摘要：

目的： 探討VSD敷料在治療脛腓骨開放性骨折合并嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷中作用。方法： 2010-2013年于我院診治的17例本組患者，其中車禍傷10例，重物砸傷7例，粉碎性骨折6例，多段骨折4例，傷后軟組織損傷按Gustion分型均為III型，所有病人均急診行徹底清創(chuàng)、VSD負(fù)壓引流術(shù)，二期行骨折內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果： 本組患者應(yīng)用2-4次VSD敷料后傷口均能全層縫合，創(chuàng)面平均愈合時間19.4d，無一例感染化膿，術(shù)后隨訪3-6個月無一例骨髓炎發(fā)生。結(jié)論： 對于脛腓骨開放性骨折合并嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷的患者，早期治療中應(yīng)用VSD敷料，可以促進(jìn)傷口愈合，防止感染及慢性骨髓炎的發(fā)生，是一種簡單、有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：封閉負(fù)壓引流； 脛腓骨骨折； 開放性骨折； 嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷

【中圖分類號】

R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0013-01

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活腳步的加快，脛腓骨高能量損傷日漸增多，由于營養(yǎng)血管損傷，軟組織覆蓋少，血運(yùn)較差，延遲愈合及不愈合的發(fā)生率較高此部位的皮膚軟組織損傷亦較難愈合。一旦發(fā)生皮膚壞死、缺損、感染及慢性骨髓炎，對患者將是沉重性打擊。我院在2010-2013年診治的17例脛腓骨開放性骨折合并嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷的患者，早期應(yīng)用VSD敷料，對患者骨折內(nèi)固定的保護(hù)及傷口的愈合取得了令人滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：

本組17例患者，男性13例，女性4例，年齡21-56歲，其中車禍傷10例，重物砸傷7例，粉碎性骨折6例，多段骨折4例，傷后軟組織損傷按Gustion分型均為III型，受傷至入院時間為3-9小時，傷后伴有失血性休克5例，所有病人均急診行徹底清創(chuàng)、VSD負(fù)壓引流術(shù)，二期行骨折內(nèi)固定術(shù)。

1.2 VSD材料：

VSD專用敷料（維斯第），包括多孔海綿、引流管、醫(yī)用貼膜（施樂輝半透膜），負(fù)壓引流瓶和負(fù)壓泵。

1.3 治療方法：患者入院后，系統(tǒng)檢查，積極補(bǔ)液輸血，糾正低血容量及休克。在硬膜外麻醉下行徹底清創(chuàng)，切除壞死失活組織，應(yīng)用雙氧水、碘伏及無菌生理鹽水反復(fù)沖洗。按照傷口形狀將VSD敷料修剪成型，置入創(chuàng)面避免強(qiáng)行填塞VSD敷料，以免閉塞其中的細(xì)小空隙，影響引流效果。絲線固定VSD敷料，醫(yī)用貼膜封閉VSD敷料及引流管，引流管接中心負(fù)壓吸引（負(fù)壓維持在40-60kPa）。每日觀察局部VSD敷料情況，間斷沖洗引流，沖洗排出堵塞物。術(shù)中注意保護(hù)骨折血運(yùn)，清除污物及嵌頓的軟組織，避免骨缺損?；贾嗤夤潭?，待1周后行骨折內(nèi)固定術(shù)，視情況植入人工骨。一般每周創(chuàng)面因肉芽組織生長均會有所減小，更換VSD敷料時視情況逐漸減小，保證肉芽組織進(jìn)一步生長的空間。

2 結(jié)果

本組患者應(yīng)用2-4次VSD敷料后傷口均能全層縫合，平均應(yīng)用VSD技術(shù)2.4次，創(chuàng)面愈合時間18-27d，平均19.4d，無一例感染化膿，骨折內(nèi)固定牢靠，術(shù)后隨訪3-6個月無一例骨髓炎發(fā)生。

