摘要：目的： 討新生兒難治性肺炎的病因及可行診療方法。 方法： 回顧性分析68例新生兒難治性肺炎的臨床資料。 結(jié)果： 68例肺炎中，男42例，女26例；胎齡<37周57例，胎齡≥37周11例；出生體質(zhì)量<1500g 23例， 1500g-2500g 30例，≥2500g 15例；住院時(shí)間平均25天（15-52天），治愈58例。導(dǎo)致難治性肺炎的病因主要包括：感染強(qiáng)毒力的病原體，耐藥病原體或多病原感染，合并消化道異常，心血管異常等，通過(guò)合理使用抗生素，配合霧化吸痰、處理相關(guān)合并癥或并發(fā)癥，取得較好的療效。 結(jié)論： 應(yīng)采取多病原檢測(cè)方法，查找病原菌，尋找導(dǎo)致肺炎遷延不愈的并發(fā)癥或合并癥，及時(shí)調(diào)整治療方案，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等綜合措施，方可提高難治性肺炎的診治水平。

關(guān)鍵詞： 難治性肺炎；診斷，治療；嬰兒；新生

Clinical analysis of neonatal refractory pneumonia

Chang zhi-qing Yang chang-yi

Abstract：Objective： To investigate the clinical characteristics and feasible method in the diagnosis and treatment of neonatal refractory pneumonia. Methods The datas of 68 newborns with refractory pneumonia were analyzed retrospectively. Results： In 68 cases of pneumonia，42 cases were male，26female；gestational age <37 weeks in 57 cases，11 cases of gestational age≥37 weeks；birth weight<1500g 23 cases，1500-2500g 30 cases，>2500g 15 cases；hospital stay averaged 25 days（15-52days） The etiology of refractory pneumonia were： infected with virulent pathogens，drug-resistance pathogens or mutiple pathogenic infections， complicated with digestive tract abnormalities，cardiovascular anomalies. 58 cases were healed because of the rational use of antibiotics，aerosol sputum suction，treatment complications. Conclusions： It is nesessary to take mutiple detection methods，look for the complications or comorbidities， reasonably adjust the treatment ， and strengthen nutrion support to improve the level of diagnosis and treatment of neonatal refractory pneumonia .

KKey word： Refractory pneumonia ； Diagnosis ，Treatment ； Infant ；newborn

【中圖分類(lèi)號(hào)】R725.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）04-0078-02

新生兒肺炎是新生兒的常見(jiàn)病，大多數(shù)患兒經(jīng)有效抗生素治療1-2周后即可痊愈，但臨床上有少數(shù)新生兒經(jīng)抗生素治療療效不顯著，病情逐漸加重且病程遷延2周以上，而轉(zhuǎn)為難治性肺炎，不僅臨床治療棘手，也增加了患兒家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，是目前新生兒醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大難題。本文對(duì)福建省婦幼保健院新生兒科收治的68例新生兒難治性肺炎進(jìn)行臨床分析，以期探討其臨床特點(diǎn)、病因及診治方法。

一、資料與方法

研究對(duì)象

所謂難治性肺炎，臨床上并無(wú)明確的定義，大體上是指病情嚴(yán)重或病程遷延，經(jīng)抗感染藥物積極治療仍無(wú)改善、遷延不愈甚至惡化的一類(lèi)肺炎[1]。根據(jù)參考文獻(xiàn)[2]和美國(guó)胸科臨床疾病標(biāo)準(zhǔn)，本研究選擇2009年1月-12月在我院新生兒科住院期間診斷為新生兒肺炎，經(jīng)常規(guī)治療15天無(wú)明顯好轉(zhuǎn)/或加重者，或者肺炎治療一周但病情仍進(jìn)行性加重者。

二、研究方法：

1、記錄患兒的性別、胎齡、出生體重、臨床表現(xiàn)，合并癥或并發(fā)癥。

2、胸部影像學(xué)檢查：患兒均在入院后常規(guī)行胸部X線平片檢查，確診難治性肺炎的部分病例行胸部CT檢查。

3、病原學(xué)檢查：所有病人入院后做痰培養(yǎng)和藥敏，考慮并發(fā)敗血癥的同時(shí)做血培養(yǎng)加藥敏，早產(chǎn)兒，重度小于胎齡兒，懷疑宮內(nèi)TORCH感染，存在多臟器功能損害的行尿CMV-DNA，血CMV，RUB抗體，TPPA，RPR檢測(cè)。

