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R493 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）06-0045-02

肥胖癥（obesity）指體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多和（或）分布異常、體重加重，是遺傳因素、環(huán)境因素等多種因素相互作用所引起的慢性代謝性疾病。超重已成為嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生危機(jī)之一。2010年國(guó)際肥胖癥研究協(xié)會(huì)報(bào)告顯示，全球超重者近10億，肥胖癥患者4.75億，每年至少有260萬(wàn)人死于肥胖及其相關(guān)疾病。我國(guó)成人超重率為32.1%，肥胖率為9.9%。肥胖癥及其相關(guān)疾病可損害患者身心健康，使生活質(zhì)量下降，預(yù)期壽命縮短[1]。

治療的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)是減少熱量攝取及增加熱量消耗。強(qiáng)調(diào)以行為、飲食、運(yùn)動(dòng)為主的綜合治療，必要時(shí)輔以藥物或手術(shù)治療。繼發(fā)性肥胖癥應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。各種并發(fā)癥及伴隨病應(yīng)給予相應(yīng)的處理。

1 認(rèn)知-行為治療

在社交過(guò)程中有很多引起過(guò)度飲食與減少體力活動(dòng)的威脅因素，而對(duì)于抵制這些誘惑，采用“保持矜持”的技能是減肥治療中改變行為的中心法則。在肥胖干預(yù)的研究中，最大的挑戰(zhàn)莫過(guò)于制訂一套長(zhǎng)效機(jī)制，以避免減肥治療成功后體重反彈。認(rèn)知-行為干預(yù)療法是目前超重和肥胖控制中研究得最多的一套長(zhǎng)效機(jī)制，包括行為修正干預(yù)、飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，簡(jiǎn)稱(chēng)為標(biāo)準(zhǔn)行為療法（SBT）[2]。通過(guò)宣傳教育使病人及其家屬對(duì)肥胖癥及其危害性有正確的認(rèn)識(shí)，從而配合治療、采取健康的生活方式、改變飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，自覺(jué)地長(zhǎng)期堅(jiān)持是肥胖癥治療首位及最重要的措施。

2 物理康復(fù)治療

物理減肥治療是把研究和應(yīng)用天然或人工物理因子作用與人體，對(duì)作用局部，通過(guò)力、熱、磁等效能，增加脂肪細(xì)胞產(chǎn)熱，并通過(guò)人體神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌和免疫等生理調(diào)節(jié)機(jī)制，達(dá)到保健、預(yù)防、治療肥胖癥目的的方法。主要通過(guò)物理治療包括脈沖治療、磁療、水療、蠟療、機(jī)械震動(dòng)按摩等，有較廣的開(kāi)拓空間[3]。

3 飲食營(yíng)養(yǎng)治療

輕度肥胖者，控制進(jìn)食總量，采用低熱卡、低脂肪飲食，避免攝入高糖類(lèi)食物，使每日總熱量低于消耗量，多作體力勞動(dòng)和體育鍛煉，如能使體重每月減輕500～1000g而漸漸達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)體重，不必用藥物治療。中度以上肥胖更須嚴(yán)格控制總熱量，女性患者要求限制進(jìn)食量在5～6.3MJ（1200～1500kcal）/d，如超過(guò)6.3MJ/d者，則無(wú)效。男性應(yīng)控制在6.3～7.6MJ（1500～1800kcal）/d，以此標(biāo)準(zhǔn)每周可望減重1～2磅。食物中宜保證適量含必需氨基酸的動(dòng)物性蛋白（占總蛋白量的三分之一較為合適），蛋白質(zhì)攝入量每日每公斤體重不少于1g。脂肪攝入量應(yīng)嚴(yán)格限制，同時(shí)應(yīng)限制鈉的攝入，以免體重減輕時(shí)發(fā)生水鈉潴留，并對(duì)降低血壓及減少食欲也有好處。此外限制甜食、啤酒等如前述。如經(jīng)以上飲食控制數(shù)周體重仍不能降低者，可將每日總熱量減至3.4～5MJ（800～1200kcal）/d，但熱量過(guò)少，病人易感疲乏軟弱、畏寒乏力、精神萎頓等，必須嚴(yán)密觀(guān)察。據(jù)研究，飲食治療早期蛋白質(zhì)消耗較多，以致體重下降較快而呈負(fù)氮平衡，當(dāng)持續(xù)低熱卡飲食時(shí)，發(fā)生保護(hù)性氮質(zhì)貯留反應(yīng)，逐漸重建氮平衡，于是脂肪消耗漸增多，但脂肪產(chǎn)熱量約10倍于蛋白質(zhì)，故脂肪組織消失量明顯少于蛋白質(zhì)組織量，而蛋白質(zhì)相反合成較多時(shí)，反可使體重回升，這是人體對(duì)限制熱卡后的調(diào)節(jié)過(guò)程，因此飲食治療往往效果不顯著，在此情況下，宜鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)療法以增加熱量消耗。

