關(guān)鍵詞： 子宮內(nèi)膜異位癥；痛經(jīng)；吳繼祖；中醫(yī)藥療法

【中圖分類號】R711.32 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）04-0234-01

吳紀(jì)祖主任醫(yī)師是吳門醫(yī)派昆山鄭氏婦科第二十九代傳人，昆山市首屆名老中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，吳老從事中醫(yī)婦科臨床四十余載，對各種婦科疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗和見解，尤其對治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的治療吳老強調(diào)分期論治、審證求因，在繼承先賢經(jīng)驗上發(fā)揚創(chuàng)新，總結(jié)出自己的一套診治規(guī)律和驗方，運用于臨床，效如桴鼓。筆者有幸跟師侍診獲益匪淺，現(xiàn)將吳老治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的經(jīng)驗介紹如下：

1.病因病機

子宮內(nèi)膜異位癥（endometrisis，Ems，簡稱內(nèi)異癥）是目前育齡婦女常見病之一，約有10-15%的婦女受累，是婦科常見病、疑難病之一。內(nèi)異癥所致痛經(jīng)是繼發(fā)性痛經(jīng)，并隨局部病變的進展而漸進性加重。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是由于具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位，并隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血致病灶局部反復(fù)出血和緩慢吸收導(dǎo)致周圍纖維組織增生、粘連，最后發(fā)展成大小不等的實質(zhì)性瘢痕結(jié)節(jié)或形成囊腫[1]。

中醫(yī)學(xué)無“子宮內(nèi)膜異位癥”的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，一般歸屬于“痛經(jīng)”“癥瘕”“月經(jīng)失調(diào)”“不孕”等范疇。對于內(nèi)異癥的病因吳老認(rèn)為病因有三：一是經(jīng)期產(chǎn)后房事不節(jié)、勞傷精血致濁精敗血混為一體蓄積于體內(nèi)遂成瘀血；二是人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)等手術(shù)創(chuàng)傷等后，瘀血留滯胞宮、胞絡(luò)；三是腎氣虧損，寒邪侵襲，溫煦失職，血行遲滯，寒凝血脈，阻滯胞宮，沖任受而致病。異位內(nèi)膜的周期性出血，即“體內(nèi)出血”，屬中醫(yī)理論之“離經(jīng)之血”，《血證論》曰：“離經(jīng)之血，與好血不相合，是謂瘀血?！贝搜懊撀渲畠?nèi)膜不能排出體外或及時消散吸收，形成瘀血，瘀血作為病理產(chǎn)物形成之后又可以成為致病因素，引起盆腔臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血阻滯，瘀血阻滯胞宮，不通則痛，故產(chǎn)生經(jīng)行腹痛，漸行漸重等各種臨床癥狀。女子的生理特點是以血為本，以血為用 ，血脈流通，則病不得生，若血氣不和，百病乃變化而生，故吳老認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的病機的關(guān)鍵是離經(jīng)之血，郁阻盆腔，病變部位在下焦。陽氣內(nèi)虛，瘀血內(nèi)阻胞宮，沖任失調(diào)，不通則痛是子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的病機之所在。

2.治療法則

針對子宮內(nèi)膜異位癥血瘀寒凝的病機，瘀血郁阻下焦而致繼發(fā)性痛經(jīng)，吳老提出以“溫陽活血化瘀消癥”為基本治療大法，結(jié)合“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治則，根據(jù)月經(jīng)不同階段，針對性加以施治：經(jīng)行期間疼痛明顯“急則治其標(biāo)”當(dāng)以控制癥狀，緩解疼痛，治宜化瘀定痛；經(jīng)凈后痛減“緩則治其本”則要針對病因，消除病灶，治宜化瘀消癥。吳老本著 “治病求本，同病異治，辨證論治”的基本思想，治療上不墨守成規(guī)，注重整體辨證，結(jié)合病因再根據(jù)患者的稟賦差異、病程新舊、兼癥特點、病機轉(zhuǎn)歸進行綜合考量，針對施治。如兼氣虛無力者加健脾益氣之品；兼氣陰虧虛者加用滋陰補氣之品；兼有濕熱者，加用清熱解毒、利濕導(dǎo)滯之品；兼有大便不通者，加用通腑泄熱之品。根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥屬于里、實、瘀、偏寒且病在下焦的特點，吳老以溫陽活血，化瘀通利為治療法則，方以先賢王清任的少腹逐瘀湯化裁加減?；痉剑荷腰S，五靈脂，延胡索，制沒藥，川芎，赤芍，當(dāng)歸，干姜，官桂，川牛膝，益母草。方中生蒲黃、五靈脂、延胡索、制沒藥活血祛瘀，散結(jié)定痛；川芎、赤芍、當(dāng)歸活血散瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；干姜、官桂散寒通陽，溫暖沖任；川牛膝、益母草引瘀血下行。諸藥相配，共奏化瘀散結(jié)、溫陽散寒、通瘀止痛之功。

