摘要： 子宮肌瘤惡性的機率低，手術(shù)的目的在改善肌瘤所造成的臨床癥狀；選擇并發(fā)展侵犯性小，療效佳的治療方式是醫(yī)療的必然趨勢。宮腔鏡進行子宮黏膜下肌瘤切除，無傷口、術(shù)后恢復(fù)快，可保留子宮，符合現(xiàn)代醫(yī)療的趨勢。然而手術(shù)對各種臨床癥狀，包括經(jīng)血過多、經(jīng)痛、受孕困難、容易早期流產(chǎn)等的療效如何仍待進一步厘清。且由于手術(shù)技巧性頗高，手術(shù)成功與否與手術(shù)者的技巧息息相關(guān)，醫(yī)生本身的技巧將是手術(shù)成功與否最重要的變項，醫(yī)生的不同也會明顯的影響手術(shù)的滿意度。筆者累積近200 余位病例，希望借著本研究厘清一些問題，并期待此一手術(shù)能廣為醫(yī)生熟悉，選擇適合的病人進行此一侵犯性小的手術(shù)，造福婦女。

關(guān)鍵詞： 子宮內(nèi)膜下肌瘤；宮腔鏡

【中圖分類號】R737.33 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）04-0281-02

1.研究背景

子宮肌瘤是婦女最常見的骨盆腔腫瘤，大于 35 歲的婦女，估計25%有子宮肌瘤，其中子宮內(nèi)膜下肌瘤最易造成臨床癥狀，包括經(jīng)血過多、經(jīng)痛、受孕困難、容易早期流產(chǎn)等。在過去罹患子宮內(nèi)膜下肌瘤的婦女只能選擇切除子宮或以剖腹的方式切開子宮取出肌瘤再將子宮縫合；手術(shù)性宮腔鏡的發(fā)展，使子宮內(nèi)膜下肌瘤的患者，得以使用內(nèi)視鏡經(jīng)陰道進入子宮腔，而后將子宮內(nèi)膜下肌瘤切除，免去開腹手術(shù)的痛苦。以宮腔鏡進行子宮內(nèi)膜下肌瘤切除是對病人侵犯最小的手術(shù)方式，因此也被視為是對病人最好的手術(shù)方式。然而，并不是每一位子宮內(nèi)膜下肌瘤的患者，皆能輕易的以宮腔鏡進行肌瘤切除。當肌瘤越大、肌瘤侵犯到子宮肌肉層越多、手術(shù)的困難度將會提高，無法一次完全切除干凈的機會將增加；同時，手術(shù)的合并癥包括子宮穿孔、手術(shù)造成的出血難以控制、以及因手術(shù)中灌注液體吸收過多，造成的水中毒及電解質(zhì)不平衡的機會皆會增多。

2.目的

本研究所要探討的主題有 1. 哪些因素是影響手術(shù)是否能一次切除的因素，一次完成切除及多次才能完成切除在癥狀的改善及是否容易復(fù)發(fā)是否有差別。2. 哪些因素是影響手術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，復(fù)發(fā)的時間為何，是否受哪些因素的影響。3. 病患對接受手術(shù)后滿意度如何，對手術(shù)評價如何，滿意度及評價受哪些因素影響。

3.方法

本研究采回朔性設(shè)計，以筆者在最近過去六年接受宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤手術(shù)的病人為來源，時間為2007 年11 月至2013 年10 月，在此時間以前筆者已執(zhí)行約100 位宮腔鏡手術(shù)病歷，因此病例皆由熟悉此手術(shù)的同一位醫(yī)生完成。由病歷紀錄、手術(shù)紀錄、護理紀錄、麻醉紀錄、門診紀錄等搜集各項變數(shù)的資料，對資料不完整的部分以郵寄或電訪搜集資料。收案標準：接受手術(shù)性宮腔鏡的病人，對單純?yōu)樽訉m內(nèi)膜息肉、子宮腺肌瘤的患者排除。但子宮黏膜下肌瘤并子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌瘤的患者仍予以收案。在此期間共有220 位病人符合收案標準， 204位病人完成收案，將此資料進行分析。

