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        床邊連續(xù)性血液凈化在重癥燒傷并發(fā)高鈉血癥的應(yīng)用

        2014-04-29 00:00:00程炎芳魏淑娟溫麗芳黃芳芳陳光
        藥物與人 2014年6期

        摘要:

        目的:探討床邊連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)燒傷后并發(fā)高鈉血癥的療效。方法:回顧性分析10例接受連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過(CVVH)治療的重癥燒傷后高鈉血癥患者的資料,燒傷并發(fā)高鈉血癥患者行CRRT治療,觀察高血鈉與病情的關(guān)系,實(shí)施CRRT液體管理治療前后血清鈉濃度及血清鈉糾正速度。結(jié)果:10例燒傷后并發(fā)高鈉血癥血癥患者治療后血清鈉均有明顯下降,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療過程安全未發(fā)現(xiàn)病情變化。結(jié)論:CRRT在治療重癥燒傷后并發(fā)高鈉血癥的效果確切,安全性好,可盡早實(shí)施。

        關(guān)鍵詞:床邊連續(xù)性血液凈化;燒傷;高鈉血癥

        【中圖分類號(hào)】

        R644 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1002-3763(2014)06-0029-02

        床邊連續(xù)性血液凈化(CRRT)是血液凈化領(lǐng)域的最新成就之一,它具有保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、調(diào)節(jié)循環(huán)血液中炎性細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡、消除肺間質(zhì)水腫、改善氧合、清除代謝產(chǎn)物等作用[1]。近年來它廣泛應(yīng)用于臨床各種危重癥的搶救,連續(xù)性血液凈化是搶救危重?zé)齻颊叩闹匾委熓侄沃?。許多燒傷患者由于各種原因易致高鈉血癥,高鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn):1天內(nèi)連續(xù)2次外周靜脈血鈉濃度>150mmol/L,即可診斷為為高鈉血癥[2]。這單純用藥物難以控制,需要連續(xù)性血液凈化的介入,由于重度燒傷的患者病情危重,無法移動(dòng),我們采用床邊治療的方式。我院2009年1月至2012年1月使用床旁連續(xù)性血液凈化治療燒傷后并高鈉血癥10例,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下:

        1 資料和方法

        1.1 研究對(duì)象:

        嚴(yán)重?zé)齻l(fā)高鈉血癥的患者10例,其中男8例,女2例。年齡15~70歲,平均年齡(38.6±11.4)歲。燒傷面積平均(80.2±22.1)%TB—sA,其中Ⅲ度燒傷面積平均(49.7 4-15.1)%。火焰燒傷6例,沸水燙傷4例。本組患者治療前血鈉濃度(155—180)mmol/L,平均(168.3±10.1)mmol/L。

        1.2 治療方法:

        采用采用意大利MEDICA CBP機(jī)器,德國(guó)Fresenius AV600聚砜膜血濾器,膜面積1.4m2。使用頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺置入雙腔靜脈導(dǎo)管為血管通路。置換液配方:0.9%氯化鈉3000ml,注射用水1000ml,10%葡萄糖酸鈣30 ml,50%葡萄糖注射液12 ml,25%硫酸鎂3.2ml,15%氯化鉀12ml。5%碳酸氫鈉250ml單獨(dú)通道輸入患者體內(nèi)。3%高滲氯化鈉根據(jù)血鈉水平加入。置換液鈉水平根據(jù)患者實(shí)際血鈉水平調(diào)整,一般原則:對(duì)有癥狀的重度高鈉血癥,治療開始時(shí)置換液鈉濃度應(yīng)低于于血鈉15-20mmol/L,置換液采用前稀釋方式1-2L/h輸入,血流量控制在200~250 ml/min。治療中每4小時(shí)抽血查電解質(zhì)及血漿滲透壓,調(diào)整置換液鈉濃度,使患者治療8h內(nèi)血鈉濃度下降每小時(shí)不超過1.5-2.5mmol/L,8h以后血鈉濃度下降每小時(shí)不超過1mmol/L。采用低分子肝素抗凝,對(duì)有出血傾向或活動(dòng)性出血患者采用無肝素透析。

