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        新生兒難治性肺炎臨床特點(diǎn)及診治分析

        2014-04-29 00:00:00陳志卿楊長(zhǎng)儀
        藥物與人 2014年4期

        摘要:目的: 討新生兒難治性肺炎的病因及可行診療方法。 方法: 回顧性分析68例新生兒難治性肺炎的臨床資料。 結(jié)果: 68例肺炎中,男42例,女26例;胎齡<37周57例,胎齡≥37周11例;出生體質(zhì)量<1500g 23例, 1500g-2500g 30例,≥2500g 15例;住院時(shí)間平均25天(15-52天),治愈58例。導(dǎo)致難治性肺炎的病因主要包括:感染強(qiáng)毒力的病原體,耐藥病原體或多病原感染,合并消化道異常,心血管異常等,通過(guò)合理使用抗生素,配合霧化吸痰、處理相關(guān)合并癥或并發(fā)癥,取得較好的療效。 結(jié)論: 應(yīng)采取多病原檢測(cè)方法,查找病原菌,尋找導(dǎo)致肺炎遷延不愈的并發(fā)癥或合并癥,及時(shí)調(diào)整治療方案,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等綜合措施,方可提高難治性肺炎的診治水平。

        關(guān)鍵詞: 難治性肺炎;診斷,治療;嬰兒;新生

        Clinical analysis of neonatal refractory pneumonia

        Chang zhi-qing Yang chang-yi

        Abstract:Objective: To investigate the clinical characteristics and feasible method in the diagnosis and treatment of neonatal refractory pneumonia. Methods The datas of 68 newborns with refractory pneumonia were analyzed retrospectively. Results: In 68 cases of pneumonia,42 cases were male,26female;gestational age <37 weeks in 57 cases,11 cases of gestational age≥37 weeks;birth weight<1500g 23 cases,1500-2500g 30 cases,>2500g 15 cases;hospital stay averaged 25 days(15-52days) The etiology of refractory pneumonia were: infected with virulent pathogens,drug-resistance pathogens or mutiple pathogenic infections, complicated with digestive tract abnormalities,cardiovascular anomalies. 58 cases were healed because of the rational use of antibiotics,aerosol sputum suction,treatment complications. Conclusions: It is nesessary to take mutiple detection methods,look for the complications or comorbidities, reasonably adjust the treatment , and strengthen nutrion support to improve the level of diagnosis and treatment of neonatal refractory pneumonia .

        KKey word: Refractory pneumonia ; Diagnosis ,Treatment ; Infant ;newborn

        【中圖分類(lèi)號(hào)】R725.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763(2014)04-0078-02

        新生兒肺炎是新生兒的常見(jiàn)病,大多數(shù)患兒經(jīng)有效抗生素治療1-2周后即可痊愈,但臨床上有少數(shù)新生兒經(jīng)抗生素治療療效不顯著,病情逐漸加重且病程遷延2周以上,而轉(zhuǎn)為難治性肺炎,不僅臨床治療棘手,也增加了患兒家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān),是目前新生兒醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大難題。本文對(duì)福建省婦幼保健院新生兒科收治的68例新生兒難治性肺炎進(jìn)行臨床分析,以期探討其臨床特點(diǎn)、病因及診治方法。

        一、資料與方法

        研究對(duì)象

        所謂難治性肺炎,臨床上并無(wú)明確的定義,大體上是指病情嚴(yán)重或病程遷延,經(jīng)抗感染藥物積極治療仍無(wú)改善、遷延不愈甚至惡化的一類(lèi)肺炎[1]。根據(jù)參考文獻(xiàn)[2]和美國(guó)胸科臨床疾病標(biāo)準(zhǔn),本研究選擇2009年1月-12月在我院新生兒科住院期間診斷為新生兒肺炎,經(jīng)常規(guī)治療15天無(wú)明顯好轉(zhuǎn)/或加重者,或者肺炎治療一周但病情仍進(jìn)行性加重者。

        二、研究方法:

