摘要：目的： 探討子宮動(dòng)脈結(jié)扎合并改良式B-Lynch縫合在宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用。 方法： 分析我院2008年1月至2013年12月28例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者運(yùn)用子宮動(dòng)脈結(jié)扎加改良B-Lynch縫合術(shù)治療的成功案例。 結(jié)果： 28例均成功救治，未出現(xiàn)術(shù)后后遺癥并發(fā)癥。 結(jié)論： 子宮動(dòng)脈結(jié)扎加改良式B-Lynch縫合是搶救剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的有效方法之一，應(yīng)當(dāng)推廣。

Artery ligation plus modified B-Lynch suture in the treatment ofpostpartum hemorrhage in cesarean section

Cao jun-xia

Abstract：objective： tto study the uterine artery ligation combined modified B - Lynch suture in the palace of maternal postpartum hemorrhage in clinical application. Method analysis of our hospital between January 2008 and December 2008， 28 patients with massive hemorrhage in cesarean section with uterine artery ligation for the treatment of improved B - Lynch suture of successful cases. Results 28 cases were successfully treated， not present sequela post-operational complications. Conclusion uterine artery ligation plus modified B - Lynch suture cesarean delivery is rescue one of the effective methods of postpartum hemorrhage， should be promoted.

key words： cesarean section； Postpartum hemorrhage. Uterine artery ligation. Improved B - Lynch seam suture technique

關(guān)鍵詞： 剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；子宮動(dòng)脈結(jié)扎；改良B-Lynch縫縫合術(shù)

【中圖分類號(hào)】R714.46+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）04-0029-01

產(chǎn)后出血為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科最常見手術(shù)，是解決難產(chǎn)與產(chǎn)科并發(fā)證的主要手段，剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)除胎盤剝離面出血外還存在手術(shù)切口出血，故出血量多于陰道分娩出血量。本院采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎加改良式B-Lynch縫合術(shù)救治28例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者，取得了顯著療效，避免了子宮切除，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2008年1月至2013年12月，發(fā)生剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血28例，年齡21～39歲，孕周36～42周，新生兒體重2150 g～4600 g。其剖宮產(chǎn)指征為：產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)9例，雙胎3例，巨大兒8例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積5例，胎盤早剝3例。其中10例經(jīng)常規(guī)處理子宮收縮恢復(fù)正常，出血減少未再實(shí)施縫合止血術(shù)，剩余18例經(jīng)常規(guī)處理仍出血的患者實(shí)施雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)，對(duì)出血仍不能控制者，再行改良式B-Lynch縫合術(shù)。 1.2 出血量的計(jì)算 產(chǎn)科出血量的計(jì)算以臨床常用目測(cè)法+容量法。 1.3 治療方法 1.3.1 常規(guī)法 所有病例均采用了子宮體及靜脈注射縮宮素，靜脈注射葡萄糖酸鈣，按摩子宮，出血部位“8”字縫扎，米索前列醇舌下含服，宮腔紗布填塞等綜合止血措施，經(jīng)5～10min觀察，證實(shí)無(wú)效后即行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)。

1.3.2 子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù) 將子宮提出腹腔，向?qū)?cè)牽控，以暴露預(yù)縫扎處，用大圓針，1號(hào)可吸收絲線，在剖宮產(chǎn)子管下段切口的稍下方，解摸子宮峽部?jī)蓚?cè)跳動(dòng)的子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)2cm處，從前往后貫穿縫合，一般不要穿透子宮內(nèi)膜層，然后再?gòu)淖訉m動(dòng)靜脈最外側(cè)闊韌帶無(wú)血管區(qū)由后向前穿過(guò)結(jié)扎。 1.3.3 改良式B-Lynch縫合術(shù) ①子宮加壓 ：兩手垂直加壓子宮體，若出血減少則估計(jì)該術(shù)能成功。②快速縫合子宮切口，用75 cm長(zhǎng)的1號(hào)可吸收絲線從子宮切口下緣3 cm右側(cè)中外1/3處進(jìn)針，經(jīng)宮腔對(duì)應(yīng)穿透后壁出針；在后壁子宮體部垂直褥式縫合2～3針，至宮底距宮角約3～4 cm處，并繞向前壁體部垂直褥式縫合2～3針，最后在切口上緣距縫線2～3 cm處出針；再用一根1號(hào)可吸收線，如上述方法縫合左半部。③由助手對(duì)子宮垂直逐漸加壓，小心、緩慢、漸進(jìn)、對(duì)稱地拉緊2根縫線，使子宮呈一縱向壓縮狀后將2根縫線首尾分別打結(jié)。④觀察子宮硬度、色澤、陰道出血量、生命體征、尿量，以確定出血量是否被控制，一般需觀察10～15min，必要時(shí)延長(zhǎng)觀察時(shí)間。子宮由灰暗轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，出血漸止，生命體征平穩(wěn)，方可關(guān)腹；⑤術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察子宮硬度及陰道流血情況。 1.3.4 子宮動(dòng)脈結(jié)扎加改良式B-Lynch縫合 行子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)后子宮仍收縮乏力，繼續(xù)出血?jiǎng)t再行改良式B-Lynch縫合。 1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)①有效：子宮逐漸收縮，生命體征平穩(wěn)，尿量正常；②無(wú)效：繼續(xù)出血，子宮不收縮，生命體征惡化，尿量<30 ml/h或無(wú)尿。 2 結(jié)果 2.1 一般情況 本研究所觀察18例患者術(shù)中見子宮柔軟，嚴(yán)重者松軟如囊狀，術(shù)中出血量為700～1800 ml，并有不同程度的頭暈、心慌、脈搏增快及血壓下降等。經(jīng)常規(guī)方法處理止血無(wú)效后再雙重結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，觀察5～10min，如未達(dá)理想止血效果再加用改良B-Lynch縫合術(shù)。

