摘要：目的： 探討七氟醚吸入全麻復(fù)合眶下神經(jīng)阻滯在小兒唇腭裂修復(fù)術(shù)中應(yīng)用的可行性和安全性。 方法： 選擇60例擇期行先天性唇腭裂修補(bǔ)術(shù)的患兒，年齡1～6歲， ASA分級(jí) I～I(xiàn)I級(jí)， 體重5.0～22kg ， 隨機(jī)分成七氟醚吸入全麻復(fù)合眶下神經(jīng)阻滯麻醉組（A組，n=30） 和丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉組（B組，n=30），A組采用七氟醚誘導(dǎo)插管及維持，B組常規(guī)靜脈誘導(dǎo)后行氣管插管。比較兩組血流動(dòng)力學(xué)變化，停藥后拔管時(shí)間，蘇醒時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果： 誘導(dǎo)時(shí)間、疼痛反射消失時(shí)間、氣管插管時(shí)間A組明顯短于B組（P<0.01）；與誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值比較，插管前兩組患兒MAP下降、HR減慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而B(niǎo)組較A組下降更明顯（P<0.05）；插管后5min B組MAP降低， 與誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組有8例術(shù)中自主呼吸時(shí)，PetCO2升高達(dá)50～65mmHg，手控呼吸或予SIMV模式，PetCO2降至40～45mmHg左右，與B組比較有顯著性差異（P<0.01）；術(shù)后蘇醒時(shí)間A組明顯短于B組（P<0.01）；A組在麻醉狀態(tài)下拔管，與B組拔管時(shí)間比較有顯著性差異（P<0.01）；拔管后B組有2例出現(xiàn)輕度喉痙攣， A組無(wú)喉痙攣及無(wú)術(shù)后躁動(dòng)；B組拔管前后，呼吸道分泌物增多及屏氣或喉痙攣明顯高于A組（P<0.01） 結(jié)論 七氟醚吸入全麻復(fù)合眶下神經(jīng)阻滯用于小兒唇腭裂修復(fù)術(shù)安全、有效、蘇醒快而完全，短時(shí)間內(nèi)意識(shí)迅速恢復(fù)，氣管導(dǎo)管拔除早，無(wú)術(shù)后躁動(dòng)和嗜睡現(xiàn)象， 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，麻醉效果好， 較全憑靜脈麻醉有明顯優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞： 七氟烷； 唇腭裂；眶下神經(jīng)；修復(fù)術(shù)

【中圖分類號(hào)】R782.2+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1002-3763（2014）04-0007-02

先天性唇腭裂是口腔頜面部最常見(jiàn)的先天性畸形，平均每生700個(gè)嬰兒中就有1個(gè)患唇腭裂。唇腭裂不僅嚴(yán)重影響面部美觀，還因口、鼻腔相通，直接影響發(fā)育，經(jīng)常招致上呼吸道感染，并發(fā)中耳炎。小孩因吮奶困難導(dǎo)致明顯營(yíng)養(yǎng)不良，在兒童和家長(zhǎng)的心理上造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷。早期整復(fù)手術(shù)是治療唇腭裂的唯一辦法，目的是為了恢復(fù)上唇正常形態(tài)和正常的語(yǔ)言功能。唇腭裂患兒的手術(shù)年齡逐漸縮小，大多在滿3個(gè)月以后即可進(jìn)行修復(fù)術(shù)。由于嬰幼兒解剖生理的特殊性及手術(shù)區(qū)鄰近呼吸道，唇腭裂修復(fù)術(shù)需在氣管插管全麻下完成，并且要求術(shù)后清醒快而完全。因此，對(duì)麻醉處理提出了很高的要求?，F(xiàn)將在我院行擇期唇腭裂修復(fù)術(shù)60例小兒進(jìn)行七氟醚復(fù)合眶下神經(jīng)阻滯麻醉與丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉比較，以總結(jié)2種麻醉方式的優(yōu)劣， 評(píng)估七氟醚吸入復(fù)合眶下神經(jīng)阻滯麻醉在小兒唇腭裂修復(fù)術(shù)的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院行擇期唇腭裂修復(fù)術(shù)的患兒60例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男性32例，女性28例，年齡在1～6歲，體重5.0～22 kg，手術(shù)時(shí)間25～60 min，其中單側(cè)唇裂43例，雙側(cè)唇裂9例，唇腭裂8例，未合并其他先天性畸形，近期無(wú)上呼吸道感染。術(shù)前檢測(cè)出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功均在正常范圍內(nèi)。隨機(jī)分為七氟醚復(fù)合眶下神經(jīng)阻滯麻醉組和丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉組各30例。