        1、記錄患兒的性別、胎齡、出生體重、臨床表現(xiàn),合并癥或并發(fā)癥。

        2、胸部影像學(xué)檢查:患兒均在入院后常規(guī)行胸部X線平片檢查,確診難治性肺炎的部分病例行胸部CT檢查。

        3、病原學(xué)檢查:所有病人入院后做痰培養(yǎng)和藥敏,考慮并發(fā)敗血癥的同時(shí)做血培養(yǎng)加藥敏,早產(chǎn)兒,重度小于胎齡兒,懷疑宮內(nèi)TORCH感染,存在多臟器功能損害的行尿CMV-DNA,血CMV,RUB抗體,TPPA,RPR檢測(cè)。

        4、其他:所有病人均查血常規(guī),CRP;診斷呼吸衰竭、心力衰竭、肺透明膜病、敗血癥等查動(dòng)脈血?dú)?、生化;體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音明顯、懷疑先天性心臟病、小胎齡早產(chǎn)兒、重度小于胎齡兒行心臟彩超檢查;小于34周早產(chǎn)兒常規(guī)查頭顱B超;合并HIE、顱內(nèi)出血等顱腦疾患病人根據(jù)病情行頭顱CT,腦電圖,頭顱MRI檢查。

        三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率表示,兩組間的計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        結(jié)果

        一、一般資料

        本科從2009年1月-2009年12月收治68例新生兒難治性肺炎,同期住院病人達(dá)4184人,肺炎病人達(dá)1525人,占住院病人的36.4%;其中難治性肺炎占肺炎總數(shù)的4.4%。68例難治性肺炎患者中,男42例,女26例;胎齡<37周57例,胎齡≥37周11例;出生體質(zhì)量<1500g 23例, 1500g-2500g 30例,≥2500g 15例;入院日齡平均18天(0.5小時(shí)-24天);住院時(shí)間平均25天(15-52天)。

        二、臨床表現(xiàn):癥狀:呼吸系統(tǒng)表現(xiàn):氣促58例,紫紺15例,呻吟16例,咳嗽2例;循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn):心律失常1例;神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):神萎反應(yīng)差12例;消化系統(tǒng)表現(xiàn):納差拒乳4例,腹脹1例;發(fā)熱7例;體征:肺部羅音15例,呼吸困難68例。

        三、合并癥或并發(fā)癥:難治性肺炎患兒可能同時(shí)合并有先天性心臟病、心力衰竭、貧血等,詳見(jiàn)表1。早產(chǎn)兒與足月兒巨細(xì)胞病毒感染發(fā)生率的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;低出生體重兒與正常出生體重兒巨細(xì)胞病毒感染和低蛋白血癥發(fā)生率的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        四、病原學(xué)檢查結(jié)果詳見(jiàn)表2

        五、胸部X線及其他檢查表3

        六、治療方法

        患兒在病因和病原學(xué)明確后,根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素,在病原學(xué)不明確時(shí),根據(jù)經(jīng)驗(yàn)合理選擇抗生素,最初選擇青霉素,哌拉西林/舒巴坦,頭孢美唑,頭孢噻肟,阿莫西林/克拉維酸鉀,治療5天-1周,病情繼續(xù)加重者聯(lián)合使用抗生素,選擇哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉維酸鉀,頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢他啶等三代頭孢菌素,美羅培南,萬(wàn)古霉素。部分合并病毒感染者,配合應(yīng)用更昔洛韋等抗病毒藥物,積極處理呼吸衰竭,心力衰竭,貧血,酸堿失衡等并發(fā)癥或合并癥,取得較好療效。

        七、轉(zhuǎn)歸:治愈58例(85.3%),自動(dòng)出院10例(14.7%),其中好轉(zhuǎn)9例,出院后3天內(nèi)死亡1例。

        討論

        新生兒肺炎是新生兒的常見(jiàn)病,是引起新生兒死亡的重要原因。全球每年新生兒期死亡人數(shù)占5歲以下兒童死亡人數(shù)的41%(360萬(wàn)),其中大多數(shù)死亡發(fā)生在低收入國(guó)家,接近100萬(wàn)死亡的原因是由于感染,包括新生兒敗血癥,腦膜炎和肺炎[3]。新生兒尤其早產(chǎn)兒,由于其特殊的病理解剖,免疫系統(tǒng)功能不健全,合并一些先天性疾病及抗生素的濫用,往往易轉(zhuǎn)為難治性肺炎,這些難治性肺炎不僅增加了治療的難度,也增加了患兒的家庭負(fù)擔(dān)。