4、其他：所有病人均查血常規(guī)，CRP；診斷呼吸衰竭、心力衰竭、肺透明膜病、敗血癥等查動(dòng)脈血?dú)?、生化；體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音明顯、懷疑先天性心臟病、小胎齡早產(chǎn)兒、重度小于胎齡兒行心臟彩超檢查；小于34周早產(chǎn)兒常規(guī)查頭顱B超；合并HIE、顱內(nèi)出血等顱腦疾患病人根據(jù)病情行頭顱CT，腦電圖，頭顱MRI檢查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率表示，兩組間的計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般資料

本科從2009年1月-2009年12月收治68例新生兒難治性肺炎，同期住院病人達(dá)4184人，肺炎病人達(dá)1525人，占住院病人的36.4%；其中難治性肺炎占肺炎總數(shù)的4.4%。68例難治性肺炎患者中，男42例，女26例；胎齡<37周57例，胎齡≥37周11例；出生體質(zhì)量<1500g 23例， 1500g-2500g 30例，≥2500g 15例；入院日齡平均18天（0.5小時(shí)-24天）；住院時(shí)間平均25天（15-52天）。

二、臨床表現(xiàn)：癥狀：呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：氣促58例，紫紺15例，呻吟16例，咳嗽2例；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心律失常1例；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神萎反應(yīng)差12例；消化系統(tǒng)表現(xiàn)：納差拒乳4例，腹脹1例；發(fā)熱7例；體征：肺部羅音15例，呼吸困難68例。

三、合并癥或并發(fā)癥：難治性肺炎患兒可能同時(shí)合并有先天性心臟病、心力衰竭、貧血等，詳見(jiàn)表1。早產(chǎn)兒與足月兒巨細(xì)胞病毒感染發(fā)生率的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；低出生體重兒與正常出生體重兒巨細(xì)胞病毒感染和低蛋白血癥發(fā)生率的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、病原學(xué)檢查結(jié)果詳見(jiàn)表2

五、胸部X線及其他檢查表3

六、治療方法

患兒在病因和病原學(xué)明確后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，在病原學(xué)不明確時(shí)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)合理選擇抗生素，最初選擇青霉素，哌拉西林/舒巴坦，頭孢美唑，頭孢噻肟，阿莫西林/克拉維酸鉀，治療5天-1周，病情繼續(xù)加重者聯(lián)合使用抗生素，選擇哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸鉀，頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢他啶等三代頭孢菌素，美羅培南，萬(wàn)古霉素。部分合并病毒感染者，配合應(yīng)用更昔洛韋等抗病毒藥物，積極處理呼吸衰竭，心力衰竭，貧血，酸堿失衡等并發(fā)癥或合并癥，取得較好療效。

七、轉(zhuǎn)歸：治愈58例（85.3%），自動(dòng)出院10例（14.7%），其中好轉(zhuǎn)9例，出院后3天內(nèi)死亡1例。

討論

新生兒肺炎是新生兒的常見(jiàn)病，是引起新生兒死亡的重要原因。全球每年新生兒期死亡人數(shù)占5歲以下兒童死亡人數(shù)的41%（360萬(wàn)），其中大多數(shù)死亡發(fā)生在低收入國(guó)家，接近100萬(wàn)死亡的原因是由于感染，包括新生兒敗血癥，腦膜炎和肺炎[3]。新生兒尤其早產(chǎn)兒，由于其特殊的病理解剖，免疫系統(tǒng)功能不健全，合并一些先天性疾病及抗生素的濫用，往往易轉(zhuǎn)為難治性肺炎，這些難治性肺炎不僅增加了治療的難度，也增加了患兒的家庭負(fù)擔(dān)。

一、新生兒難治性肺炎的臨床特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)多樣，早期發(fā)病以氣促、發(fā)紺、呻吟多見(jiàn)，晚期發(fā)病以發(fā)熱、咳嗽、納差拒乳較為多見(jiàn)；常合并1個(gè)或多個(gè)臟器功能損害，本組資料顯示，有9例合并呼吸衰竭，占13.2%（9/68），有20例合并心力衰竭，占29.4%（20/68）；細(xì)菌和病毒感染合并存在；且早產(chǎn)兒難治性肺炎發(fā)生率（83.8%）明顯高于足月兒（16.2%），尤其是極低出生體重兒（33.8%）和低出生體重兒（77.9%），常有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病如肺透明膜病等，住院時(shí)間長(zhǎng)，不潔的醫(yī)療操作和創(chuàng)傷性治療，并發(fā)癥或合并癥多，更易感染，導(dǎo)致肺炎遷延不愈。白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在5-20×109/L，胸部X線檢查以雙側(cè)病變比較常見(jiàn)。