1.2 麻醉方法 所有患兒術(shù)前均嚴(yán)格禁食8h、禁水2h。A組入室后采用七氟醚麻醉誘導(dǎo)，七氟醚濃度8%+吸入氧3L/min，睫毛反射消失后， 建立靜脈通路，經(jīng)口異型管（oral）氣管插管，導(dǎo)管妥善固定于下唇正中。常規(guī)消毒鋪巾后，術(shù)者左手拇指壓住眶下緣保護(hù)患者眼球。在該點(diǎn)或在該點(diǎn)內(nèi)上方1cm為穿刺點(diǎn)，用3.5cm長(zhǎng)，7號(hào)針向外上方，刺入0.5～1cm深，即可達(dá)眶下孔，用0.25%布比卡因2mL阻滯（左右各1mL）雙側(cè)眶下神經(jīng)，術(shù)中保持自主呼吸，調(diào)節(jié)七氟醚2～3vol%+吸入氧1L/min維持麻醉。術(shù)畢將吸痰管用石蠟油潤(rùn)滑后，從一側(cè)鼻腔伸入胃內(nèi)，吸盡胃液、邊退邊吸盡食道、咽喉部、口腔分泌物及血液，在沒(méi)有明顯有分泌物的情況下盡可能少吸氣管內(nèi)痰，減少刺激，助于減輕術(shù)后躁動(dòng)。觀察患兒呼吸動(dòng)度、HR、SpO2滿意后拔出氣管導(dǎo)管，關(guān)閉七氟醚，面罩吸入氧3～5L/min，HR、SpO2滿意后送PACU觀察。B組患兒進(jìn)入手術(shù)室后， 以七氟醚濃度8%吸入， 睫毛反應(yīng)消失后建立靜脈通路，關(guān)閉七氟醚，依次從靜脈給予咪唑安定0.1mg/kg，丙泊酚3mg/kg，芬太尼3ug/kg，維庫(kù)溴銨0.08mg/kg，行氣管內(nèi)插管。術(shù)中靜脈泵入丙泊酚3～5mg/（kg.h） ，間斷靜脈給予芬太尼維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)： 記錄誘導(dǎo)時(shí)間（給藥至睫毛反射消失時(shí)間）、疼痛反射消失時(shí)間、氣管插管時(shí)間、蘇醒時(shí)間（停藥至氣管拔管時(shí)間）。監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)前（基礎(chǔ)值）、氣管插管前、氣管插管后、插管后5min、術(shù)中及拔管后的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（ETCO2）；并觀察有無(wú)嗆咳、屏氣、喉痙攣、氣管痙攣、分泌物增加、嘔吐、躁動(dòng)或嗜睡的發(fā)生。所有觀察指標(biāo)由同一位麻醉醫(yī)師操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s） 表示， 組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)， 組間比較采用成組t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患兒的年齡、體重、性別和ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

誘導(dǎo)時(shí)間、疼痛反射消失時(shí)間、氣管插管時(shí)間A組明顯短于B組（P<0.01）（見(jiàn)表2）；與誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值比較， 插管前兩組患兒MAP下降、HR減慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而B(niǎo)組較A組下降更明顯（P<0.05）；插管后A組有20例，B組有18例心率增快10～20次/分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，插管后5min B組MAP降低， 與誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） （見(jiàn)表1）。A組有2例誘導(dǎo)后出現(xiàn)呼吸變?nèi)趸驎和?，插管后予手控輔助呼吸或SIMV模式呼吸，1～3min后均恢復(fù)自主呼吸。A組有13例術(shù)中自主呼吸時(shí)，PetCO2高達(dá)50～65mmHg，手控呼吸或予SIMV模式，PetCO2降至40～45mmHg左右，與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組在吸入七氟醚時(shí)有4例出現(xiàn)掙扎，加深麻醉后消失。在插管過(guò)程中A組有5例發(fā)生嗆咳， B組在氣管插管后有4例發(fā)生分泌物增多（P>0.05）。