        一、新生兒難治性肺炎的臨床特點(diǎn):臨床表現(xiàn)多樣,早期發(fā)病以氣促、發(fā)紺、呻吟多見(jiàn),晚期發(fā)病以發(fā)熱、咳嗽、納差拒乳較為多見(jiàn);常合并1個(gè)或多個(gè)臟器功能損害,本組資料顯示,有9例合并呼吸衰竭,占13.2%(9/68),有20例合并心力衰竭,占29.4%(20/68);細(xì)菌和病毒感染合并存在;且早產(chǎn)兒難治性肺炎發(fā)生率(83.8%)明顯高于足月兒(16.2%),尤其是極低出生體重兒(33.8%)和低出生體重兒(77.9%),常有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病如肺透明膜病等,住院時(shí)間長(zhǎng),不潔的醫(yī)療操作和創(chuàng)傷性治療,并發(fā)癥或合并癥多,更易感染,導(dǎo)致肺炎遷延不愈。白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在5-20×109/L,胸部X線檢查以雙側(cè)病變比較常見(jiàn)。

        本組資料中顯示,經(jīng)過(guò)綜合治療,治愈58例,治愈率達(dá)85.3%,但有1例未愈并于出院后3天內(nèi)死亡。該病例為29周早產(chǎn)兒,出生體重1.1kg,生后1小時(shí)因氣促、呻吟入院,存在肺透明膜病,呼吸衰竭,貧血,顱內(nèi)出血,低蛋白血癥等相關(guān)并發(fā)癥或合并癥,經(jīng)過(guò)固爾蘇替代,NCPAP呼吸支持,抗感染等治療6天,患兒反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停,腹脹,呼吸困難進(jìn)行性加重,白細(xì)胞及血小板動(dòng)態(tài)下降,予以調(diào)整抗生素,加強(qiáng)呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持治療,住院時(shí)間29天, 最終NCPAP下呼吸困難仍無(wú)改善,家屬自動(dòng)出院。分析該病例治療效果不理想的可能原因是:患兒系小胎齡早產(chǎn)兒,極低出生體重兒,基礎(chǔ)疾病多,并發(fā)癥多,治療難度大,但在病情反復(fù)時(shí),僅采取胸部X線檢查,未進(jìn)一步行相關(guān)病原學(xué)檢查,無(wú)法明確病原體,可能存在強(qiáng)毒力病原體感染,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整抗生素治療,導(dǎo)致感染遷延不愈,因此,尋找難治性肺炎的原因至關(guān)重要。

        二、導(dǎo)致新生兒難治性肺炎的主要原因及處理對(duì)策有以下幾方面:

        1.強(qiáng)毒力病原體及耐藥病原體感染:據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4-5],新生兒肺炎主要致病菌以革蘭陰性菌為主,其中常見(jiàn)者有肺炎克雷伯菌,大腸埃希菌,銅綠假單胞菌,不動(dòng)桿菌,腸桿菌等,革蘭陽(yáng)性球菌中以肺炎鏈球菌,金葡菌,凝固酶陰性葡萄球菌多見(jiàn)。本組資料顯示,痰細(xì)菌培養(yǎng)主要為肺炎克雷伯菌,大腸埃希菌,銅綠假單胞菌,鮑曼不動(dòng)桿菌,黃桿菌等革蘭氏陰性桿菌,占11.8%(8/68),藥敏結(jié)果顯示多為耐藥菌。新生兒肺炎耐藥菌的感染以及新生兒科用藥的限制給臨床治療帶來(lái)一定的困難,使病程遷延,療效不佳。由于廣譜抗生素的應(yīng)用,細(xì)菌耐藥問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重,合理使用抗生素是減少細(xì)菌耐藥的主要措施??股刂委煹幕A(chǔ)在于明確病原體,應(yīng)盡可能在抗菌治療前留取標(biāo)本[6-7]。

