摘要：目的： 探討經(jīng)支氣管肺盲檢和刷檢對多種肺部疾病的診斷價值。 方法： 回顧性調(diào)查我院105例行支氣管鏡肺盲檢和刷檢患者的臨床資料，分析不同影像學(xué)特點、不同支氣管鏡下表現(xiàn)者的病理活檢陽性率、活檢標本病理診斷的構(gòu)成比以及病理與臨床最后診斷符合率。 結(jié)果： 1. 支氣管鏡肺盲檢診斷率為47.6%，刷檢的診斷率為11.4%，總診斷率為50.5%；2. 呈周圍腫塊影、網(wǎng)狀蜂窩影或粟粒影者支氣管鏡肺活檢病理陽性率分別為64.3%，85.7%和83.3%；3. 支氣管鏡下無明顯異?；蛑夤茌p度狹窄，粘膜輕度粗糙者病理陽性率分別為48%，52.9%和71.4%；4. 肺癌、間質(zhì)性疾病支氣管鏡下活檢標本病理診斷與臨床診斷符合率分別為68.8%和100%；5. 支氣管鏡下肺盲檢致少量出血的發(fā)生率為22.9%，無一例出現(xiàn)氣胸，亦未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。 結(jié)論： 經(jīng)支氣管鏡肺盲檢和刷檢是診斷多種肺部疾病重要、簡便、安全、有效的方法。

關(guān)鍵詞： 經(jīng)支氣管鏡肺盲檢；經(jīng)支氣管鏡刷檢；肺部疾病

【中圖分類號】R563 【文獻標識碼】A 【文章編號】1002-3763（2014）04-0027-02

臨床上有相當多的肺部病變在支氣管鏡直視下無法窺及病灶。盡管一些周圍性病灶可通過CT或B超引導(dǎo)下穿刺活檢取得良好的病理標本，但經(jīng)電子支氣管鏡肺盲檢TBLB和刷檢BB仍然是臨床上最常用的手段之一?，F(xiàn)將我院2008年8月至2010年7月間進行TBLB及BB的肺部病變患者進行分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 觀察對象：選擇2008年8月至2010年7月在我院呼吸科（包括胸科）門診或住院行胸部CT提示局灶或彌漫性肺部病變患者105例。經(jīng)非侵入性檢查不能確診，常規(guī)纖維支氣管鏡檢查直視下僅輕度異常改變，病人能配合檢查，一般情況良好，無凝血功能異常，無顯著影響心肺功能疾病，能耐受TBLB和BB操作者。

1.2 陽性結(jié)果判斷

肺癌：活檢或刷檢涂片找到癌組織或細胞；結(jié)核：活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核特異性病理表現(xiàn)或刷檢涂片找到抗酸桿菌；矽肺：活檢發(fā)現(xiàn)較多碳塵顆粒、纖維性結(jié)節(jié)或矽結(jié)節(jié)；間質(zhì)性疾?。夯顧z發(fā)現(xiàn)彌漫性肺泡炎、肺泡間隔增寬、局灶性間質(zhì)纖維化且支氣管肺泡灌洗液細胞分類典型。

1.3 一般資料

本組病人中男性78例，女性27例；年齡14～77歲，平均51歲。平均病程7.4月。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰87例，咯血或痰血27例，氣促35例，發(fā)熱21例，胸痛14例，聲嘶2例，無明顯自覺癥狀6例。

1.4 檢查方法：

鼻腔和咽喉部用2%利多卡因噴霧麻醉，患者仰臥位，采用奧林巴斯電子支氣管鏡，經(jīng)鼻腔插入氣道，首先完成常規(guī)支氣管鏡檢查。然后選擇胸部影像學(xué)提示病灶所在的肺段或亞段支氣管內(nèi)行肺盲檢。操作時動作輕柔準確，在呼氣末時鉗取組織，視組織塊大小重復(fù)鉗檢3-5次。之后用毛刷在疑有病變部位快速反復(fù)刷檢獲取標本，將毛刷退至支氣管鏡管腔內(nèi)連同鏡一并取出?；顧z標本用10%甲醛溶液固定后常規(guī)石蠟包埋切片，刷檢涂片用95%酒精固定。石蠟切片用HE染色，少數(shù)切片行特殊染色，刷檢涂片分別行細胞學(xué)檢查及抗酸染色。

2 結(jié)果

2.1 支氣管鏡肺盲檢和刷檢的診斷率

105例患者肺盲檢和刷檢均獲得良好的肺組織和脫落細胞學(xué)標本，取材成功率均為100%。肺盲檢陽性者50例，診斷率47.6 %；刷檢陽性者12例，診斷率11.4%，其中9例刷、盲檢均陽性，3例僅刷檢陽性，因此共有53例患者經(jīng)支氣管鏡檢查獲得確診，故其診斷率為50.5%，其中肺癌22例（41.5%），結(jié)核15例（28.3%），矽肺3例（5.7%），間質(zhì)性疾病5例（9.4%），肺部炎癥性疾病8例（15.1%）。

2.2 不同胸部影像表現(xiàn)、支氣管鏡下表現(xiàn)與支氣管鏡下病理陽性率

從表1可知，不同胸部影像學(xué)表現(xiàn)者支氣管鏡下活檢的病理陽性率有所不同。呈斑片影者肺活檢陽性率相對較低，而呈周圍腫塊影、網(wǎng)織蜂窩影或粟粒影者陽性率則相對較高。