本組資料中顯示，經(jīng)過(guò)綜合治療，治愈58例，治愈率達(dá)85.3%，但有1例未愈并于出院后3天內(nèi)死亡。該病例為29周早產(chǎn)兒，出生體重1.1kg，生后1小時(shí)因氣促、呻吟入院，存在肺透明膜病，呼吸衰竭，貧血，顱內(nèi)出血，低蛋白血癥等相關(guān)并發(fā)癥或合并癥，經(jīng)過(guò)固爾蘇替代，NCPAP呼吸支持，抗感染等治療6天，患兒反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停，腹脹，呼吸困難進(jìn)行性加重，白細(xì)胞及血小板動(dòng)態(tài)下降，予以調(diào)整抗生素，加強(qiáng)呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持治療，住院時(shí)間29天， 最終NCPAP下呼吸困難仍無(wú)改善，家屬自動(dòng)出院。分析該病例治療效果不理想的可能原因是：患兒系小胎齡早產(chǎn)兒，極低出生體重兒，基礎(chǔ)疾病多，并發(fā)癥多，治療難度大，但在病情反復(fù)時(shí)，僅采取胸部X線檢查，未進(jìn)一步行相關(guān)病原學(xué)檢查，無(wú)法明確病原體，可能存在強(qiáng)毒力病原體感染，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整抗生素治療，導(dǎo)致感染遷延不愈，因此，尋找難治性肺炎的原因至關(guān)重要。

二、導(dǎo)致新生兒難治性肺炎的主要原因及處理對(duì)策有以下幾方面：

1.強(qiáng)毒力病原體及耐藥病原體感染：據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]，新生兒肺炎主要致病菌以革蘭陰性菌為主，其中常見(jiàn)者有肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌，腸桿菌等，革蘭陽(yáng)性球菌中以肺炎鏈球菌，金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌多見(jiàn)。本組資料顯示，痰細(xì)菌培養(yǎng)主要為肺炎克雷伯菌，大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，黃桿菌等革蘭氏陰性桿菌，占11.8%（8/68），藥敏結(jié)果顯示多為耐藥菌。新生兒肺炎耐藥菌的感染以及新生兒科用藥的限制給臨床治療帶來(lái)一定的困難，使病程遷延，療效不佳。由于廣譜抗生素的應(yīng)用，細(xì)菌耐藥問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，合理使用抗生素是減少細(xì)菌耐藥的主要措施?？股刂委煹幕A(chǔ)在于明確病原體，應(yīng)盡可能在抗菌治療前留取標(biāo)本[6-7]。

2.多病原感染：難治性肺炎往往存在多種病原體感染，如細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等感染合并存在。本組資料中，有6例在常規(guī)使用抗生素治療的情況下，肺炎控制不理想，肺炎遷延不愈，通過(guò)尿CMV-DNA及母子CMV-Ab對(duì)比檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)，確診為巨細(xì)胞病毒（CMV）感染，通過(guò)合理應(yīng)用抗生素聯(lián)合更昔洛韋抗病毒治療后，取得較好療效。巨細(xì)胞病毒感染臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)及多器官損傷的癥狀及體征，如發(fā)育落后，肝臟損害，血液系統(tǒng)損害，間質(zhì)性肺炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。肺炎經(jīng)常規(guī)抗生素治療效果不好，且有多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，應(yīng)考慮是否合并存在該病毒的感染，盡量拓展思維，采取多病原檢測(cè)手段，指導(dǎo)臨床用藥。

3.病原體不明確：呼吸道病原體檢測(cè)困難，陽(yáng)性率不高，本組資料顯示，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為16%，可能與新生兒肺炎早期發(fā)病時(shí)氣道分泌物少，痰培養(yǎng)獲取方式有關(guān)。可以反復(fù)檢查，把握取痰培養(yǎng)的正確時(shí)機(jī)，采取多病原聯(lián)合檢測(cè)，如咽拭子，痰涂片，痰培養(yǎng)，肺泡灌洗液，血清抗體，血培養(yǎng)等。