        2.多病原感染:難治性肺炎往往存在多種病原體感染,如細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等感染合并存在。本組資料中,有6例在常規(guī)使用抗生素治療的情況下,肺炎控制不理想,肺炎遷延不愈,通過(guò)尿CMV-DNA及母子CMV-Ab對(duì)比檢查,結(jié)合臨床表現(xiàn),確診為巨細(xì)胞病毒(CMV)感染,通過(guò)合理應(yīng)用抗生素聯(lián)合更昔洛韋抗病毒治療后,取得較好療效。巨細(xì)胞病毒感染臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)及多器官損傷的癥狀及體征,如發(fā)育落后,肝臟損害,血液系統(tǒng)損害,間質(zhì)性肺炎,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。肺炎經(jīng)常規(guī)抗生素治療效果不好,且有多系統(tǒng)損害的表現(xiàn),應(yīng)考慮是否合并存在該病毒的感染,盡量拓展思維,采取多病原檢測(cè)手段,指導(dǎo)臨床用藥。

        3.病原體不明確:呼吸道病原體檢測(cè)困難,陽(yáng)性率不高,本組資料顯示,痰培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為16%,可能與新生兒肺炎早期發(fā)病時(shí)氣道分泌物少,痰培養(yǎng)獲取方式有關(guān)。可以反復(fù)檢查,把握取痰培養(yǎng)的正確時(shí)機(jī),采取多病原聯(lián)合檢測(cè),如咽拭子,痰涂片,痰培養(yǎng),肺泡灌洗液,血清抗體,血培養(yǎng)等。

        4.并發(fā)消化道、心血管異常:主要見(jiàn)于胃食管反流。胃食管反流易發(fā)生于新生兒期,尤其早產(chǎn)兒更多見(jiàn),臨床上遇到嘔吐,體重不增,營(yíng)養(yǎng)不良,嘔血,便血,呼吸暫停,反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎,應(yīng)考慮到本病。可行食道鋇劑造影檢查確診,采取半臥位或俯臥位,聯(lián)合應(yīng)用嗎丁啉等藥物可防治反流,促進(jìn)胃排空。本組資料中,合并先天性心臟病主要為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,室間隔缺損,肺動(dòng)脈高壓;心力衰竭。臨床上,小胎齡早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉發(fā)生率高,尤其患有肺透明膜病的早產(chǎn)兒,在肺部疾患改善后,出現(xiàn)難以控制的心力衰竭,需警惕動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開(kāi)放,此時(shí)應(yīng)盡快行超聲心動(dòng)圖檢查,一旦確診,根據(jù)臨床癥狀,有無(wú)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓等表現(xiàn),給予消炎痛或布洛芬等關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管。

        5.貧血,低蛋白血癥,免疫功能低下:貧血和低蛋白血癥會(huì)影響粘膜細(xì)胞的溶酶體數(shù)量,影響抗體的合成,補(bǔ)體激活及自然殺傷細(xì)胞的活力,還使白細(xì)胞的殺菌能力下降。本組資料顯示,早產(chǎn)兒及低出生體重兒易合并貧血、低蛋白血癥,因此細(xì)胞體液免疫功能均低下,導(dǎo)致肺部感染遷延不愈,應(yīng)加強(qiáng)支持療法。

        6.排痰困難、感染擴(kuò)散:新生兒氣道粘膜纖毛功能及排痰能力低下,導(dǎo)致氣道凈化能力下降,咳痰力弱,影響痰液的排出,可使呼吸道阻塞,出現(xiàn)呼吸衰竭,使肺炎遷延不愈。對(duì)這類(lèi)患兒除了合理氧療,應(yīng)用呼吸機(jī)支持外,應(yīng)加強(qiáng)翻身拍背,肺部叩擊,霧化吸痰,氣道沖洗以及改善通氣。難治性肺炎患兒一般基礎(chǔ)疾病多,一般情況差,免疫功能低下,造成感染不易控制,出現(xiàn)肺外感染病灶,使病情惡化[8],敗血癥多并發(fā)于重癥肺炎。有感染擴(kuò)散的患兒,除積極抗感染外,還應(yīng)注意有無(wú)休克、多器官功能衰竭等,及時(shí)糾正休克,保護(hù)重要臟器功能。

        綜上所述,導(dǎo)致新生兒難治性肺炎的病因很多,應(yīng)采取多病原檢測(cè)方法,查找病原菌,尋找導(dǎo)致肺炎遷延不愈的并發(fā)癥或合并癥,根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果,及時(shí)調(diào)整治療方案,合理使用抗生素,積極處理并發(fā)癥,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等綜合措施,提高難治性肺炎的診治水平。

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