadministration of luteal phase support in assisted reproductivetechnology：vaginal versus intramuscular progesterone. FertilSteril，2009，92（1）：163-169.

[5] 高麗琴，王輝.先兆流產(chǎn)患者不同黃體支持方法療效的分析. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，17：125-126.