2.2 止血效果 術(shù)中根據(jù)失血量多少及一般狀況，于觀察處理同時(shí)均給予適當(dāng)輸血補(bǔ)液。其中17例結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈動(dòng)上行支后達(dá)有效止血標(biāo)準(zhǔn)，有效率61.11%（11/18）。余7例患者子宮出血量較前減少，但均未達(dá)有效止血標(biāo)準(zhǔn)。遂加用改良B-Lynch縫合術(shù)，結(jié)果7例患者均于術(shù)畢子宮開始收縮變硬，色澤漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，陰道出血減少。觀察5～15min，無(wú)異常陰道出血，有效率100%（7/7）。18例患者經(jīng)實(shí)施子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎或子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎十改良B-Lynch縫合術(shù)后均有效止血，成功保留了子宮。 2.3 隨訪情況 術(shù)后24 h內(nèi)18例患者子宮硬度均較好，24 h內(nèi)陰道流血量平均約為80 ml，生命體征平穩(wěn)，24 h后陰道無(wú)明顯流血。于6～8 d出院，傷口愈合良好。產(chǎn)褥期隨訪未出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血及感染，無(wú)腹痛及腸梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～18個(gè)月，月經(jīng)恢復(fù)正常，無(wú)子宮粘連。 3 討論 3.1 子宮動(dòng)脈上行支縫扎止血原理 妊娠子宮血流的90%來(lái)自子宮動(dòng)脈。而宮縮乏力時(shí)出血主要由于子宮體肌肉收縮無(wú)力，子宮動(dòng)脈上行支縫扎可以使子宮血流明顯減少，流速減緩。同時(shí)因子宮肌層缺血而刺激子宮收縮而進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而持續(xù)止血。當(dāng)其側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，出血部位已形成牢固血栓而持續(xù)止血。單純縫扎子宮動(dòng)脈上行支，有報(bào)道其成功率為83%。

3.2子宮動(dòng)脈結(jié)扎加改良式B-Lynch縫合止血原理 當(dāng)發(fā)生頑固性子宮收縮乏力性出血時(shí)，有時(shí)單純縫扎子宮動(dòng)脈也可能無(wú)效，本組止血成功率為61.11%。而子宮動(dòng)脈結(jié)扎加改良式B-Lynch縫合術(shù)二者結(jié)合具有協(xié)同作用。縫扎子宮動(dòng)脈上行支可立即減少對(duì)子宮肌層的血供；另一方面背帶式縫合術(shù)利用機(jī)械力學(xué)使子宮處于縱向壓縮狀態(tài)，交織于肌纖維間的子宮壁間血管被有效擠壓，血竇關(guān)閉，出血停止，從而增強(qiáng)止血效果，使血竇關(guān)閉而止血。

3.3 臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)及前景展望

本組28例剖宮產(chǎn)術(shù)中頑固性宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者，進(jìn)行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)或加用改良B-Lynch縫合術(shù)后，均達(dá)止血目的，其療效顯著。這兩種縫合止血術(shù)術(shù)式操作簡(jiǎn)單，止血迅速、有效、安全、損傷小，能保留子宮和生育功能。該手術(shù)無(wú)需特殊器材和設(shè)備，對(duì)術(shù)者技巧要求不高，易于在基層醫(yī)院推廣，可作為搶救剖宮產(chǎn)頑固性宮縮乏力性產(chǎn)后出血行之有效的保守性手術(shù)措施之一。

參考文獻(xiàn)：

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：205.

[2] 曾荔萍.產(chǎn)科急癥子宮切除41例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（4）：255.

[3] 林萍，李墁，劉玉梅，等.結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支治療剖宮產(chǎn)大出血臨床分析.中國(guó)婦幼保健，2006，21（22）：43-44.

[4] 敦群蘭.B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的應(yīng)用.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（2）：83-84.

[5] 李小毛，梅志雄.剖宮產(chǎn)術(shù)中異常大出血的處理.見：李小毛，段濤，楊慧霞之編.剖宮產(chǎn)熱點(diǎn)問(wèn)題解答.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008，11：135-139.

[6] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué). 北京人民出版社，2004，11：841-847. 社，2008，11：144-149.