        2 結(jié)果

        2.1 CRRT組血鈉、血漿滲透壓、置換液鈉濃度比較:

        CRRT組治療后4h與治療前血鈉及血漿滲透壓相比有顯著性差異(P<0.05);治療后8h、12h、24h、36h、48h與治療前血鈉及血漿滲透壓明顯提高,有顯著性差異(P<0.01)。見表1。

        表1 CBP組血鈉、血漿滲透壓、置換液鈉濃度比較(X±s)

        注:與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01。

        3 討論

        燒傷后發(fā)生高鈉血癥最常見的原因是大量水分從創(chuàng)面、呼吸道、腎臟(特別是溶質(zhì)性利尿)等丟失,而未及時(shí)補(bǔ)充,導(dǎo)致高滲性失水。其次是嚴(yán)重全身感染時(shí),可出現(xiàn)高鈉血癥。除少數(shù)病人系由于分解代謝產(chǎn)物增多,發(fā)生溶質(zhì)性利尿(表現(xiàn)為多尿),而致高滲性脫水外,多數(shù)病人發(fā)生高鈉血癥機(jī)制不明…。有報(bào)告稱,燒傷后發(fā)生高鈉血癥的病死率高達(dá)80%[3]。其預(yù)后主要與血鈉水平相關(guān)。高鈉血癥對(duì)疾病預(yù)后的不良影響可能與高血鈉造成患者的高滲狀態(tài)、細(xì)胞脫水、意識(shí)改變及顱腦損傷有關(guān)。

        鈉離子是維持正常功能的不可缺少的陽離子,晶體滲透壓的50%由鈉離子維持,同時(shí)也是Na+-K+-ATP酶的重要組成部分,在細(xì)胞代謝過程中起著重要的作用。CRRT糾正高鈉血癥的優(yōu)點(diǎn):①鈉下降的速度可通過置換液鈉濃度調(diào)整,置換液可迅速使得血液中的溶質(zhì)濃度與置換液中接近;②清除對(duì)組織損傷的介質(zhì)如炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、心肌抑制因子等,還能清除血循環(huán)中存在的毒性物質(zhì)及某些致病因子;CVVH對(duì)水有充分清除能力,對(duì)電解質(zhì)平衡的糾正,同時(shí)可對(duì)患者進(jìn)行足夠有效的營(yíng)養(yǎng)支持。季大璽[4]等推薦CVVH開始治療時(shí),置換液鈉濃度比血鈉低15~20mmol/L,6h血鈉糾正速度為(2.5±0.14)mmol/L.h,24h和48h分別為(1.2±0.1)mmol/L.h和(0.82±0.10)mmol/L.h是安全的。本組應(yīng)用CVVH治療重癥燒傷后并發(fā)高鈉血癥10例患者,首先采用高鈉置換液來逐步調(diào)整血鈉濃度,有計(jì)劃地使血鈉濃度逐步下降,逐步降低血漿滲透壓治療后24h、48h、72h血鈉及血漿滲透壓分別與對(duì)照組相比明顯升高,有顯著性差異(P<0.01)。綜上所述,CVVH治療重癥燒傷后高鈉療效確切安全可靠,較其他傳統(tǒng)血液凈化方式效果更為理想。危重病尤其是燒傷合并高鈉血癥患者,應(yīng)盡早開始CVVH治療,根據(jù)患者的情況正確進(jìn)行置換液的配置,可能對(duì)器官保護(hù)、提高患者生存率更有利。

        參考文獻(xiàn)

        [1] 王乙,劉群.連續(xù)性血液凈化應(yīng)用于重癥燒傷治療的進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2005,11:522—524.

        [2] 袁仕安,楊曉東,張宏,等.燒傷患者并發(fā)高鈉血癥的原因及其防治措施探討[J].中華燒傷雜志,2004,20:40—42.

        [3] 楊忠誠.燒傷治療學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,197.

        [4] 謝紅浪,季大璽.連續(xù)性血液凈化在老年多器官功能衰竭治療中的應(yīng)用[J].中華老年多器官疾病雜志[J],2008,7:242—244.

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