【中圖分類號】R242 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）04-0018-02

近年來，中醫(yī)對糖尿病的認(rèn)識已突破傳統(tǒng)“陰虛燥熱”之說，出現(xiàn)了許多新觀點(diǎn)，如氣陰兩虛論[1]、氣虛論[2]、脾胃論[3]、腎虛論[4]、肝郁論[5]、血瘀論[6]、痰濕論[7]、毒邪論[9]等，極大地促進(jìn)了糖尿病中醫(yī)治療學(xué)的發(fā)展。茲將本病的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 辨證論治研究

中醫(yī)辨治消渴的傳統(tǒng)方法是以上、中、下三消劃分為綱要的辨證治的體系，如全國高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》即是如此。但許多學(xué)者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，單純依據(jù)“三消”論治方法治療，難取得滿意療效。因此，相繼提出了許多新的辨證分型方案。

1.1 從氣因陰陽分型論治 祝諶予將糖尿病分為四型，即陰虛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型、血瘀型。氣陰兩虛型以降糖方（玄參、生地、麥冬、黨參、五味子、茯苓、牡蠣、蒼術(shù)、黃芪、葛根、山藥、丹參）為主；陰虛型以一貫煎為主方；陰陽兩虛型以桂附八味丸為主方；血瘀型以抗自身免疫I號方（木香、當(dāng)歸、益母草、赤白芍、川芎）為主方，療效滿意[9]。郭慶賀用系列中藥治療Ⅱ型糖尿病3000例，氣陰兩虛型用降糖合劑Ⅰ號（太子參、山藥、茯苓、山萸肉、枸杞、黃芪、白術(shù)、甘草）；陰虛化熱型用降糖Ⅱ號（石膏、知母、麥冬、生地、山梔、黃連、龍膽草、山藥）；陰虛型用降糖Ⅲ號（山藥、黃柏、知母、五味子、龜版、桑螵蛸）；氣陰兩虛兼瘀型用降糖Ⅳ號（即降糖Ⅰ號加丹參25g，赤芍15g）；陰陽兩虛型用降糖Ⅴ號（黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、龜版、山萸肉、枸杞子、雞內(nèi)金、黃芪、附子、牛子）[10]。崔星來等按三型論治，陰虛型用北沙參、葛根、山藥、天花粉、麥冬、生地黃、茯苓、玄參、當(dāng)歸、杞子；氣陰兩虛用黃芪、葛根、山藥、炒白術(shù)、麥冬、枸杞子、沙參、黨參、黃精；陰陽兩虛用西洋參、制附子、麥冬、山萸肉、丹皮、澤瀉、生熟地、山藥、茯苓、仙茅、仙靈脾[11]。楊友鶴僅分陰陽兩型，陽證用人參白虎湯合小柴胡湯加減，陰證用八味地黃湯加減[12]。綜合各家報道，這種分型主要模式是陰虛型→氣陰兩虛型→陰陽兩虛型。其中氣陰兩虛型占主導(dǎo)地位，約占總數(shù)40%～60%。

1.2 以主要發(fā)病臟腑分型論治 針對每個臟腑在糖尿病發(fā)病學(xué)中地位不同，辨證治療亦有側(cè)重。鄭慶瑞等以肝為主要發(fā)病臟腑，從肝論治。肝郁化火、燥熱傷肺型，治宜清肝瀉火、潤肺止渴；肝郁乘脾。脾失健運(yùn)型，治宜疏肝解郁、健脾和中；肝火犯胃型，治宜清瀉肝胃之火、養(yǎng)陰保津；肝腎陰虧型，治宜滋肝潛陽、固腎養(yǎng)陰[5]。鞏如倫等則認(rèn)為脾為發(fā)病根本之臟，以脾虛為辨證關(guān)鍵。脾虛肝郁型，治以健脾益氣、舒肝解郁，方用雙解降糖精Ⅰ號（白參、郁金、黃精、夜交藤、桑白皮、白芍、珍珠母）；脾虛濕滯型，治以健脾化濕，方用雙解降糖精Ⅱ號（白參、黃精、黃芪、蒼術(shù)、茯苓、澤瀉、夜交藤、洋藿葉）；脾虛瘀滯型，治以健脾除滯、活血化瘀，方用雙解降糖精Ⅲ號（白參、黃精、黃芪、夜交藤、丹參、丹皮、虎杖、澤蘭）[13]。高彥彬強(qiáng)調(diào)糖糖尿病雖有肺熱、胃燥、腎虛之異，但關(guān)鍵在于腎虛。從腎辨治糖尿病腎病100例，總有效率為72%。肝腎氣陰兩虛型，治宜滋補(bǔ)肝腎，方用杞菊地黃丸合生脈散加減；脾腎氣陽兩虛型，治宜健脾益腎，方用實脾飲加減；心腎氣陽兩虛型，治宜益氣養(yǎng)心、溫腎利水，方用生脈散合金匱腎氣丸、葶藶大棗瀉肺湯加減[14]。

