摘要： 本文結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)中檢測微量清蛋白尿與高血壓患者規(guī)范診治，對患者腎臟損害在早期發(fā)現(xiàn)并采取有效干預(yù)措施，使并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。檢測微量清蛋白尿?qū)τ谏鐓^(qū)醫(yī)生在慢性病診治中具有非常重要的作用。

關(guān)鍵詞： 高血壓患者；清蛋白尿；社區(qū)診治

【中圖分類號】R544.1 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）04-0244-01

1. 前言

全身血管內(nèi)皮損傷及腎小球內(nèi)皮功能受損可由微量清蛋白尿指標(biāo)得到反映，而全身血管內(nèi)皮損傷也是產(chǎn)生動脈粥樣硬化病的核心機制。在微量清蛋白尿上，高血壓及糖尿病患者具有較高的檢出率，但一直沒能引起社區(qū)醫(yī)生的足夠重視。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)作為防控慢性病的重要部門，早期篩查患者的微量清蛋白尿，并結(jié)合慢性病規(guī)范診治能夠及時發(fā)現(xiàn)腎臟損害，并采取干預(yù)措施使并發(fā)癥明顯降低，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，獲得滿意的療效。

2. 臨床病例

一名男性62歲患者到我社區(qū)衛(wèi)生中心就診，體重74千克。患者有30年陣發(fā)性頭暈病史，由于無明顯原因產(chǎn)生陣發(fā)性頭暈伴惡心，沒有明顯活動障礙及意識障礙。血壓182/105毫米汞柱，具有30年高血壓史，5年痛風(fēng)，沒有糖尿病、冠心病、腦血管既往病史，20年前由于雙腎結(jié)石實施左右腎碎石術(shù)，35年實施闌尾切除術(shù)。

對患者進行有關(guān)檢查，尿常規(guī)結(jié)果為尿蛋白陽性，其它指標(biāo)沒有異常。生化檢查結(jié)果為，尿素氮7.46毫摩/升，肌酐143微摩/升，尿酸482微摩/升，尿微量清蛋白2126.7毫克/升，C反應(yīng)蛋白11.35毫克/升，同型半胱氨酸28.89微摩/升，血糖、血脂、肝功結(jié)果都正常。雙側(cè)頸動脈超聲檢查結(jié)果為，右側(cè)頸動脈膨大位置形成大小為0.95×0.17厘米的斑塊，左側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層約有0.12厘米增厚。

由此可診斷為，高同型半胱氨酸血癥、三級原發(fā)性高血壓、痛風(fēng)、動脈粥樣硬化、雙腎結(jié)石術(shù)后、蛋白尿，原因待查。與中腎性及繼發(fā)性高血壓相比較，腎性高血壓在較輕年齡發(fā)病，由于腎臟損害而引起血壓升高，尿液檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞與尿蛋白管型，并伴隨輕度貧血，腎小球腎炎發(fā)病前主要由于鏈球菌感染引起；高血壓主要在老年群體多見，并具有動脈硬化，中后期伴隨腎損害，通常在尿常規(guī)指標(biāo)中沒有明顯異常。血尿常規(guī)、腹部B超、腎臟同位素等檢查對于鑒別診斷也具有一定的幫助。

3. 隨訪

就診時隨訪未見患者不適，復(fù)診取藥后。查體沒有任何異常，血壓139/85毫米汞柱，對各項指標(biāo)復(fù)查時尿常規(guī)結(jié)果為，尿蛋白陽性，其它指標(biāo)正常。考慮患者蛋白尿主要原因在于血壓長期未能得到有效控制，主要采取降壓方法進行治療。

半月內(nèi)對患者隨訪，血壓為133/84毫米汞柱，服藥后沒有任何不適癥狀，尿常規(guī)檢查結(jié)果為，尿蛋白陽性，其它指標(biāo)正常。

對該患者一個月后隨訪，血壓為119/82毫米汞柱，血糖、生化檢查、肝功、凝血、血脂、電解質(zhì)等指標(biāo)結(jié)果都沒有出現(xiàn)異常。鑒于患者控制血壓比較平穩(wěn)，各項指標(biāo)都已正常，可將對其的隨訪改為三個月一次。

4. 討論

微量清蛋白尿的早期發(fā)現(xiàn)并采取有效干預(yù)措施，與降糖、降壓等治療措施都具有同樣重要作用。針對伴微量清蛋白尿的高血壓及糖尿病患者，治療中主要采用血管緊張素受體阻滯劑或轉(zhuǎn)換酶抑制劑進行治療。因患者在應(yīng)用高劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑時較容易發(fā)生咳嗽，相對于此，血管緊張素受體阻滯劑在安全性與耐受性方面優(yōu)勢比較明顯。有關(guān)研究結(jié)果顯示，臨床多項隨機試驗都可證實厄貝沙坦成分能明顯降低高血壓與糖尿病患者的微量清蛋白尿。因此患者可采用厄貝沙坦片進行治療。

炎癥反應(yīng)因血小板激活引發(fā)并參與形成動脈粥樣硬化，阿司匹林腸溶片可抑制血小板聚集，并使血液黏稠度降低，對于形成動脈粥樣硬化血栓的預(yù)防治療都具有重要作用，同時有利于高血壓伴慢性腎病患者。腎病患者可采用他汀類藥物對腎小球濾過率進行保護，使蛋白尿減少，實現(xiàn)對腎功能減退的延緩。因此橫紋肌溶解導(dǎo)致的腎病患者采用他汀類藥物比較安全有效。有研究顯示葉酸與維生素B6、B12聯(lián)合治療高同型半胱氨酸血癥具有較好的效果，由于本例患者也具有此癥狀，因此可采取該類藥物使血漿Hcy水平降低。經(jīng)治療一個月后隨訪，該患者排出的微量清蛋白尿明顯減少，對于動脈粥樣硬化的改善，心血管疾病的防控都具有重要作用。

5. 結(jié)語

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為慢性病防控的主要部門，根據(jù)社區(qū)高血壓或糖尿病等慢性病診治規(guī)范，將檢測微量清蛋白尿指標(biāo)作為常規(guī)隨訪高血壓、糖尿病等慢性病患者的重要內(nèi)容，能夠及時劃分易患腎病高危群體，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)提高對該指標(biāo)檢測意義的重視程度，及時對患病群體進行診治，并對于糖尿病、高血壓、高血脂、氧化應(yīng)激及應(yīng)用利尿劑等因素引發(fā)的腎損害采取適宜的防控措施，使產(chǎn)生并發(fā)癥的比例明顯降低，進而實現(xiàn)對心腦血管疾病的有效防控。

參考文獻：

[1] 高血壓與糖尿病患者微量清蛋白尿的篩查與干預(yù)中國專家共識[J].中華高血壓雜志，2011.18

[2] 宗文漪，楊文英，向紅丁等.厄貝沙坦治療糖尿病伴白蛋白尿患者有效性和安全性多中心隨即雙盲對照研究[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010.17

[3] 趙水平.他汀類藥物與腎臟損害[J].中華心血管病雜志，2010.16

[4] 張麗云.高同型半胱氨酸血癥與腦卒中的關(guān)系探討[J].吉林醫(yī)學(xué)雜志，2012.10