關(guān)鍵詞： 阿德福韋酯；肝衰竭

【中圖分類號】R978.7； R512.63 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）04-0199-01

1.病例報告

患者錢xx，男，54歲。有肝硬化4年，曾有高血壓、糖尿病、血吸蟲性肝病病史?；颊?008年1月起予拉米夫定抗病毒治療15個月，發(fā)現(xiàn)YMDD變異，查乙肝病毒定量103 iu/ml，改用阿德福韋酯抗病毒30個月，肝功能反復(fù)檢查均在正常范圍，乙肝DNA陰性，乙肝三對半1.4.5陽性，自行停藥。停藥3個月后，患者因“反復(fù)乏力、納差五年，再發(fā)一周”在感染科住院，查生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：247U/L、總膽紅素：19.0uMOL/L、直接膽紅素：8.2uMOL/L。入院第1天查AFP、CEA、凝血功能均無明顯異常。PCRHBV-DNA：2.72E+07IU/ml；血常規(guī)：血紅蛋白：125g/L、血小板：50*10^9/L、紅細胞：4.01*10^12/L、白細胞：2.81*10^9/L； 第9天查生化：總膽紅素：46.3uMOL/L、直接膽紅素：34.2uMOL/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶：496U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶：299U/L、白蛋白：31.6G/L；CT：慢性血吸蟲性肝硬化，膽囊炎。第13天查生化總膽紅素170umol/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶481u/l，短期內(nèi)患者黃疸急劇上升，第17天查生化：總膽紅素：263.1uMOL/L、直接膽紅素：206.6uMOL/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶：775U/L、鉀：4.33MMOL/L、白蛋白：31.7G/L；凝血酶原活動度40.8%，第32天復(fù)查甲胎蛋白402.64ng/ml。第38天查大便隱血+。第40天查凝血功能：凝血酶原時間：18.2秒、纖維蛋白原：1.45克/升、凝血酶原活動度：43.3%；入院49天，總膽紅素持續(xù)上升至602umol/l，白蛋白：32.0G/L、直接膽紅素：446.8uMOL/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶：145U/L；血常規(guī)：血紅蛋白：108g/L、血小板：50*10^9/L、紅細胞：3.46*10^12/L；入院診斷：肝衰竭，混合型肝硬化失代償期（乙型 血吸蟲性），腹腔感染，高血壓，糖尿病。積極給予多烯磷脂酰膽堿、復(fù)方甘草酸苷、門冬氨酸鳥氨酸、谷胱甘肽、維生素k1、糖皮質(zhì)激素、阿德福韋酯、輸血漿、抗感染、輸人血白蛋白等綜合治療，2-22日行人工肝血液灌流1次，療效欠佳，患者總住院時間63天，雖積極用藥治療，但最終還是死亡。

2.討論

肝衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝功能損害，導(dǎo)致肝臟合成、解毒、排泄、生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或者失代償，出現(xiàn)的以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥狀，臨床報告肝衰竭的死亡率高達70%。在我國引起肝衰竭的主要原因是肝炎病毒，主要是HBV；一方面與HBV基因型以及與HBV變異有關(guān)；另一方面與患者或醫(yī)生不合理的用藥或停藥也有關(guān)，這樣便導(dǎo)致肝炎病毒復(fù)制迅速增加，甚至出現(xiàn)多重耐藥，誘導(dǎo)過度的免疫反應(yīng)而發(fā)生肝臟細胞嚴(yán)重?fù)p傷。急性肝衰竭有可能通過肝細胞再生使病情發(fā)生逆轉(zhuǎn)，具有潛在的可逆性；而慢性肝衰竭通常是不可逆的，只有依靠肝移植降低死亡率。本例患者歸納為慢加亞急性肝衰竭診斷，服用阿德福韋酯共30個月，病情已控制，但由于患者自行停用阿德福韋酯，致使體內(nèi)病毒復(fù)制加快、病情加重，嚴(yán)重的免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝細胞大量壞死，最終患者發(fā)生肝功能衰竭。本例提示乙肝關(guān)鍵性的治療是抗病毒治療，根據(jù)HBV-DNA水平和ALT決定治療方法，選用強效低耐藥的藥物持久的抑制病毒，可以延緩疾病進展。對HbeAg陽性者，在HBeAg血清轉(zhuǎn)陰之后應(yīng)接受鞏固治療，在達到HBV DNA低于檢測下限、ALT正常、HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過至少兩次復(fù)查，每次間隔6個月）仍保持不變、且總療程至少已達2年者，可考慮停藥，但延長療程可減少復(fù)發(fā)。對HbeAg陰性者，應(yīng)接受長期的核苷類藥物治療；而對于肝硬化者，則應(yīng)長期甚至終生服用核苷類抗病毒藥物治療。