摘要：

目的：探討萬古霉素血藥谷濃度對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）敗血癥患者預(yù)后的影響。方法：回顧性分析我院ICU2011年～2014年30例萬古霉素治療MRSA敗血癥患者的資料，根據(jù)患者萬古霉素血谷濃度分為低濃度組（<15μg/ml）和高濃度組（>15μg/ml），分別記為觀察組（14例次）和對照組（16例次），比較兩組患者細(xì)菌清除失敗率、臨床治療失敗率、死亡率，同時對兩組患者治療前后血肌酐（Scr）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）指標(biāo)進(jìn)行評價。結(jié)果：兩組患者細(xì)菌清除失敗率、臨床治療失敗率、死亡率比較無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）；對照組患者用藥后Scr值明顯上升，Ccr明顯下降，與觀察組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論：高谷濃度萬古霉素治療MRSA敗血癥，與低谷濃度萬古霉素比較，相對療效沒有顯著性增加，但腎毒性顯著增加，應(yīng)加強(qiáng)對萬古霉素血藥濃度的監(jiān)測，提高患者用藥安全性。

關(guān)鍵詞：萬古霉素；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；敗血癥；預(yù)后；腎毒性；血藥濃度

【中圖分類號】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0066-02

萬古霉素（vancom ycin）屬于糖肽類抗菌藥物，對革蘭氏陽性菌有強(qiáng)大的殺傷作用，與1958年經(jīng)FDA批準(zhǔn)上市，是治療MRSA和表皮葡萄球菌引起感染的首選藥物[1]，萬古霉素有腎毒性、耳毒性，在治療過程中需要監(jiān)測血藥濃度。本文旨在探討萬古霉素血藥谷濃度超過15μg/ml時的療效及腎毒性，為萬古霉素最佳治療方案提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料： 回顧性分析我院ICU2011年～2014年30例萬古霉素治療MRSA敗血癥患者的資料，根據(jù)患者萬古霉素血谷濃度分為低濃度組（<15μg/ml）和高濃度組（>15μg/ml），分別記為觀察組（14例次）和對照組（16例次），觀察組男10例，女4例，年齡39～76歲，平均64.4±4.8；對照組男11例，女5例，年齡41～73歲，平均62.1±3.8歲。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)： 確診或可以MRSA敗血癥[2]，經(jīng)臨床醫(yī)師確認(rèn)需使用萬古霉素的患者，排除中樞神經(jīng)感染、急性腎功能衰竭或接受血液透析患者；對氨基苷類、糖肽類過敏史者。

1.3 方法： 患者均接受萬古霉素0.5g，3次/d或1g，2次/d，靜脈點滴，靜脈滴注時間>1h/次，治療開始4個計量后，進(jìn)行谷濃度測定，采用高效液相色譜法對血谷濃度進(jìn)行測定，抽血時間為用藥前5min，后每間隔48h對谷濃度進(jìn)行復(fù)測，平均谷濃度為治療期間平均谷濃度，用藥前至停藥后3d，至少每3d進(jìn)行一次腎功能監(jiān)測（血Scr及Ccr），如果Scr絕對值較用藥前基線增長5mg/L，則每天進(jìn)行連續(xù)測定。細(xì)菌清除率分為“清除”和“未清除”[3]，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》無效標(biāo)準(zhǔn)判定治療失敗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析： 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料偏態(tài)分布采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，p<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者細(xì)菌清除失敗率、臨床治療失敗率、死亡率對照見表1

表1 兩組患者細(xì)菌清除失敗率、臨床治療失敗率、死亡率對照（%）

兩組患者細(xì)菌清除失敗率、臨床治療失敗率、死亡率比較無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）；

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)對照見表2

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)對照

對照組患者用藥后Scr值明顯上升，Ccr明顯下降，與觀察組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。

3 討論

萬古霉素是一種糖肽類抗菌藥物，隨著MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）及偽膜性腸炎日益增多，萬古霉素在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，但萬古霉素狹窄的治療窗，需要對萬古霉素進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果制定個體化用藥方案，在充分發(fā)揮萬古霉素療效的同時，將不良反應(yīng)發(fā)生率降到最低。

以往的資料顯示萬古霉素血藥谷濃度在5～10μg/ml能發(fā)揮良好的控制作用，但隨著葡萄球菌等菌株對萬古霉素MIC值得高漂，該濃度已經(jīng)不能很好的控制感染，為避免MRSA對萬古霉素耐藥性的發(fā)生，谷濃度應(yīng)保持在10μg/ml以上，早期Geraci標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為萬古霉素血藥峰濃度應(yīng)該在25～40μg/ml[3～4]，最低在5～10μg/ml，新指南認(rèn)為萬古霉素濃度在15～20μg/ml，無需監(jiān)測。本組資料中，觀察組患者結(jié)果支持萬古霉素濃度<15μg/ml時的安全有效。萬古霉素用藥時靜滴時間長短也會導(dǎo)致峰濃度的不穩(wěn)定，時間越長，峰濃度越低[5]，但目前尚缺乏峰濃度與腎毒性發(fā)生的相關(guān)性。本研究顯示，萬古霉素高濃度不能提高治療效果，這一結(jié)果與大部分此類研究結(jié)果一致，兩種治療方法沒有顯著差異，但是有證據(jù)證明高濃度能提高萬古霉素在組織間滲透并能減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生[4]。本研究還發(fā)現(xiàn)，引起腎毒性的谷轉(zhuǎn)折點為16μg/ml，谷濃度大于此折點后，腎毒性發(fā)生風(fēng)險，顯著上升。高谷濃度萬古霉素治療MRSA敗血癥，與低谷濃度萬古霉素比較，相對療效沒有顯著性增加，但腎毒性顯著增加，應(yīng)加強(qiáng)對萬古霉素血藥濃度的監(jiān)測，提高患者用藥安全性。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳亮，劉天亮.抗生素的耳毒性及其防治[J].中國藥業(yè)，2012，19（7） ：82—83.

[2] 譚玲，劉鳳琴，孫春華.嚴(yán)重腎功能不全合并感染患者不合理應(yīng)用萬古霉素分析[J].中國藥房.2011，14（12）：741—743.

[3] 李昕，李煥德，徐兵，等.萬古霉素治療細(xì)菌性肺炎患者時血藥谷濃度與腎毒性相關(guān)性研究[J].中南藥學(xué)，2010，7（5）：352—356.

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