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        阿德福韋酯停用不當(dāng)致肝衰竭死亡1例

        2014-04-29 00:00:00黃媚徐密琴
        藥物與人 2014年4期

        關(guān)鍵詞: 阿德福韋酯;肝衰竭

        【中圖分類號】R978.7; R512.63 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763(2014)04-0199-01

        1.病例報告

        患者錢xx,男,54歲。有肝硬化4年,曾有高血壓、糖尿病、血吸蟲性肝病病史?;颊?008年1月起予拉米夫定抗病毒治療15個月,發(fā)現(xiàn)YMDD變異,查乙肝病毒定量103 iu/ml,改用阿德福韋酯抗病毒30個月,肝功能反復(fù)檢查均在正常范圍,乙肝DNA陰性,乙肝三對半1.4.5陽性,自行停藥。停藥3個月后,患者因“反復(fù)乏力、納差五年,再發(fā)一周”在感染科住院,查生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶:247U/L、總膽紅素:19.0uMOL/L、直接膽紅素:8.2uMOL/L。入院第1天查AFP、CEA、凝血功能均無明顯異常。PCRHBV-DNA:2.72E+07IU/ml;血常規(guī):血紅蛋白:125g/L、血小板:50*10^9/L、紅細胞:4.01*10^12/L、白細胞:2.81*10^9/L; 第9天查生化:總膽紅素:46.3uMOL/L、直接膽紅素:34.2uMOL/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶:496U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶:299U/L、白蛋白:31.6G/L;CT:慢性血吸蟲性肝硬化,膽囊炎。第13天查生化總膽紅素170umol/l,谷丙轉(zhuǎn)氨酶481u/l,短期內(nèi)患者黃疸急劇上升,第17天查生化:總膽紅素:263.1uMOL/L、直接膽紅素:206.6uMOL/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶:775U/L、鉀:4.33MMOL/L、白蛋白:31.7G/L;凝血酶原活動度40.8%,第32天復(fù)查甲胎蛋白402.64ng/ml。第38天查大便隱血+。第40天查凝血功能:凝血酶原時間:18.2秒、纖維蛋白原:1.45克/升、凝血酶原活動度:43.3%;入院49天,總膽紅素持續(xù)上升至602umol/l,白蛋白:32.0G/L、直接膽紅素:446.8uMOL/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶:145U/L;血常規(guī):血紅蛋白:108g/L、血小板:50*10^9/L、紅細胞:3.46*10^12/L;入院診斷:肝衰竭,混合型肝硬化失代償期(乙型 血吸蟲性),腹腔感染,高血壓,糖尿病。積極給予多烯磷脂酰膽堿、復(fù)方甘草酸苷、門冬氨酸鳥氨酸、谷胱甘肽、維生素k1、糖皮質(zhì)激素、阿德福韋酯、輸血漿、抗感染、輸人血白蛋白等綜合治療,2-22日行人工肝血液灌流1次,療效欠佳,患者總住院時間63天,雖積極用藥治療,但最終還是死亡。

        2.討論

        肝衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝功能損害,導(dǎo)致肝臟合成、解毒、排泄、生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或者失代償,出現(xiàn)的以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥狀,臨床報告肝衰竭的死亡率高達70%。在我國引起肝衰竭的主要原因是肝炎病毒,主要是HBV;一方面與HBV基因型以及與HBV變異有關(guān);另一方面與患者或醫(yī)生不合理的用藥或停藥也有關(guān),這樣便導(dǎo)致肝炎病毒復(fù)制迅速增加,甚至出現(xiàn)多重耐藥,誘導(dǎo)過度的免疫反應(yīng)而發(fā)生肝臟細胞嚴(yán)重?fù)p傷。急性肝衰竭有可能通過肝細胞再生使病情發(fā)生逆轉(zhuǎn),具有潛在的可逆性;而慢性肝衰竭通常是不可逆的,只有依靠肝移植降低死亡率。本例患者歸納為慢加亞急性肝衰竭診斷,服用阿德福韋酯共30個月,病情已控制,但由于患者自行停用阿德福韋酯,致使體內(nèi)病毒復(fù)制加快、病情加重,嚴(yán)重的免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝細胞大量壞死,最終患者發(fā)生肝功能衰竭。本例提示乙肝關(guān)鍵性的治療是抗病毒治療,根據(jù)HBV-DNA水平和ALT決定治療方法,選用強效低耐藥的藥物持久的抑制病毒,可以延緩疾病進展。對HbeAg陽性者,在HBeAg血清轉(zhuǎn)陰之后應(yīng)接受鞏固治療,在達到HBV DNA低于檢測下限、ALT正常、HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換后,再鞏固至少1年(經(jīng)過至少兩次復(fù)查,每次間隔6個月)仍保持不變、且總療程至少已達2年者,可考慮停藥,但延長療程可減少復(fù)發(fā)。對HbeAg陰性者,應(yīng)接受長期的核苷類藥物治療;而對于肝硬化者,則應(yīng)長期甚至終生服用核苷類抗病毒藥物治療。

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