3. 辨治特色

3.1 求因為主、止痛為輔、分期論治

對于痛經(jīng)的治療，吳老向來不尚單純止痛主張辨證求因，以求根治，加之內(nèi)異癥痛經(jīng)的發(fā)作具有明顯的周期性，多在經(jīng)期及其前后發(fā)作。因此吳老強調(diào)根據(jù)月經(jīng)周期，求因為主、止痛為輔進行分期論治，經(jīng)期以化瘀止痛為主，平時以化瘀消癥為主化瘀止痛方組成：生蒲黃、五靈脂、炒當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、川牛膝、益母草、延胡索、制沒藥、花蕊石、血竭、干姜。方中生蒲黃、五靈脂通利血脈行瘀止痛，炒當(dāng)歸辛香走散養(yǎng)血調(diào)經(jīng)止痛，赤芍清瘀活血止痛，川芎、丹參祛瘀生新，牛膝、益母草引瘀血下行，延胡索、制沒藥理氣止痛活血散瘀，花蕊石化瘀止血，血竭散瘀生新，干姜溫經(jīng)止痛。全方共奏活血化瘀調(diào)經(jīng)止痛之功?；鱿Y方以少腹逐瘀湯合桂枝茯苓丸化裁：生蒲黃、 五靈脂、延胡索，赤芍，茯苓，桂枝，丹皮，桃仁，皂角刺，石見穿，炙鱉甲，莪術(shù)，夏枯草。桂枝茯苓丸治瘀阻、下癥塊，生蒲黃、五靈脂通利血脈行瘀止痛，皂角刺辛溫銳利、消腫散結(jié)，石見穿活血消腫，炙鱉甲軟堅散結(jié)，莪術(shù)行氣破血，夏枯草清熱散結(jié)，全方化瘀消癥，當(dāng)以治本。同時均要顧到兼證：偏虛加黃芪、黨參、白術(shù)；偏瘀、偏痛者加大黃、蟄蟲；偏熱加紅藤、敗醬草；偏寒加制附片、淡茱萸；偏氣滯加川楝子、青皮；肛門墜脹加黃芪、升麻。

3.2 理氣養(yǎng)肝、調(diào)養(yǎng)情致、保持平衡

內(nèi)異癥痛經(jīng)發(fā)作時疼痛難忍，加之病程較長，反復(fù)不愈，患者的心理負(fù)擔(dān)較重，往往存在著肝氣不舒，肝氣郁結(jié)的誘因?！芭右愿螢橄忍臁?，肝失條達之性，疏泄之常，致氣血運行失常在發(fā)病時又可加重氣滯血瘀狀態(tài)。因此吳老認(rèn)為舒肝理氣，調(diào)養(yǎng)情致在內(nèi)異癥痛經(jīng)的治療中有著是十分重要的意義。“氣為血之帥”在調(diào)經(jīng)時重視舒肝理氣藥的配合，配合得當(dāng)則氣順郁開，事半功倍。同時吳老強調(diào)影響本病療效及療程的因素是多方面的：飲食不節(jié)，脾胃損傷，內(nèi)傷七情、房事勞傷、外邪侵襲、受寒嗜冷等勢必會加重瘀血、凝滯致癥勢加劇。在日常診療中有因恚怒憤郁，造成癥狀反復(fù)加劇者，有因貪食寒涼而經(jīng)行腹痛加重者，有暑天嗜冷貪涼而致經(jīng)痛反復(fù)纏綿者，因此藥物治療同時更要強調(diào)患者的配合，重視身心的調(diào)養(yǎng)，始終注意保持內(nèi)外環(huán)境的和諧統(tǒng)一和氣血、陰陽的動態(tài)平衡，方能達到良好的治療效果。

4. 典型病例

王某，女，35歲，2013-10-10初診。 經(jīng)行腹痛2年余。月經(jīng)初潮13歲，周期28-30d，經(jīng)期5-7d，2年前有人工流產(chǎn)史。末次月經(jīng)2013-9-12，平素量少，色紫暗，有血塊?？滔拢航?jīng)行將至，小腹墜脹，腹痛堪虞，腰痠，肛門重墜，疲憊乏力，苔淡薄，邊有齒印，舌邊瘀紫，脈弦。婦科檢查：子宮大小正常，B超提示右側(cè)卵巢巧克力囊腫：3.3 cm×3.4cm×3.9cm。診斷為子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)。辨證為宿瘀內(nèi)結(jié)，經(jīng)行不暢，日久成癥，且在經(jīng)前期患者腹痛為苦，故治宜活血化瘀調(diào)經(jīng)止痛。處方：生黃芪15g，生蒲黃12g，五靈脂10g，炒當(dāng)歸12g，赤芍10g，川芎10g，丹參15g，川牛膝10g，益母草30g，延胡索10g，制沒藥6g，花蕊石15g，血竭3g，升麻10g。7劑，每日1劑，水煎取汁400ml，早、晚分服。2013-10-17二診：患者訴此次經(jīng)行腹痛減輕明顯，經(jīng)血通暢?，F(xiàn)月經(jīng)基本已凈，腹痛綿綿，喜溫喜按，脈略細沉，苔薄，邊有齒印，治宜活血化瘀消癥。處方：黨參15g，五靈脂10g，延胡索10g，赤芍10g，茯苓15g，桂枝6g，丹皮10g，桃仁10g，皂角刺15g，石見穿15g，炙鱉甲10g，莪術(shù)10g，夏枯草15g，官桂6g。14劑。2013-10-31三診：腹痛不顯，精神轉(zhuǎn)安，續(xù)以活血化瘀溫陽之劑調(diào)護。后按此周期療法服用3個月后，經(jīng)行腹痛基本緩解，復(fù)查B超提示卵巢囊腫較前有縮小：2.0cm×2.5cm×1.9cm。停藥2月后隨訪腹痛未再復(fù)發(fā)。

參考文獻：

[1]豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：368-377