摘要： 本文通過具體的實例闡述臨床藥師在參與臨床藥物治療工作中，應(yīng)警惕藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。根據(jù)患者的具體情況，選擇不良反應(yīng)發(fā)生率低、不良反應(yīng)輕的藥物進行治療，以減輕或避免對患者的損害。

關(guān)鍵詞： 藥物選擇； 不良反應(yīng)； 臨床藥師

【中圖分類號】R749.053 【文獻標(biāo)識碼】C 【文章編號】1002-3763（2014）04-0115-02

作為一名臨床藥師，在每天參與查房的過程中應(yīng)認(rèn)真傾聽患者對自身病情的訴說，仔細(xì)查看患者相關(guān)檢查報告單，對患者病情變化有深入的了解，以利于與醫(yī)生一起為患者制定安全、合理、有效的藥物治療方案。在這個過程中，臨床藥師應(yīng)特別關(guān)注藥物治療是否有效，患者用藥后是否出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，如何減少或避免藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常的用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)[1]。藥師應(yīng)熟知常用藥品的常見不良反應(yīng)，在臨床治療中，能對藥品不良反應(yīng)有清晰、準(zhǔn)確的判斷。對藥物不良反應(yīng)可能對患者造成的損害保持高度警惕，并提出合理化的建議，保障藥物治療的順利進行。下面我就一個具體的實例來進行說明。

姓名：×××，性別：男，年齡：27歲，體重：68kg

患者因“尿蛋白異常1年，雙下肢水腫20天”入院。患者1年前體檢時發(fā)現(xiàn)尿蛋白 1g/L，潛血-，血肌酐、白蛋白等正常，未予治療。20天前無明顯誘因出現(xiàn)雙小腿對稱可凹性水腫，伴尿中泡沫增多，遂于10天前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查尿常規(guī)示：尿蛋白3+，潛血+，生化示：白蛋白 20.8g/L，血常規(guī)示：白細(xì)胞11.09×109/L，中性粒細(xì)胞7.59×109/L，腎臟超聲示：雙腎增大?？紤]“腎病綜合征”，未予治療。3天前外院查尿常規(guī)示：尿蛋白5.0g/L，潛血2+，紅細(xì)胞21.8/HPF，生化示：白蛋白19.6g/L。

入院后根據(jù)病史及相關(guān)檢查結(jié)果，給予托拉塞米膠囊10mg bid（早、中）利尿消腫，低分子肝素鈣0.3ml ih qd預(yù)防性地抗凝治療。

入院后查生化，發(fā)現(xiàn)患者肝功異常。谷丙轉(zhuǎn)氨酶 80↑IU/L（0-40）、谷草轉(zhuǎn)氨酶98↑IU/L（0-45），醫(yī)生給予患者甘草酸二胺膠囊150mg tid，用藥第三天患者訴腹脹、食欲下降，同時復(fù)查肝功為：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：81↑IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：73↑IU/L。

患者訴腹脹、食欲下降，住院醫(yī)師準(zhǔn)備給患者服用促胃動力藥嗎丁啉。臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病以來食欲尚可，沒有胃腸道疾病的病史。而患者腹脹、食欲下降的癥狀是在服用甘草酸二銨膠囊三天后出現(xiàn)，仔細(xì)查閱甘草酸二銨膠囊的說明書，其不良反應(yīng)主要有納差、惡心、嘔吐、腹脹、食欲下降[2]?？紤]患者腹脹、食欲下降是由服用甘草酸二胺膠囊引起。患者改善腹脹的意愿較強烈，臨床藥師建議住院醫(yī)師換用另一種保肝藥物葡醛內(nèi)酯片0.2g tid，無需加用嗎丁啉?；颊咄瑫r合并用其它藥物，葡醛內(nèi)酯可與含有羥基或羧基的毒物（其它藥物的代謝產(chǎn)物）結(jié)合，形成低毒或無毒結(jié)合物由尿排出，更好地保護肝臟。換藥后患者訴腹脹明顯改善并逐漸消失。服用葡醛內(nèi)酯片一周后復(fù)查肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶29 IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶31 IU/L，說明保肝治療有效。

藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系判斷有5項評價標(biāo)準(zhǔn)，即：①用藥與不良反應(yīng)/事件的出現(xiàn)有無合理的時間關(guān)系；②反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型；③停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕；④再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件；⑤反應(yīng)/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進展、其他治療的影響來解釋。該患者服用甘草酸二銨膠囊后出現(xiàn)腹脹、食欲下降，停藥后癥狀明顯緩解。符合前三條評價標(biāo)準(zhǔn)，可認(rèn)為該患者出現(xiàn)腹脹、食欲下降的不良反應(yīng)與服用甘草酸二銨膠囊之間的關(guān)系屬于“很可能”的關(guān)系。

入院后腎穿，病理類型為局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（非特異型），需給予足量激素治療，住院醫(yī)師給予潑尼松片60mg qd，藥師建議給予潑尼松龍片60mg qd，住院醫(yī)師采納。

患者診斷為腎病綜合征，病理類型為局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（非特異型），需要給予足量激素（以潑尼松計算，為1mg/kg/d，最大量不超過60mg）治療，持續(xù)2-4個月，治療有效（完全緩解或部分緩解）逐漸減量至0.5mg/kg/d或60mg/隔日，持續(xù)6-8周后逐步減撤[3]。住院醫(yī)師欲給予患者潑尼松片。臨床藥師建議，患者肝功異常，應(yīng)選用不經(jīng)肝臟代謝的潑尼松龍。潑尼松是由可的松化學(xué)結(jié)構(gòu)的1位和2位碳之間變?yōu)椴伙柡偷碾p鍵而形成，潑尼松龍是由氫化可的松化學(xué)結(jié)構(gòu)的1位和2位碳之間變?yōu)椴伙柡偷碾p鍵而形成。潑尼松須在肝內(nèi)將11-酮基還原為11-羥基，轉(zhuǎn)化為潑尼松龍后才有藥理活性。潑尼松龍可直接發(fā)揮效應(yīng)，無需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，可用于肝功能不全患者。潑尼松龍在肝臟代謝快，也可經(jīng)腎等組織代謝。游離和結(jié)合型代謝物自尿中排出，部分以原形排出，小部分經(jīng)乳汁排出。潑尼松龍與潑尼松療效相當(dāng)，可等劑量換用[4]。

為預(yù)防激素可能引起的胃腸道潰瘍及骨質(zhì)疏松，同時預(yù)防性給予法莫替丁片20mg bid、骨化三醇膠囊0.25ug qn、碳酸鈣0.3g tid。

本病例提示臨床藥師當(dāng)患者出現(xiàn)新的不適癥狀時不宜簡單的加用其它對癥治療的藥物，而應(yīng)該根據(jù)患者目前疾病發(fā)展?fàn)顩r及用藥情況進行判斷，是否存在藥物不良反應(yīng)。應(yīng)在排除藥物不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上再考慮加用其它藥物對癥治療，否則會增加患者用藥種類及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，弊大于利。本病例通過適當(dāng)藥物調(diào)整，緩解了患者的不適癥狀，并達到了治療目的，節(jié)省了治療費用。

另外，對于肝功能異常的患者在選藥時要特別注意。本例患者對于腎病的治療需用糖皮質(zhì)激素，住院醫(yī)師按照常規(guī)給予潑尼松片，未注意到患者肝功存在異常，選用潑尼松龍片對患者更適宜。臨床藥師在參與治療的過程中，及時發(fā)現(xiàn)這個細(xì)節(jié)，提出合理的建議，使患者從藥物治療中獲益最大化。

患者在治療過程中的任何異常臨床表現(xiàn)和實驗室檢查指標(biāo)都可能與藥物治療有關(guān)，臨床藥師在參與臨床治療工作的過程中，既要協(xié)助醫(yī)生把握主要治療原則，同時也應(yīng)善于注重細(xì)節(jié)的觀察和分析，從中發(fā)現(xiàn)許多藥物相關(guān)性問題。這不僅僅包括藥物不良事件的發(fā)現(xiàn)與報告，更重要的是幫助患者解決許多關(guān)乎藥物治療、生活質(zhì)量以及用藥依從性等方面的關(guān)鍵問題，發(fā)揮臨床藥學(xué)的專業(yè)作用，同時使臨床藥師得到更多的鍛煉和提高。

參考文獻：

[1]國家食品藥品監(jiān)督管理局[Z]

[2]中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].四川美康公司，483.

[3]王海燕.腎臟病學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，1043-1053.

[4]中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].四川美康公司，879-880.