摘要：目的： 本文較深入地探討了神經(jīng)內(nèi)科臨床中穿刺困難患者采用頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的效果。 方法： 收集2010年2月-2012年2月期間的20例穿刺困難患者實(shí)施頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的有關(guān)資料。 結(jié)果： 有19例患者置管成功，成功率高達(dá)95%；僅有1例失敗，占5%。 結(jié)論： 神經(jīng)內(nèi)科穿刺困難患者采用頸內(nèi)靜脈置管術(shù)是實(shí)現(xiàn)靜脈通路維持的重要手段，實(shí)用性較強(qiáng)，可明顯減少患者痛苦，治療效果比較明顯。

關(guān)鍵詞： 頸內(nèi)靜脈置管術(shù)；靜脈通路；神經(jīng)內(nèi)科

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）04-0046-01

1. 前言

頸內(nèi)靜脈應(yīng)用于早期手術(shù)及重癥監(jiān)護(hù)，逐漸向普通病房中的應(yīng)用發(fā)展，外科應(yīng)用于全胃腸外營(yíng)養(yǎng)到內(nèi)科高濃度、強(qiáng)刺激性藥物的長(zhǎng)期靜脈輸注，嚴(yán)重?fù)p害了外用靜脈，用于極度困難患者的穿刺，充分體現(xiàn)出此技術(shù)應(yīng)用的合理領(lǐng)域更加廣泛。為探討頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)在神經(jīng)內(nèi)科治療中是否適合，收集2010年6月-2012年6月期間的20例靜脈穿刺困難患者的有關(guān)資料，具體情況總結(jié)如下。

2. 資料與方法

2.1 患者資料：

穿刺困難的20例患者中，有11例男患者，9例女患者；患者年齡在65-78歲之間。有11例患者為腦出血，6例患者為腦梗塞，2例患者為腦膜炎，1例患者為短暫性腦缺血發(fā)作；9例患者為深度昏迷，5例患者為中度昏迷，2例患者為淺昏迷，4例患者神志清楚。全部病例都采用甘露醇。

2.2 材料：

采用中心靜脈導(dǎo)管與粘貼手術(shù)巾。

2.3 方法：

患者采取仰臥姿勢(shì)，在患者肩部墊枕，頭向一側(cè)偏離。患者如具有顱內(nèi)壓增高癥狀可將枕取出，直接采取仰臥姿勢(shì)即可。選取患者胸鎖乳突肌內(nèi)緣一側(cè)，在甲狀軟骨水平位置選定一處穿刺點(diǎn)。具體操作步驟為，首先采用0.2%碘伏對(duì)穿刺點(diǎn)周圍超過10厘米直徑的皮膚進(jìn)行兩次消毒，待干后，將洞巾鋪上，然后實(shí)施局麻（昏迷患者可不需要麻醉），左手引導(dǎo)頸總動(dòng)脈，右手持針，針與皮膚保持30-45度，從鎖骨中內(nèi)1/3處開始進(jìn)針，同時(shí)進(jìn)行抽吸，直至產(chǎn)生落空感后將無自動(dòng)上升的暗紅色血液抽出，說明已進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。將少許生理食鹽水注入以實(shí)現(xiàn)血液向血管沖入，將15厘米左右的導(dǎo)絲從側(cè)孔置入，將其固定后，再將穿刺針拔出，在血管中置入導(dǎo)管，同時(shí)將導(dǎo)絲拔出，插入15厘米左右的長(zhǎng)度。若插入不暢時(shí)，不能進(jìn)行強(qiáng)行插管，可少許后退后再緩緩插入。置管后在穿刺處周圍將其固定，并粘貼膜。

