摘要：

目的：探討床邊連續(xù)性血液凈化治療（CRRT）燒傷后并發(fā)高鈉血癥的療效。方法：回顧性分析10例接受連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過（CVVH）治療的重癥燒傷后高鈉血癥患者的資料，燒傷并發(fā)高鈉血癥患者行CRRT治療，觀察高血鈉與病情的關(guān)系，實(shí)施CRRT液體管理治療前后血清鈉濃度及血清鈉糾正速度。結(jié)果：10例燒傷后并發(fā)高鈉血癥血癥患者治療后血清鈉均有明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療過程安全未發(fā)現(xiàn)病情變化。結(jié)論：CRRT在治療重癥燒傷后并發(fā)高鈉血癥的效果確切，安全性好，可盡早實(shí)施。

關(guān)鍵詞：床邊連續(xù)性血液凈化；燒傷；高鈉血癥

【中圖分類號(hào)】

R644 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）06-0029-02

床邊連續(xù)性血液凈化（CRRT）是血液凈化領(lǐng)域的最新成就之一，它具有保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、調(diào)節(jié)循環(huán)血液中炎性細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡、消除肺間質(zhì)水腫、改善氧合、清除代謝產(chǎn)物等作用[1]。近年來它廣泛應(yīng)用于臨床各種危重癥的搶救，連續(xù)性血液凈化是搶救危重?zé)齻颊叩闹匾委熓侄沃?。許多燒傷患者由于各種原因易致高鈉血癥，高鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：1天內(nèi)連續(xù)2次外周靜脈血鈉濃度>150mmol/L，即可診斷為為高鈉血癥[2]。這單純用藥物難以控制，需要連續(xù)性血液凈化的介入，由于重度燒傷的患者病情危重，無法移動(dòng)，我們采用床邊治療的方式。我院2009年1月至2012年1月使用床旁連續(xù)性血液凈化治療燒傷后并高鈉血癥10例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：

嚴(yán)重?zé)齻l(fā)高鈉血癥的患者10例，其中男8例，女2例。年齡15～70歲，平均年齡（38.6±11.4）歲。燒傷面積平均（80.2±22.1）%TB—sA，其中Ⅲ度燒傷面積平均（49.7 4-15.1）%。火焰燒傷6例，沸水燙傷4例。本組患者治療前血鈉濃度（155—180）mmol/L，平均（168.3±10.1）mmol/L。

1.2 治療方法：

采用采用意大利MEDICA CBP機(jī)器，德國(guó)Fresenius AV600聚砜膜血濾器，膜面積1.4m2。使用頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺置入雙腔靜脈導(dǎo)管為血管通路。置換液配方：0.9%氯化鈉3000ml，注射用水1000ml，10%葡萄糖酸鈣30 ml，50%葡萄糖注射液12 ml，25%硫酸鎂3.2ml，15%氯化鉀12ml。5%碳酸氫鈉250ml單獨(dú)通道輸入患者體內(nèi)。3%高滲氯化鈉根據(jù)血鈉水平加入。置換液鈉水平根據(jù)患者實(shí)際血鈉水平調(diào)整，一般原則：對(duì)有癥狀的重度高鈉血癥，治療開始時(shí)置換液鈉濃度應(yīng)低于于血鈉15-20mmol/L，置換液采用前稀釋方式1-2L/h輸入，血流量控制在200～250 ml/min。治療中每4小時(shí)抽血查電解質(zhì)及血漿滲透壓，調(diào)整置換液鈉濃度，使患者治療8h內(nèi)血鈉濃度下降每小時(shí)不超過1.5-2.5mmol/L，8h以后血鈉濃度下降每小時(shí)不超過1mmol/L。采用低分子肝素抗凝，對(duì)有出血傾向或活動(dòng)性出血患者采用無肝素透析。