4 運(yùn)動(dòng)治療

運(yùn)動(dòng)治療主要包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)多為中、小強(qiáng)度持續(xù)性訓(xùn)練（多以大肌群參與為主），例如步行、慢跑、登山、騎車(chē)、游泳或有氧體操等，訓(xùn)練時(shí)間一般大于30分鐘，即每次運(yùn)動(dòng)消耗熱量需達(dá)300千卡以上。抗組訓(xùn)練亦被成為力量訓(xùn)練，指局部肌群通過(guò)克服阻力以達(dá)到增強(qiáng)肌力目的。有大量研究表明，中、小強(qiáng)度持續(xù)性有氧訓(xùn)練能增加機(jī)體能量消耗，從而達(dá)到燃燒脂肪、加速體脂代謝等目的，而抗阻訓(xùn)練多以局部小肌群肌力訓(xùn)練為主，有利于機(jī)體局部脂肪代謝或脂肪向肌肉組織轉(zhuǎn)化[4-5]。

5 藥物治療

對(duì)嚴(yán)重肥胖患者可應(yīng)用藥物減輕體重，然后繼續(xù)維持。但臨床上如何更好地應(yīng)用這類(lèi)藥物仍有待探討，用藥可能產(chǎn)生藥物副作用及耐藥性，因而選擇藥物治療的適應(yīng)證必須十分慎重，根據(jù)患者的個(gè)體情況衡量可能得到的益處和潛在的危險(xiǎn)（利弊得失），以作出決定。主要分為作用于中樞及作用于外周的藥物，作用中樞代表藥為西布曲明，作用于外周代表藥為奧利斯他，但都有其適應(yīng)癥及副作用。還有一些其他類(lèi)新藥如：廋素、阿索開(kāi)、利莫那班、托比脂、膽囊收縮素[6]。曹昌霞等研究，中藥桔梗、三七、山楂、荷葉、薏仁等單味或復(fù)方制劑有肯定減肥效果，有較好的開(kāi)發(fā)研究空間[7]。

6 外科治療

空回腸短路手術(shù)、膽管胰腺短路手術(shù)、胃短路手術(shù)、胃成形術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)及胃氣囊術(shù)等，可供選擇。手術(shù)有效（指體重降低>20%）率可達(dá)95%，死亡率<1%，不少患者可獲得長(zhǎng)期療效，術(shù)前并發(fā)癥可不同程度地得到改善或治愈。但手術(shù)可能并發(fā)吸收不良、貧血、管道狹窄等，有一定的危險(xiǎn)性，僅用于重度肥胖、減肥失敗又有嚴(yán)重并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥有可能通過(guò)體重減輕而改善者。術(shù)前要對(duì)患者的全身情況作出充分估計(jì)，特別是糖尿病、高血壓和心肺功能等，給予相應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理[8-9]。但相對(duì)于不同個(gè)體的患者到底需要減多少體重才算達(dá)到理想的治療效果，這個(gè)問(wèn)題一直以來(lái)都困擾著許多相關(guān)的外科醫(yī)生和健康專(zhuān)家。與傳統(tǒng)的減肥方法相比較，減肥手術(shù)能夠明顯地降低患者的死亡率[10-12]。