1.3 以主要病邪分型論治 在糖尿病發(fā)展過程中，病邪是一個不可忽視的因素，有時甚至占主導(dǎo)地位，既能促使糖尿病的發(fā)生，又可加速其惡化。喬玉秋等認(rèn)為痰濁是主要致病機(jī)制，主張從痰分型論治。痰濁中阻，治宜燥濕祛痰，方用半夏白術(shù)天麻湯加減；痰熱內(nèi)蘊(yùn)，治宜清熱化痰，方用黃連溫膽湯加減；氣虛痰阻經(jīng)絡(luò)，治以益氣化痰、活血通絡(luò)，方選參芪溫膽湯加減[15]。張亞洲注重糖尿病濕熱病機(jī)，分為濕熱上蒸證、濕熱壅肺證、濕熱阻胃證、肝膽濕熱證、濕熱下注證、濕熱蘊(yùn)腎證、濕熱成瘡證、濕熱阻絡(luò)證、大腸濕熱證、濕熱蒙竅證[16]。對于糖尿病來說，正虛為本，病邪為標(biāo)。因此，以主要病邪分型論治方法只適于標(biāo)盛標(biāo)急情況。

1.4 分期辨證論治 糖尿病病程長，合并癥多，病情復(fù)雜。為探索其準(zhǔn)確的發(fā)展變化規(guī)律，就必須對病情分階段分層次地深入研究。呂仁和近30年來治療885例糖尿病患者，將本病分為5期16種證候進(jìn)行治療，結(jié)果臨床緩解100例，占12.5%；顯效320例，占40%；有效335例，占44.4%；無效25例，占3.1%。5期16候包括：①陰虛期：即臨床前期，含陰虛陽亢、陰虛肝旺兩種證候；②陰虛化熱期：即臨床期，含胃腸結(jié)熱、肝郁化熱、脾虛濕熱、肺熱化毒四種證候；③氣陰兩傷期：即合并癥早期，含燥熱不除、腎氣陰傷，氣陰兩傷、經(jīng)脈失養(yǎng)，氣陰兩傷、損及脾肺，氣陰兩傷、損傷心脾，氣陰兩傷、濕濁中阻，氣陰兩傷、肝郁血瘀等六種證候；④陰陽氣傷期：即合并癥中期，含陰陽氣傷、痰氣瘀阻，陰陽氣傷、宗筋失養(yǎng)，陰陽氣傷、筋肌失養(yǎng)，陰陽氣傷、胃腸失養(yǎng)四種證候；⑤陰陽氣衰期：即合并癥晚期[17]。這種分期分型論治方法，較客觀地揭示了糖尿病的證治規(guī)律，值得進(jìn)一步驗證、修改和推廣。

2 治法研究

隨著中醫(yī)對糖尿病認(rèn)識的不斷深入，治療方法發(fā)生了很大變化。具有代表性的治法有益氣養(yǎng)陰法、健脾益氣法、調(diào)補(bǔ)腎元法、調(diào)治肝木法、活血化瘀法等。