3 討論

3.1 脛腓骨開放性骨折的特點(diǎn)：

脛腓骨由于部位的關(guān)系，其遭受直接暴力打擊、壓扎的機(jī)會較多。又因脛腓骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚，所以開放性骨折多見。嚴(yán)重外傷、創(chuàng)口面積大、骨折粉碎、污染嚴(yán)重、組織遭受挫傷較重是脛腓骨骨折的特點(diǎn)。骨折部位以中下1/3較多見，由于營養(yǎng)血管損傷，軟組織覆蓋少，血運(yùn)較差，延遲愈合及不愈合的發(fā)生率較高，同樣，此部位的皮膚軟組織損傷亦較難愈合，以至皮膚缺損而骨外露。

3.2 傳統(tǒng)方法治療脛腓骨開放性骨折合并嚴(yán)重軟組織挫傷的困境：

在未引入VSD敷料之前，一旦發(fā)生此種創(chuàng)傷，主要是徹底清創(chuàng)、骨折外固定、傷口曠置二期縫合等，其弊端有：（1）傷口需每日即時換藥，在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，無法滿足嚴(yán)格的無菌條件，易致傷口感染或繼發(fā)感染；（2）長期換藥增加病人的痛苦，對病人身心損害較大；（3）皮膚壞死、缺損，骨外露，繼發(fā)感染，致骨髓炎，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。

3.3 早期應(yīng)用VSD技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：

在骨折合并嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷中早期應(yīng)用VSD敷料的優(yōu)點(diǎn)：（1）已有學(xué)者研究表明[1]，VSD敷料能夠增大毛細(xì)血管口徑，改善創(chuàng)面微循環(huán)，增加創(chuàng)傷處的血液供應(yīng)；（2）VSD敷料實(shí)際上為連續(xù)換藥的過程，沖洗創(chuàng)面，去除分泌物，使細(xì)菌無法大量、長期存留而繁殖，起到抗感染的作用，本組患者中，均為高能量損傷，在VSD的應(yīng)用下無發(fā)熱、傷口化膿等感染跡象發(fā)生。（3）VSD敷料可以通過調(diào)節(jié)創(chuàng)面中明膠酶的活性，從而促進(jìn)周圍神經(jīng)末梢在創(chuàng)面中分泌某些神經(jīng)肽類物質(zhì)，增強(qiáng)內(nèi)源性表皮生長因子的表達(dá)，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[2]。（4）VSD敷料制造的密閉、潮濕的創(chuàng)面為免疫功能細(xì)胞、多形核白細(xì)胞發(fā)揮吞噬、殺菌的作用提供了良好的局部環(huán)境[3]。（5）由于大面積軟組織挫傷嚴(yán)重，需二期縫合，放置VSD敷料，覆蓋骨質(zhì)，大大減少了骨折感染及骨髓炎的發(fā)生。

4 應(yīng)用VSD敷料的體會

本組開放性脛腓骨骨折合并嚴(yán)重軟組織挫傷中，早期應(yīng)用VSD敷料效果令人滿意。（1）重視早期使用，一旦發(fā)生感染或感染轉(zhuǎn)為慢性，則對患者將來的治療、預(yù)后、花費(fèi)及康復(fù)帶來不可預(yù)料的困難。（2）術(shù)中要徹底清創(chuàng)，放置VSD敷料時大小、松緊適度，為滲出液的引流及肉芽組織的生長提供良好的基礎(chǔ)。（3）及時觀察負(fù)壓引流是否通暢，間斷無菌生理鹽水沖洗敷料，避免堵塞物的積聚，同時應(yīng)注意有無漏氣，一般1周左右更換新的VSD敷料，視情況縫合傷口[4]。（4）全身支持治療，術(shù)后注意預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

總之，對于脛腓骨開放性骨折合并嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷的患者，早期治療中應(yīng)用VSD敷料，可以促進(jìn)傷口愈合，防止感染及慢性骨髓炎的發(fā)生，是一種簡單、有效的治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 裘華德，宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2-5.

[2] Tautenhahn J， Burger T， Lippert H.， The present state of vacuum sealing[J] . Chirurg， 2004， 75（ 5 ） ： 492- 497.

[3] Antony S， Terrazas S. A retrospective study： Clinical weperience using vacuum-assisted closure in the treatment of wounds [J]. J Natl Med Assoc， 2004，96：1073-1077.

[4] 朱躍良，徐永清，師繼紅，等. 負(fù)壓封閉引流技術(shù)在肢體創(chuàng)面應(yīng)用中若干問題的研究[J].. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10：242-244.