摘要：

文章將對(duì)芬太尼與咪達(dá)唑侖在局麻手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行探究，并對(duì)芬太尼與咪達(dá)唑侖在局麻手術(shù)中應(yīng)用藥理、應(yīng)用效果、安全性及存在的問題、展望進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：芬太尼和咪達(dá)唑侖；局麻手術(shù)；廣泛推廣

【中圖分類號(hào)】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）06-0039-01

局麻已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床常見操作、檢查、小手術(shù)；但局部麻醉往往因緊張情緒出現(xiàn)心血管反應(yīng)、肢體亂動(dòng)，局麻藥不容易控制的反射如嘔吐反射、咳嗽反射，藥物用量限制使手術(shù)無法完成等，使手術(shù)過程完成困難或失敗，圍手術(shù)期使用靜脈麻醉藥可以有效彌補(bǔ)局麻手術(shù)中的不足，因此本文將從芬太尼與咪達(dá)唑侖在局麻手術(shù)中應(yīng)用藥理、應(yīng)用效果、安全性及存在的問題、展望進(jìn)行綜述。

1 芬太尼與咪達(dá)唑侖藥理

采用靜脈注射芬太尼的方法1分鐘就能夠起效，4分鐘就能夠達(dá)到最佳效果，藥效一般維持30到60分鐘。當(dāng)采用肌內(nèi)注射時(shí)，大約經(jīng)過7到8分鐘才能起效，鎮(zhèn)痛作用才開始明顯，藥效一般可以維持1到2小時(shí)。當(dāng)采用肌肉注射的方法時(shí)，其利用率是67%，蛋白結(jié)合率80%，消除T1/2約3.7小時(shí)。芬太尼藥效發(fā)生作用后在肝臟代謝，代謝后的產(chǎn)物與約10%的原型藥由腎臟排出[1]。

咪達(dá)唑侖在使用后最佳效果是在30分鐘時(shí)候，半衰期為1.5-2.5小時(shí)。咪達(dá)唑侖的利用度在90%以上，血漿蛋白結(jié)合率為96%。咪達(dá)唑侖藥效發(fā)生作用后60%代謝物由腎臟排泄，其中40%經(jīng)過的是肝臟排泄，經(jīng)過7個(gè)小時(shí)以后，藥物全部排出，無殘留作用[2]。

2 芬太尼與咪達(dá)唑侖在局麻應(yīng)用中的效果觀察

表面麻醉 常見于胃鏡、支氣管鏡等檢查，這些檢查往往因麻醉不足使患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、嗆咳、甚至嘔吐等不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致檢查失敗，術(shù)中使用芬太尼與咪達(dá)唑侖可以有效抑制嘔吐反射、咳嗽反射，消除上述癥狀。

胡德等[3]選擇纖支鏡檢查患者60例， 隨機(jī)分為3組，全部患者表面麻醉后靜脈注入咪唑安定0.02 mg/kg、芬太尼1μg/kg，組Ⅰ、組Ⅱ誘導(dǎo)劑量丙泊酚1.0～2.0mg/kg靜脈注射后， 組Ⅰ連接TE-311微泵以丙泊酚30～75μg/（ kg·min） 維持，組Ⅱ必要時(shí)追加丙泊酚1.0～2.0 mg/kg， 組Ⅲ為對(duì)照組，僅用表面麻醉。結(jié)果顯示：丙泊酚聯(lián)合咪唑安定、芬太尼用于纖維支氣管鏡檢查的麻醉方法可以減輕患者劇烈嗆咳、咳嗽、憋氣等不良反應(yīng)。

局部浸潤(rùn)麻醉 常用于小手術(shù)，咪達(dá)唑侖具有良好的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗焦慮、順行性遺忘的作用，起效快、作用強(qiáng)、局部刺激小，但無鎮(zhèn)痛作用，長(zhǎng)時(shí)間使用恢復(fù)快，芬太尼為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，二者結(jié)合使用，可使患者對(duì)手術(shù)過程反應(yīng)遲鈍，無不愉快回憶，遺忘作用明顯，鎮(zhèn)痛更加完善，無明顯呼吸循環(huán)抑制。

彭濤等[4]選擇門診皮膚科小手術(shù)病人150例，分為3組，A組咪達(dá)唑侖0.04mg/kg+芬太尼0.75μg/kg，B組咪達(dá)唑侖0.06mg/kg+芬太尼0.75μg/kg，C組咪達(dá)唑侖0.06mg/kg+芬太尼1.0μg/kg。各組術(shù)前均無用藥， 局麻效果確切后， 開始鎮(zhèn)靜觀察。結(jié)果顯示： A 組病人完全遺忘率為50%，B組為88%，C組為96%。C組SPO2在用藥后3、5min有明顯下降， 共有11例降至93%以下，與A、B兩組相比，差異有顯著性（P<0.05，P<0.01）。說明在不同的鎮(zhèn)靜深度之間，其劑量差別較小，而病人個(gè)體差異較大。所以彭濤等認(rèn)為，在使用咪達(dá)唑侖時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，從小劑量開始，咪達(dá)唑侖與芬太尼聯(lián)合用于局部麻醉鎮(zhèn)靜的深度以O(shè)AA/S Ⅱ級(jí)為宜。