7 其他療法

越來(lái)越多的人轉(zhuǎn)而求助補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)（CAM）去治療各種疾病，其中就包括肥胖癥（Kemper etal，2007）。這些療法常被視為源于自然且歷史悠久，能很好地補(bǔ)充或替代傳統(tǒng)意義上的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。然而，很多補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)的治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)化且對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)的依賴(lài)性很強(qiáng)，尤其是安全性和有效性很少進(jìn)行嚴(yán)格測(cè)試。

美國(guó)最新的調(diào)查顯示有36%的調(diào)查回復(fù)者在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)嘗試過(guò)補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)，其中約3%的人用其進(jìn)行減肥。最常見(jiàn)的補(bǔ)充療法是非處方的，包括印度傳統(tǒng)草藥制劑、脫乙酰殼多糖（來(lái)源于介蟲(chóng)的殼多糖）、草麻黃（一種產(chǎn)生擬交感藥物麻黃堿的灌木）、甲吡啶酸。其他療法包括瑜珈、冥想、泰式按摩、針灸、東方武術(shù)（太極和氣功）、催眠療法和順勢(shì)療法（Sharpe et al.，2007）。

極少有高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)試圖評(píng)估補(bǔ)充替代療法是否真能安全減肥，同時(shí)也因?yàn)檫@些療法的一些特性，使得傳統(tǒng)研究設(shè)計(jì)（例如安慰劑對(duì)照和雙盲）很難得以實(shí)施（Pittler，Ernst，2004）。由于一些文獻(xiàn)不是以英文進(jìn)行書(shū)寫(xiě)的，所以一些證據(jù)可能無(wú)法收錄進(jìn)綜述或Meta分析中（Pham et al.， 2005）。

一些有限的非處方補(bǔ)充療法研究顯示，與安慰劑相比其減肥具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，但其效果極微（<0.2kg）并需要患者確認(rèn)（Pittler，Ernst，2004）。某些制劑的大劑量或長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致副作用產(chǎn)生，這包括精神和胃腸道癥狀及麻黃堿所含物質(zhì)造成的心悸。

據(jù)報(bào)道，催眠療法如作為膳食療法的輔助（stardling et al.，1998）或與認(rèn)知-行為療法聯(lián)用（Allison，F(xiàn)aith，1996）則能再使患者減輕體重5～6kg。

針灸被證明對(duì)于緩解術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐以及與化療相關(guān)的惡心，嘔吐都有確切聯(lián)系（Birch et al，2004）。針灸被認(rèn)為改變了中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)水平，使獎(jiǎng)賞激勵(lì)通路內(nèi)的內(nèi)啡肽類(lèi)和單胺類(lèi)釋?zhuān)↙aceyTershakovec，F(xiàn)oster，2003）

針灸常與常規(guī)醫(yī)藥聯(lián)合試用于減肥（Vickers Wilson，Kleijnen，2002）。特別是將針或其他刺于耳部特定點(diǎn)可引起飽足感，更進(jìn)一步的評(píng)估尚待時(shí)日。

長(zhǎng)期規(guī)律的瑜珈鍛煉能輕度減輕體重并能保持氣功能改善身體狀況但對(duì)體重減輕毫無(wú)作用（Xin，2007：Elder et al.，2007）。目前正在研究用冥想療法控制肥胖癥人群體重（Ospina et al.，2007）。尚無(wú)充分證據(jù)表明順勢(shì)療法比安慰劑能更顯著減輕體重[13]。

參考文獻(xiàn)

[1] 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué).第八版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：769-773.

[2] 朱煒.成人肥胖關(guān)于措施研究的新進(jìn)展[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2011，18（4）：241-243.

[3] 王穎.有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻訓(xùn)練治療腹型肥胖患者的療效觀(guān)察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35（3）：231-232.

[4] 陸均.代謝綜合征生活方式干預(yù)的研究進(jìn)展[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，23：713-716.

[5] 吳靜.肥胖的藥物治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2006，12（11）：693-695.

[6] 曹昌霞.肥胖的中藥治療研究進(jìn)展[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2007，18（2）：502-504.

[7] Sjostrom，L，Lindroos A K，Peltonen M，et al，Lifestyle，diabe-tes，and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery[J].N Engl J Med，2004，351（26）：2683-2693.

[8] Gareth Williams文秀英譯.肥胖癥：從基礎(chǔ)到臨床[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013，65-357.