4.討論

在本研究中1 到7 年的追蹤僅有19 位患者因復(fù)發(fā)而接受再一次手術(shù)，復(fù)發(fā)率為9.5%。在癥狀的改善方面，本研究中有159位患者覺得癥狀明顯改善，38 位患者覺得癥狀稍微改善，3 位患者覺得癥狀無改善。可見宮腔鏡手術(shù)來治療子宮黏膜下肌瘤成效卓著以無法全部切除、無法一次切除、復(fù)發(fā)、經(jīng)血過多改善程度分別為因變量，與各自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析及逐步logistic回歸分析法，分析各自變量與因變量的關(guān)系，由本研究所找出的影響全部切除的3 個顯著因子——子宮大于正常，黏膜下肌瘤數(shù)目>3，肌瘤型態(tài)為type2。影響一次切除的3個顯著因子——經(jīng)痛，黏膜下肌瘤>4cm，肌瘤位于上壁。影響復(fù)發(fā)而須再次手術(shù)的顯著因子為合并子宮腺肌瘤，肌瘤位于上壁及側(cè)壁；肌瘤能完全切除則是手術(shù)后不會復(fù)發(fā)的顯著因子。影響手術(shù)后經(jīng)血過多改善程度不佳的顯著因子是合并子宮腺肌瘤，子宮大于正常，肌瘤能完全切除則是經(jīng)血過多改善程度良好的顯著因子。

事實上，任何手術(shù)對身體都是一種傷害，只有當手術(shù)所獲得的益處明顯的會超過對身體一時性的負擔(dān)及長遠的功能損失時，才適于接受手術(shù)，這是外科治療的一般性原則。各種手術(shù)依目的可以分為兩大類，第一類是為挽救生命，第二類是為改善生活質(zhì)量。面臨致命性的疾病時，手術(shù)的必要性十分明確。至于第二類的手術(shù)，即使是同類的疾病，病情程度會不等、患者的背景因素不同（例如生育之需求），所以最適合個別病患的治療方式或手術(shù)方式就會有所不同。子宮肌瘤惡性的機會低（約為五百分之一），手術(shù)的目的在改善肌瘤所造成的臨床癥狀；選擇并發(fā)展侵犯性小，療效佳的治療方式是醫(yī)療的必然趨勢。宮腔鏡進行子宮內(nèi)膜下肌瘤切除，無傷口、術(shù)后恢復(fù)快，可保留子宮，符合現(xiàn)代醫(yī)療的趨勢。因此如何提升技巧，增加手術(shù)的成功率，并減少并發(fā)癥的發(fā)生是每位手術(shù)者努力的目標。成功的手術(shù)能完全解除病人的臨床癥狀，同時有著低的手術(shù)復(fù)發(fā)率，高的病患滿意度。因為宮腔鏡進行子宮內(nèi)膜下肌瘤切除失敗，通常須再次接受手術(shù)，增加病患的痛苦，并增加醫(yī)療資源的花費。

由本研究中發(fā)現(xiàn)，肌瘤能否完全切除是影響肌瘤能完全切除則是手術(shù)后不會復(fù)發(fā)的顯著因子同時是經(jīng)血過多改善程度良好的顯著因子。建議對于接受宮腔鏡子宮內(nèi)膜下肌瘤切除的病人，手術(shù)后應(yīng)接受包括超聲檢查或診斷性宮腔鏡，確定病灶是否已全切除。在面對病人時，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)就病人年齡，生育狀況，臨床表現(xiàn)來做考量，并審視自己本身的手術(shù)能力，以提供適切的治療方式；由于宮腔鏡手術(shù)技巧性頗高，手術(shù)成功與否與手術(shù)者的技巧息息相關(guān)，醫(yī)生本身的技巧將是手術(shù)成功與否最重要的變項。執(zhí)行宮腔鏡手術(shù)前應(yīng)詳細評估病人，手術(shù)中小心操作，適時輔以超聲監(jiān)測手術(shù)，計算灌注液的進出，避免合并癥的產(chǎn)生，安全的以宮腔鏡處理子宮內(nèi)膜下肌瘤是最重要的。

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