由表2可見，有近一半支氣管鏡下無明顯異常者，經(jīng)支氣管鏡肺盲檢和刷檢可獲得病理學(xué)和/或病原學(xué)依據(jù)，從而確立診斷。對于支氣管鏡下顯示管腔輕度狹窄的患者，活檢陽性率也可達50%左右。而對于僅表現(xiàn)為粘膜輕度粗糙者，也應(yīng)積極活檢和刷檢。本組資料中病理陽性的5例均為刷檢所得。

2.3病理陽性結(jié)果與臨床最后診斷符合率

本組患者通過結(jié)合經(jīng)皮肺穿刺、手術(shù)后病理、胸水病理及臨床做出最終診斷，肺癌32例（其中腺癌26例，鱗癌2例，細支氣管肺泡癌1例 大細胞未分化癌1例，多形細胞癌1例，未分型癌1例），結(jié)核39例，矽肺6例，間質(zhì)性疾病5例，肺部炎癥性疾病（包括肺炎19例、支氣管擴張1例、炎性假瘤1例、肺膿腫1例）22 例，系統(tǒng)性疾?。ɡ钳彿窝祝?例。

表 3 支氣管鏡檢的病理結(jié)果與臨床診斷符合情況

2.4并發(fā)癥

本組患者中無一例氣胸發(fā)生，但均有不同程度出血（一般<5ml），經(jīng)支氣管鏡直視下給予稀釋的腎上腺素止血治療后血止。22.9%的患者（24/105）在此操作后1～3天內(nèi)可出現(xiàn)痰中帶血，一般總出血量不超過5ml，并均可自行緩解。

3 討論

支氣管鏡是診斷肺部疾病的重要手段之一，但仍有些影像學(xué)所提示的肺部病灶在支氣管鏡直視下肉眼無法窺及。盡管近年來出現(xiàn)的熒光支氣管鏡和經(jīng)支氣管鏡氣道超聲對早期肺癌和肺周圍性占位病變的診斷率大為提高[1]，但由于其價格昂貴，難以在基層醫(yī)院廣泛開展而受到局限。在我國支氣管鏡下肺盲檢和刷檢是取得病理學(xué)或病原學(xué)依據(jù)最常用的方式之一。

一個針對30項研究的薈萃分析表明，就周圍性肺病變而言，細胞刷的診斷率（0.52）高于肺盲檢（0.46）和支氣管肺泡灌洗（0.43）[2]。但本研究中刷檢的確診率遠低于肺盲檢，考慮可能的原因一方面是刷檢操作和涂片經(jīng)驗的差異影響病理判斷，另一方面是脫落細胞病理學(xué)的客觀要求更高：刷檢標本為零散的細胞，無完整的組織學(xué)形態(tài)，難以確定組織來源[3]。盡管本組資料中刷檢的診斷率不足1/8，但其依然有不可替代的作用，有少部分患者通過肺盲檢未獲得陽性結(jié)果卻憑借刷檢而確診，可見刷檢不失為肺盲檢診斷的補充方法，尤其體現(xiàn)在肺癌的診斷上。

不同胸部影像學(xué)表現(xiàn)肺活檢診斷陽性率也有差異。研究表明，肺活檢診斷周圍結(jié)節(jié)性病變診斷陽性率較高，可達42.6～65% [4]，尤其對于直徑>20mm的結(jié)節(jié)其診斷率明顯提高[5]。但在本組資料中，周圍腫塊影（≥30mm）與小結(jié)節(jié)影（≤10mm）的活檢陽性率卻無明顯差異（64.3% vs 58.3%），可能系樣本量較小所致。另一方面，肺活檢對間質(zhì)性病變的診斷率也可達35-38%[6]，而且使用大活檢鉗的病理陽性率高于常規(guī)的小活檢鉗，但有增加出血的風險[7]。本研究中彌漫性網(wǎng)狀蜂窩影和粟粒影的陽性率明顯增高，可能系HRCT對小病灶所在的肺段或亞段定位更加準確，反復(fù)活檢也可提高活檢陽性率。

有重要意義。支氣管鏡下表現(xiàn)完全正常者中有近一半（36/75）經(jīng)TBLB取得病理學(xué)依據(jù)。而即使支氣管鏡下僅顯示為管腔輕度狹窄，粘膜輕度粗糙，甚至只是色素沉著、管腔內(nèi)少量出血等不典型表現(xiàn)時，仍不能輕易放棄，有一半以上（17/30）仍可通過盲檢或刷檢明確診斷。這提示我們，對于支氣管鏡下未窺及肺部病灶者，只要無活檢禁忌癥，均應(yīng)該積極行TBLB。

TBLB對肺癌、結(jié)核、矽肺等具有特征性改變的病變診斷率高，而對間質(zhì)性肺病（interstitial lung disease， ILD）診斷的陽性率有限。但本研究中，5例臨床診斷ILD者（1例急性嗜酸性粒細胞肺炎，1例脫屑性間質(zhì)性肺炎，3例特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化）病理學(xué)結(jié)果均支持。因此病理與臨床診斷的符合率會受診斷主體和技術(shù)條件等多方面的制約。

TBLB的并發(fā)癥最多見的是氣胸和出血。操作前與患者良好的溝通，取得患者配合將大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本組資料中無一例發(fā)生氣胸，僅少數(shù)患者出現(xiàn)痰中帶血數(shù)天，經(jīng)對癥止血治療迅速緩解。因此操作前綜合病情和患者的一般情況嚴格選擇對象，操作時取得患者配合，并密切監(jiān)測操作后患者的生命體征，有利于及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

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