2.1 益氣養(yǎng)陰法 是近年來應(yīng)用最為廣泛的治法。認(rèn)為消渴病久，陰損及氣，而致氣陰兩虛，故治以益氣養(yǎng)陰為主。郭賽珊等以益氣養(yǎng)陰法治療60例氣陰兩虛型糖尿病，方用降糖中藥片（太子參、生黃芪、知母、當(dāng)歸等16味中藥）。對照組30例服玉泉片。結(jié)果治療組和對照組空腹血糖分別顯效16例和3例，午餐后2h血糖顯效12例和3例，治療組甘油三酯、血漿粘度等均有顯著下降（P<0.05～0.001）[18]。

2.2 健脾益氣法

認(rèn)為脾虛為本病的主要病機(jī)，主張從脾論治。祝諶予常用黃芪配山藥治療糖尿病即取其健脾益氣之效。錢秋海擬定健脾飲（黃芪、白術(shù)、山藥、黃精、丹參等）治療糖尿病59例，有效34例，有效18例，無效7例[19]。

2.3 調(diào)補(bǔ)腎元法 認(rèn)為消渴病之本在腎，當(dāng)以治腎為要。吳仕九等運(yùn)用滋腎蓉精丸（黃精、肉蓯蓉、制首烏、金櫻子、懷山藥、赤芍、山楂等）治療腎虛型糖尿病170例，總有效率87.1%[20]。

2.4 調(diào)治肝木法

近年來從肝論治方法勃然興起，認(rèn)為肝與糖尿病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。以龍膽瀉肝丸[21]、逍遙丸[22]、四逆散[23]等治療糖尿病或并發(fā)癥取效的報道屢見不鮮。

2.5 活血化瘀法 是近年來中醫(yī)藥治療糖尿病的熱點(diǎn)。祝諶予獨(dú)辟新徑，首創(chuàng)活血降糖之先例，用“調(diào)氣活血方”、“活血降糖方”等辨治糖尿病多獲良效。并指出血瘀為本病之標(biāo)，應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上以治本為主，活血化瘀治標(biāo)為輔或標(biāo)本兼重。但活血化瘀法要貫穿治療的始終。即便瘀血癥不明顯，也應(yīng)防患于未然[24]。李振中等認(rèn)為，活血化瘀在糖尿病瘀滯所致并發(fā)癥的治療及搶救中，對提高療效、減少傷殘、降低死亡率，有著重要作用[25]。

3 固定方藥研究 辨證治療糖尿病的療效較好，但分型繁瑣，缺乏客觀量化指標(biāo)，應(yīng)用時難以駕馭，且湯劑長期服用不易堅持。因此，不少學(xué)者根據(jù)臨床經(jīng)驗，自擬中藥復(fù)方或運(yùn)用古方治療糖尿病，試圖摸索出有效固定方劑。姜生坤自擬生脈腥甘湯（沙參、玉竹、麥冬、五味子、生石膏、生地、知母、花粉、烏梅、山萸肉、桑螵蛸、黃連、生黃芪）并輔以蠶蛹30g煎湯代茶，治療糖尿?、裥秃廷蛐?3例，平均服藥31～98劑，總有效率100%[26]。張萬能對50例Ⅱ型糖尿病用豬胰蛇蝸散〔豬胰15g，水蛇、蝸牛、地龍各5g研末（此為一次量）〕于飯前半小時用黃芪30g，柿樹葉30g煎湯送服，結(jié)果臨床治愈8例，顯效26例，總有效率98%[27]。張鴻恩等將糖尿病分為三型：陰虛熱盛、氣陰兩虛和陰陽兩虛型，運(yùn)用降糖甲片（生黃芪、生地、太子參、黃精、天花粉等）治療成人的糖尿病，上述三型的有效率分別為6.5%、81.4%、63.3%[28]。林蘭等研制的降糖通脈飲，通過對625例糖尿病病人有關(guān)指標(biāo)檢則結(jié)果表明，能糾正血液流變學(xué)異常，降低全血粘度、紅細(xì)胞壓積、血沉、血小板聚集、纖維蛋白原，改善脂代謝，提高胰島功能，降低血糖并改善臨床癥狀，總有效率為77.28%[29]。雷德培等對消渴降糖片（含黃精、甜菊、蔗鳴、桑椹、天花粉、懷山藥、紅參）觀察總有效率為70%，動物實驗證明該藥對四氧嘧啶小鼠高血糖模型有明顯降血糖作用[30]。張清賢等對373例Ⅱ型糖尿病在原治療基礎(chǔ)上加用參芪降糖片（人參總皂苷、黃芪、天花粉、生地、枸杞子等11味中藥）治療，總有效率達(dá)83.16%。實驗證明對胰島素受體機(jī)能、應(yīng)急性高血糖有調(diào)節(jié)作用[31]。目前報道治療糖尿病的固定方劑較多，如何篩選出高效藥方乃是今后臨床研究的重要課題。