2 結(jié)果

2.1 CRRT組血鈉、血漿滲透壓、置換液鈉濃度比較：

CRRT組治療后4h與治療前血鈉及血漿滲透壓相比有顯著性差異（P<0.05）；治療后8h、12h、24h、36h、48h與治療前血鈉及血漿滲透壓明顯提高，有顯著性差異（P<0.01）。見表1。

表1 CBP組血鈉、血漿滲透壓、置換液鈉濃度比較（X±s）

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01。

3 討論

燒傷后發(fā)生高鈉血癥最常見的原因是大量水分從創(chuàng)面、呼吸道、腎臟（特別是溶質(zhì)性利尿）等丟失，而未及時(shí)補(bǔ)充，導(dǎo)致高滲性失水。其次是嚴(yán)重全身感染時(shí)，可出現(xiàn)高鈉血癥。除少數(shù)病人系由于分解代謝產(chǎn)物增多，發(fā)生溶質(zhì)性利尿（表現(xiàn)為多尿），而致高滲性脫水外，多數(shù)病人發(fā)生高鈉血癥機(jī)制不明…。有報(bào)告稱，燒傷后發(fā)生高鈉血癥的病死率高達(dá)80%[3]。其預(yù)后主要與血鈉水平相關(guān)。高鈉血癥對(duì)疾病預(yù)后的不良影響可能與高血鈉造成患者的高滲狀態(tài)、細(xì)胞脫水、意識(shí)改變及顱腦損傷有關(guān)。

鈉離子是維持正常功能的不可缺少的陽離子，晶體滲透壓的50%由鈉離子維持，同時(shí)也是Na+-K+-ATP酶的重要組成部分，在細(xì)胞代謝過程中起著重要的作用。CRRT糾正高鈉血癥的優(yōu)點(diǎn)：①鈉下降的速度可通過置換液鈉濃度調(diào)整，置換液可迅速使得血液中的溶質(zhì)濃度與置換液中接近；②清除對(duì)組織損傷的介質(zhì)如炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、心肌抑制因子等，還能清除血循環(huán)中存在的毒性物質(zhì)及某些致病因子；CVVH對(duì)水有充分清除能力，對(duì)電解質(zhì)平衡的糾正，同時(shí)可對(duì)患者進(jìn)行足夠有效的營(yíng)養(yǎng)支持。季大璽[4]等推薦CVVH開始治療時(shí)，置換液鈉濃度比血鈉低15～20mmol/L，6h血鈉糾正速度為（2.5±0.14）mmol/L.h，24h和48h分別為（1.2±0.1）mmol/L.h和（0.82±0.10）mmol/L.h是安全的。本組應(yīng)用CVVH治療重癥燒傷后并發(fā)高鈉血癥10例患者，首先采用高鈉置換液來逐步調(diào)整血鈉濃度，有計(jì)劃地使血鈉濃度逐步下降，逐步降低血漿滲透壓治療后24h、48h、72h血鈉及血漿滲透壓分別與對(duì)照組相比明顯升高，有顯著性差異（P<0.01）。綜上所述，CVVH治療重癥燒傷后高鈉療效確切安全可靠，較其他傳統(tǒng)血液凈化方式效果更為理想。危重病尤其是燒傷合并高鈉血癥患者，應(yīng)盡早開始CVVH治療，根據(jù)患者的情況正確進(jìn)行置換液的配置，可能對(duì)器官保護(hù)、提高患者生存率更有利。

參考文獻(xiàn)

[1] 王乙，劉群.連續(xù)性血液凈化應(yīng)用于重癥燒傷治療的進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2005，11：522—524.

[2] 袁仕安，楊曉東，張宏，等.燒傷患者并發(fā)高鈉血癥的原因及其防治措施探討[J].中華燒傷雜志，2004，20：40—42.

[3] 楊忠誠.燒傷治療學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，197.

[4] 謝紅浪，季大璽.連續(xù)性血液凈化在老年多器官功能衰竭治療中的應(yīng)用[J].中華老年多器官疾病雜志[J]，2008，7：242—244.