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        藥師參與臨床藥物治療的一點體會

        2014-04-29 00:00:00辛麗
        藥物與人 2014年4期

        摘要: 本文通過具體的實例闡述臨床藥師在參與臨床藥物治療工作中,應(yīng)警惕藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。根據(jù)患者的具體情況,選擇不良反應(yīng)發(fā)生率低、不良反應(yīng)輕的藥物進行治療,以減輕或避免對患者的損害。

        關(guān)鍵詞: 藥物選擇; 不良反應(yīng); 臨床藥師

        【中圖分類號】R749.053 【文獻標(biāo)識碼】C 【文章編號】1002-3763(2014)04-0115-02

        作為一名臨床藥師,在每天參與查房的過程中應(yīng)認(rèn)真傾聽患者對自身病情的訴說,仔細(xì)查看患者相關(guān)檢查報告單,對患者病情變化有深入的了解,以利于與醫(yī)生一起為患者制定安全、合理、有效的藥物治療方案。在這個過程中,臨床藥師應(yīng)特別關(guān)注藥物治療是否有效,患者用藥后是否出現(xiàn)藥品不良反應(yīng),如何減少或避免藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

        藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常的用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)[1]。藥師應(yīng)熟知常用藥品的常見不良反應(yīng),在臨床治療中,能對藥品不良反應(yīng)有清晰、準(zhǔn)確的判斷。對藥物不良反應(yīng)可能對患者造成的損害保持高度警惕,并提出合理化的建議,保障藥物治療的順利進行。下面我就一個具體的實例來進行說明。

        姓名:×××,性別:男,年齡:27歲,體重:68kg

        患者因“尿蛋白異常1年,雙下肢水腫20天”入院。患者1年前體檢時發(fā)現(xiàn)尿蛋白 1g/L,潛血-,血肌酐、白蛋白等正常,未予治療。20天前無明顯誘因出現(xiàn)雙小腿對稱可凹性水腫,伴尿中泡沫增多,遂于10天前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查尿常規(guī)示:尿蛋白3+,潛血+,生化示:白蛋白 20.8g/L,血常規(guī)示:白細(xì)胞11.09×109/L,中性粒細(xì)胞7.59×109/L,腎臟超聲示:雙腎增大??紤]“腎病綜合征”,未予治療。3天前外院查尿常規(guī)示:尿蛋白5.0g/L,潛血2+,紅細(xì)胞21.8/HPF,生化示:白蛋白19.6g/L。

        入院后根據(jù)病史及相關(guān)檢查結(jié)果,給予托拉塞米膠囊10mg bid(早、中)利尿消腫,低分子肝素鈣0.3ml ih qd預(yù)防性地抗凝治療。

        入院后查生化,發(fā)現(xiàn)患者肝功異常。谷丙轉(zhuǎn)氨酶 80↑IU/L(0-40)、谷草轉(zhuǎn)氨酶98↑IU/L(0-45),醫(yī)生給予患者甘草酸二胺膠囊150mg tid,用藥第三天患者訴腹脹、食欲下降,同時復(fù)查肝功為:谷丙轉(zhuǎn)氨酶:81↑IU/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:73↑IU/L。

        患者訴腹脹、食欲下降,住院醫(yī)師準(zhǔn)備給患者服用促胃動力藥嗎丁啉。臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病以來食欲尚可,沒有胃腸道疾病的病史。而患者腹脹、食欲下降的癥狀是在服用甘草酸二銨膠囊三天后出現(xiàn),仔細(xì)查閱甘草酸二銨膠囊的說明書,其不良反應(yīng)主要有納差、惡心、嘔吐、腹脹、食欲下降[2]??紤]患者腹脹、食欲下降是由服用甘草酸二胺膠囊引起。患者改善腹脹的意愿較強烈,臨床藥師建議住院醫(yī)師換用另一種保肝藥物葡醛內(nèi)酯片0.2g tid,無需加用嗎丁啉?;颊咄瑫r合并用其它藥物,葡醛內(nèi)酯可與含有羥基或羧基的毒物(其它藥物的代謝產(chǎn)物)結(jié)合,形成低毒或無毒結(jié)合物由尿排出,更好地保護肝臟。換藥后患者訴腹脹明顯改善并逐漸消失。服用葡醛內(nèi)酯片一周后復(fù)查肝功:谷丙轉(zhuǎn)氨酶29 IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶31 IU/L,說明保肝治療有效。

        藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系判斷有5項評價標(biāo)準(zhǔn),即:①用藥與不良反應(yīng)/事件的出現(xiàn)有無合理的時間關(guān)系;②反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型;③停藥或減量后,反應(yīng)是否消失或減輕;④再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件;⑤反應(yīng)/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進展、其他治療的影響來解釋。該患者服用甘草酸二銨膠囊后出現(xiàn)腹脹、食欲下降,停藥后癥狀明顯緩解。符合前三條評價標(biāo)準(zhǔn),可認(rèn)為該患者出現(xiàn)腹脹、食欲下降的不良反應(yīng)與服用甘草酸二銨膠囊之間的關(guān)系屬于“很可能”的關(guān)系。

        入院后腎穿,病理類型為局灶節(jié)段性腎小球硬化癥(非特異型),需給予足量激素治療,住院醫(yī)師給予潑尼松片60mg qd,藥師建議給予潑尼松龍片60mg qd,住院醫(yī)師采納。

        患者診斷為腎病綜合征,病理類型為局灶節(jié)段性腎小球硬化癥(非特異型),需要給予足量激素(以潑尼松計算,為1mg/kg/d,最大量不超過60mg)治療,持續(xù)2-4個月,治療有效(完全緩解或部分緩解)逐漸減量至0.5mg/kg/d或60mg/隔日,持續(xù)6-8周后逐步減撤[3]。住院醫(yī)師欲給予患者潑尼松片。臨床藥師建議,患者肝功異常,應(yīng)選用不經(jīng)肝臟代謝的潑尼松龍。潑尼松是由可的松化學(xué)結(jié)構(gòu)的1位和2位碳之間變?yōu)椴伙柡偷碾p鍵而形成,潑尼松龍是由氫化可的松化學(xué)結(jié)構(gòu)的1位和2位碳之間變?yōu)椴伙柡偷碾p鍵而形成。潑尼松須在肝內(nèi)將11-酮基還原為11-羥基,轉(zhuǎn)化為潑尼松龍后才有藥理活性。潑尼松龍可直接發(fā)揮效應(yīng),無需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化,可用于肝功能不全患者。潑尼松龍在肝臟代謝快,也可經(jīng)腎等組織代謝。游離和結(jié)合型代謝物自尿中排出,部分以原形排出,小部分經(jīng)乳汁排出。潑尼松龍與潑尼松療效相當(dāng),可等劑量換用[4]。

        為預(yù)防激素可能引起的胃腸道潰瘍及骨質(zhì)疏松,同時預(yù)防性給予法莫替丁片20mg bid、骨化三醇膠囊0.25ug qn、碳酸鈣0.3g tid。

        本病例提示臨床藥師當(dāng)患者出現(xiàn)新的不適癥狀時不宜簡單的加用其它對癥治療的藥物,而應(yīng)該根據(jù)患者目前疾病發(fā)展?fàn)顩r及用藥情況進行判斷,是否存在藥物不良反應(yīng)。應(yīng)在排除藥物不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上再考慮加用其它藥物對癥治療,否則會增加患者用藥種類及經(jīng)濟負(fù)擔(dān),弊大于利。本病例通過適當(dāng)藥物調(diào)整,緩解了患者的不適癥狀,并達到了治療目的,節(jié)省了治療費用。

        另外,對于肝功能異常的患者在選藥時要特別注意。本例患者對于腎病的治療需用糖皮質(zhì)激素,住院醫(yī)師按照常規(guī)給予潑尼松片,未注意到患者肝功存在異常,選用潑尼松龍片對患者更適宜。臨床藥師在參與治療的過程中,及時發(fā)現(xiàn)這個細(xì)節(jié),提出合理的建議,使患者從藥物治療中獲益最大化。

        患者在治療過程中的任何異常臨床表現(xiàn)和實驗室檢查指標(biāo)都可能與藥物治療有關(guān),臨床藥師在參與臨床治療工作的過程中,既要協(xié)助醫(yī)生把握主要治療原則,同時也應(yīng)善于注重細(xì)節(jié)的觀察和分析,從中發(fā)現(xiàn)許多藥物相關(guān)性問題。這不僅僅包括藥物不良事件的發(fā)現(xiàn)與報告,更重要的是幫助患者解決許多關(guān)乎藥物治療、生活質(zhì)量以及用藥依從性等方面的關(guān)鍵問題,發(fā)揮臨床藥學(xué)的專業(yè)作用,同時使臨床藥師得到更多的鍛煉和提高。

        參考文獻:

        [1]國家食品藥品監(jiān)督管理局[Z]

        [2]中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].四川美康公司,483.

        [3]王海燕.腎臟病學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,1043-1053.

        [4]中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].四川美康公司,879-880.

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