3. 護(hù)理

通常情況下，局部護(hù)理為三四日進(jìn)行一次更換，若發(fā)生污染應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更換，夏季按照實(shí)際情況增加更換次數(shù)。貼膜更換動(dòng)作要輕柔，去貼膜應(yīng)采用向心方向，避免導(dǎo)管發(fā)生外移及回送。采用0.2%碘伏對(duì)導(dǎo)管周圍10×10厘米皮膚進(jìn)行兩次消毒，待干后將膜粘貼。要從中心點(diǎn)向周圍覆蓋進(jìn)行貼膜，以免貼膜內(nèi)留有氣體。若皮膚產(chǎn)生分泌物、紅腫、疼痛、發(fā)熱、輸液寒顫等狀況應(yīng)及時(shí)拔管。

采用5-10毫升生理食鹽水進(jìn)行正壓脈沖式封管。血管內(nèi)如出現(xiàn)回血，要采用注射器將血凝塊抽出，或同時(shí)拔管，不可將血凝塊向血管推入。如不能抽出血管凝塊，可采用尿激酶進(jìn)行溶栓后抽出。拔管時(shí)應(yīng)將遠(yuǎn)端導(dǎo)管折住，將導(dǎo)管緩緩拔出。也可將抽吸與拔管同時(shí)進(jìn)行，避免小血塊殘留及空氣進(jìn)入血管，引起血、氣栓。拔管如遇到阻力，不能強(qiáng)行拔出，以免塑膠管折斷?？蓪?duì)其進(jìn)行熱敷后，在緩慢拔出，并進(jìn)行3-5分鐘的局部壓迫。

由于靜脈角位置具有淋巴管，穿刺針進(jìn)行方向應(yīng)注意不能向外偏，以免對(duì)其造成損傷。穿刺針也不能向后過深，避免對(duì)靜脈后外側(cè)胸膜頂產(chǎn)生損傷而引起氣胸。將進(jìn)針方向掌握好，具有凝血機(jī)制障礙，血管狹窄、畸形，劇烈咳嗽及肺氣腫患者不適宜實(shí)施，煩躁患者應(yīng)采取止動(dòng)措施后再實(shí)施操作。置管后避免煩躁患者拔管，患者應(yīng)穿著寬松衣物。擦浴后將貼膜及時(shí)進(jìn)行更換。并注意觀察切忌滴空液體。

4. 結(jié)果

有19例患者置管成功，成功率高達(dá)95%；僅有1例失敗，占5%。全部帶管患者各種靜脈治療都順利完成，沒有產(chǎn)生任何并發(fā)癥。

5. 討論

頸內(nèi)靜脈穿刺通常選取右頸內(nèi)靜脈，由于右頸內(nèi)靜脈粗于左頸內(nèi)靜脈，同時(shí)具有表淺中斷位置，容易露出，易于穿刺操作，穿刺時(shí)需要將患者的一些重要結(jié)構(gòu)避開，盡可能降低產(chǎn)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，相對(duì)較為安全。患者體位擺放時(shí)，時(shí)間不能過長(zhǎng)，以免使患者產(chǎn)生不適癥狀。穿刺部位確定后，快速進(jìn)行熟練操作。由于乙醇能夠使硅膠管發(fā)生老化，因此對(duì)患者穿刺不可用乙醇進(jìn)行局部消毒。插管深度要結(jié)合患者身長(zhǎng)及體型，通常自導(dǎo)胸鎖關(guān)節(jié)穿刺出距離與頭臂及上腔靜脈長(zhǎng)度相加就能順利進(jìn)入右心房。插管要采取輕柔動(dòng)作，避免強(qiáng)行插管，進(jìn)而在血管內(nèi)使硅膠管打折或?qū)⒀艽唐贫l(fā)意外情況。對(duì)患者選擇要嚴(yán)格，確需要對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，才可謹(jǐn)慎操作。在神經(jīng)內(nèi)科臨床中，頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)的合理應(yīng)用，不僅可以使患者減輕痛苦，并發(fā)癥減少；還能使工作效率明顯提高。該技術(shù)的應(yīng)用可獲得比較顯著的治療效果。

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