4.并發(fā)消化道、心血管異常：主要見(jiàn)于胃食管反流。胃食管反流易發(fā)生于新生兒期，尤其早產(chǎn)兒更多見(jiàn)，臨床上遇到嘔吐，體重不增，營(yíng)養(yǎng)不良，嘔血，便血，呼吸暫停，反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎，應(yīng)考慮到本病。可行食道鋇劑造影檢查確診，采取半臥位或俯臥位，聯(lián)合應(yīng)用嗎丁啉等藥物可防治反流，促進(jìn)胃排空。本組資料中，合并先天性心臟病主要為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，室間隔缺損，肺動(dòng)脈高壓；心力衰竭。臨床上，小胎齡早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉發(fā)生率高，尤其患有肺透明膜病的早產(chǎn)兒，在肺部疾患改善后，出現(xiàn)難以控制的心力衰竭，需警惕動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開(kāi)放，此時(shí)應(yīng)盡快行超聲心動(dòng)圖檢查，一旦確診，根據(jù)臨床癥狀，有無(wú)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓等表現(xiàn)，給予消炎痛或布洛芬等關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管。

5.貧血，低蛋白血癥，免疫功能低下：貧血和低蛋白血癥會(huì)影響粘膜細(xì)胞的溶酶體數(shù)量，影響抗體的合成，補(bǔ)體激活及自然殺傷細(xì)胞的活力，還使白細(xì)胞的殺菌能力下降。本組資料顯示，早產(chǎn)兒及低出生體重兒易合并貧血、低蛋白血癥，因此細(xì)胞體液免疫功能均低下，導(dǎo)致肺部感染遷延不愈，應(yīng)加強(qiáng)支持療法。

6.排痰困難、感染擴(kuò)散：新生兒氣道粘膜纖毛功能及排痰能力低下，導(dǎo)致氣道凈化能力下降，咳痰力弱，影響痰液的排出，可使呼吸道阻塞，出現(xiàn)呼吸衰竭，使肺炎遷延不愈。對(duì)這類(lèi)患兒除了合理氧療，應(yīng)用呼吸機(jī)支持外，應(yīng)加強(qiáng)翻身拍背，肺部叩擊，霧化吸痰，氣道沖洗以及改善通氣。難治性肺炎患兒一般基礎(chǔ)疾病多，一般情況差，免疫功能低下，造成感染不易控制，出現(xiàn)肺外感染病灶，使病情惡化[8]，敗血癥多并發(fā)于重癥肺炎。有感染擴(kuò)散的患兒，除積極抗感染外，還應(yīng)注意有無(wú)休克、多器官功能衰竭等，及時(shí)糾正休克，保護(hù)重要臟器功能。

綜上所述，導(dǎo)致新生兒難治性肺炎的病因很多，應(yīng)采取多病原檢測(cè)方法，查找病原菌，尋找導(dǎo)致肺炎遷延不愈的并發(fā)癥或合并癥，根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案，合理使用抗生素，積極處理并發(fā)癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等綜合措施，提高難治性肺炎的診治水平。

參考文獻(xiàn)：

〔1〕安淑華，王萌萌，李金英等.纖維支氣管鏡在小兒難治性肺炎診斷與治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2011，13（7）：547.

〔2〕Arancibia F ，Ewig S ，Martinez J A ，et al .Antimicrobial treatment failures in patients with community- acquired pneumonia ：causes and prognostic implications [J] .Am J Respir Crit Care Med ，2000，162（1）：154-160.

〔3〕Black RE， Cousens S， Johnson HL， Lawn JE， Rudan I， Bassani DG， Jha P， Campbell H， Walker CF， Cibulskis R， et al.： Global， regional， and national causes of child mortality in 2008： a systematic analysis. Lancet 2010， 375（9730）：1969-1987.

〔4〕 古銳，余加林.用 PowderBuilding 建立新生兒感染病原菌及抗菌藥敏變化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2007，22（1）：31-35.

〔5〕 夏世文，付春花.2003-2005年新生兒感染常見(jiàn)致病菌及耐藥的變遷[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2006，21（5）：271-274.

〔6〕王岱明. 院內(nèi)感染的耐藥問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2002，17（3）：133-135.

〔7〕 張鴻，童朝輝，王辰.呼吸重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)病分析及預(yù)防[J].中國(guó)醫(yī)刊，2000，35（7）：24-25

〔8〕 蘆映紅.小兒難治性肺炎129例臨床分析.鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29（2）：169-170.