區(qū)域阻滯 常見有頸叢、臂叢等，頸叢麻醉常常因用量大可能導(dǎo)致迷走神經(jīng)阻滯，導(dǎo)致血壓升高、心率增快等心血管不良反應(yīng)，增加心臟負(fù)荷，加重心肌氧耗。近年來在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下的穿刺以電刺激誘發(fā)出的特定肌肉收縮作為指標(biāo)，成功率高且不需要患者的配合，使患者在適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛下完成操作成為可能。

3 芬太尼與咪達(dá)唑侖安全性評(píng)估

3.1 疼痛程度分級(jí)臨床上常使用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）： VAS是一種簡(jiǎn)單有效的疼痛強(qiáng)度最低限度地參與的測(cè)量方法。VAS采用10cm長(zhǎng)的直線， 兩端分別標(biāo)有“無疼痛（0）”和“最嚴(yán)重的疼痛（10）”，病人根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度及心理上的沖擊。從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度也就是疼痛的量。研究[5]表明：在局部麻醉中使用咪達(dá)唑侖和芬太尼的鎮(zhèn)痛效果。

張雪貞[5]對(duì)20例局麻下行小切口開胸肺活檢手術(shù)的患者，先靜脈注射咪達(dá)唑侖 0.03～0.07 mg/kg，5min后緩慢注射舒芬太尼0.15～0.30μg/kg，咪達(dá)唑侖和舒芬太尼，術(shù)者開胸前對(duì)相應(yīng)肋間隙行肋間神經(jīng)阻滯，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)2分，VAS評(píng)分小于3～4分時(shí)開始手術(shù)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，安全。

3.2 鎮(zhèn)靜程度分級(jí)和評(píng)分常用的有兩種：

3.2.1 Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)和評(píng)分： Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)，患者煩躁不安；2級(jí)，安靜合作，定向準(zhǔn)確；3級(jí)，僅對(duì)指令有反應(yīng)；4級(jí)，入睡，輕叩眉間反應(yīng)敏捷；5級(jí)，入睡，扣眉間反應(yīng)遲鈍；6級(jí)，入睡，對(duì)刺激無反應(yīng)。

Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分法：1分，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分，淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分，入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，深睡，對(duì)呼叫無反應(yīng)。

3.2.2 警覺/鎮(zhèn)靜觀察評(píng)分法（ OAA/S，The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale）和改良的OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分

① 警覺/鎮(zhèn)靜觀察評(píng)分法（OAA/S）：5級(jí)（對(duì)正常語調(diào)的呼名反應(yīng)迅速）；4級(jí)（對(duì)正常語調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡）；3級(jí)（僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)）；2級(jí)（僅對(duì)輕度的搖推肩膀或頭部有反應(yīng)）；1級(jí)（對(duì)輕度推搖無反應(yīng)）；0級(jí)（對(duì)擠捏斜方肌無反應(yīng)）。

② 改良的OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：5分（對(duì)正常音調(diào)叫姓名反應(yīng)靈敏），4分（對(duì)正常音調(diào)叫姓名反應(yīng)遲鈍），3分（大叫或重復(fù)叫姓名才有反應(yīng)），2分（輕輕推動(dòng)或搖動(dòng)才有反應(yīng)），1分（輕輕推動(dòng)或搖動(dòng)和輕度疼痛無反應(yīng)，需疼痛刺激才有應(yīng)答反應(yīng)）。

張貴所等[6]建議用于老年人術(shù)中鎮(zhèn)靜須注意用量和輸注速率，將OAA/S評(píng)分維持在2～3分較為合適。

4 芬太尼與咪達(dá)唑侖副反應(yīng)處理

芬太尼及咪達(dá)唑侖屬精神類管制麻醉藥品，具有一定的副反應(yīng)，首先我們要掌握好藥物的禁忌癥，如芬太尼支氣管哮喘、呼吸抑制、對(duì)本品特別敏感的病人以及重癥肌無力病人禁用。咪達(dá)唑侖對(duì)苯二氮卓過敏的病人、重癥肌無力患者、精神分裂癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用。芬太尼及咪達(dá)唑侖靜脈注射過快還可以發(fā)生呼吸抑制及血壓下降，極少數(shù)可發(fā)生呼吸暫停、停止或心跳驟停，用藥前必須準(zhǔn)備好插管設(shè)備、搶救藥物及呼吸機(jī)；及其他藥物不良反應(yīng)所需要的一切藥物。

5 展望

芬太尼與咪達(dá)唑侖已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科局麻手術(shù)或操作中，但對(duì)于耐受性好的局麻小手術(shù)或小操作的患者，建議單一局麻手術(shù)，畢竟麻醉藥物具有一定的毒性及成癮性，以及可能出現(xiàn)呼吸抑制的不良反應(yīng)；術(shù)前評(píng)估患者的心理素質(zhì)、器官功能、手術(shù)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)非常重要；有利于制定圍手術(shù)期用藥劑量、注藥方式及如何處理可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)，使芬太尼與咪達(dá)唑侖在局麻手術(shù)中得到合理應(yīng)用，使整個(gè)手術(shù)過程更安全、更順利、更快捷、患者更舒適。

參考文獻(xiàn)

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