4 單方、驗方與食療 近年發(fā)現(xiàn)一些單、驗方和食物療法具有很好的降糖作用，簡便易行，彌補(bǔ)了湯劑的不足?？偨Y(jié)10年來資料，用于治療糖尿病的單味藥有：黃芪、人參、女貞子、麥冬、玉竹、蒼術(shù)、黃連、三七、夏枯草、月見草、仙鶴草、地骨皮、虎杖、葛根、山藥、薏苡仁、玉米須、靈芝、竹節(jié)草、三白草、苦蕎麥、翻石榴、絞股藍(lán)、昆布、荔枝核、僵蠶、蠶蛹、蛤蚧、馬齒莧、亞腰葫蘆、椿龜根等。用于食療者有：苦瓜、冬瓜、南瓜、蘿卜、大蒜、洋蔥、蕓豆、香菇、磨菇、菠菜、鱉肉、黃鱔、海參、豬胰、胡桃、河北鴨梨、麥麩與麥粉混合品、雀麥、含木糖醇食品（山楂制品）、魔芋食品等。如鐘志貴以海參為主治療糖尿病見效[32]。王峰等用苦瓜皂甙治療46例Ⅱ型糖尿病，顯效21例，有效15例，總有效率78.3%[33]。李先榮等用黃芪多糖沖劑治療Ⅱ型糖尿病38例，有效率明顯高于消渴丸對照組。藥效學(xué)研究表明，黃芪多糖可使葡萄糖負(fù)荷后小鼠的血糖水平下降，能明顯對抗腎上腺素引起的小鼠血糖升高反應(yīng)，能提高動物血中cAMP的含量，并具良好的“適應(yīng)原”樣作用[34]。與復(fù)方研究一樣，加強(qiáng)對單味藥降糖作用的研究非常必要，將促進(jìn)高效抗糖尿病新藥的研制。

5 存在問題 從以上資料看出，糖尿病中醫(yī)臨床研究具有廣闊前景和希望。但存在著許多問題：①文獻(xiàn)報道療效普遍較好，可重復(fù)性較差。故強(qiáng)調(diào)科學(xué)、準(zhǔn)確、客觀地評價中醫(yī)臨床資料，是積累經(jīng)驗、提高療效的關(guān)鍵。②臨床辨證治療缺乏規(guī)范化，辨證分型混亂，治法上諸法并立、諸方并提，療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。近年來越來越多的學(xué)者意識到建立統(tǒng)一的辨證分型和療效評定標(biāo)準(zhǔn)已成為中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的需要。中國中醫(yī)藥學(xué)會消渴病（糖尿?。I(yè)委員會已于1992年制訂出《消渴病（糖尿?。┲嗅t(yī)分期辨證與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，尚需各地大宗病例的臨床擴(kuò)大驗證，經(jīng)進(jìn)一步修改充實、鑒定推廣，將會對糖尿病的規(guī)范化研究起到推動作用。③科研設(shè)計欠嚴(yán)密。從收集到的資料看，許多科研設(shè)計方案不夠嚴(yán)密，多數(shù)沒有隨機(jī)對照，很難選出一個比較公認(rèn)的重復(fù)性較好的治療方案。今后臨床研究既應(yīng)突出中醫(yī)特色，又要嚴(yán)格科研設(shè)計，遵循隨機(jī)化原則，設(shè)置合理的對照組，并盡可能地利用現(xiàn)代科研手段，以期闡明中醫(yī)藥治療本病的機(jī)理，研制出高效低毒抗糖尿病新藥。