術(shù)后蘇醒時(shí)間B組為（21.5±3.5）min， A組在麻醉狀態(tài)下拔管（P<0.01）。拔管后B組有2例出現(xiàn)輕度喉痙攣， 7例出現(xiàn)舌后墜， 經(jīng)面罩給氧、靜脈給予地塞米松、托下頜等處理好轉(zhuǎn)， 而A組未出現(xiàn)上述呼吸道梗阻。A組無(wú)術(shù)后躁動(dòng)，有6例患兒哭鬧，予喂食少量清淡果汁后安靜。B組術(shù)后躁動(dòng)或嗜睡的發(fā)生率明顯高于A組（P<0.01）。拔管前后，呼吸道分泌物增多及屏氣或喉痙攣明顯高于A組（P<0.01）（表2）。

3 討 論

先天性唇腭裂是口腔頜面部最常見(jiàn)的先天性畸形，發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響顏面美觀，早期整復(fù)手術(shù)是治療唇腭裂的唯一辦法。由于嬰幼兒解剖生理的特殊性及手術(shù)區(qū)鄰近呼吸道，唇腭裂修復(fù)術(shù)需在氣管插管全麻下完成，并且要求術(shù)后清醒快而完全，因此，對(duì)麻醉處理提出了較高的要求。

七氟醚是一種較新的吸入麻醉藥，于1968年由Regan首次合成，20世紀(jì)90年代正式批準(zhǔn)用于臨床。與其他吸入麻藥相比，七氟醚具有血?dú)夥峙湎禂?shù)低，僅為0.63，誘導(dǎo)快、消除迅速、蘇醒快，有醇類的水果香味，對(duì)呼吸道無(wú)刺激性，，有良好的氣道耐受性，小兒易于接受[1]。七氟醚溶解度低、有較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，有一定的肌松作用，由于小兒的肺泡通氣量及心輸出量大于成人，組織血液循環(huán)豐富，且小兒的血/氣、組織/氣分配系數(shù)更低，吸入藥物更易到達(dá)血供豐富的腦組織，故誘導(dǎo)時(shí)間短， 無(wú)躁動(dòng)、嗆咳、屏氣及喉痙攣、支氣管痙攣等不良反應(yīng)。七氟醚用于麻醉維持較異丙酚而言有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：維持期的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，麻醉深度的調(diào)控更迅速，蘇醒更迅速，術(shù)中維持MAC在0.8～1.2[2]，可滿足手術(shù)的要求〕，麻醉深度容易調(diào)節(jié)，時(shí)間預(yù)測(cè)性好，對(duì)循環(huán)抑制輕，不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，不易引起心律失常，較高濃度吸入時(shí)可引起血壓下降，其原因主要是由于降低全身血管阻力，可通過(guò)減小吸入濃度及適當(dāng)補(bǔ)充血容量可基本恢復(fù)。由于七氟醚對(duì)小兒食管下段括約肌張力影響較為輕微，有利于維持食管下段括約肌功能的穩(wěn)定，在小兒麻醉中有防止反流誤吸的作用[3]，并有一定的肌松作用術(shù)畢在麻醉狀態(tài)下拔管，較少發(fā)生屏氣、喉痙攣、煩躁、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，是較理想的小兒麻醉藥物之一[4]。

眶下神經(jīng)為上頜神經(jīng)的終支，通過(guò)眶下溝、眶下管、出眶下孔至面部，分為數(shù)支分布于下瞼、鼻翼和上唇的皮膚。雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯能提供唇裂修補(bǔ)術(shù)麻醉與鎮(zhèn)痛。本研究采用七氟醚吸入復(fù)合眶下神經(jīng)阻滯能有效阻斷術(shù)中疼痛刺激[5]，鎮(zhèn)痛完善，阻滯后術(shù)野區(qū)的痛覺(jué)消失，減少了吸入七氟醚用量，而且能提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少患兒拔管期躁動(dòng)。區(qū)域阻滯切斷了來(lái)源于手術(shù)區(qū)域痛覺(jué)傳入神經(jīng)沖動(dòng)，減少兒茶酚胺釋放，有利于循環(huán)穩(wěn)定，避免單純?nèi)閼?yīng)用較多的全麻藥而影響呼吸循環(huán)穩(wěn)定，增加小兒肝腎負(fù)擔(dān)以及蘇醒延遲的危險(xiǎn)。本研究術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)波動(dòng)較小，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，氣道通暢，蘇醒迅速，術(shù)后患兒安靜，術(shù)后哭鬧及躁動(dòng)的發(fā)生率低。術(shù)中A組保持自主呼吸情況下，輕度的高二氧化碳血癥可有效興奮呼吸中樞，維持呼吸的穩(wěn)定。術(shù)畢在麻醉狀態(tài)下拔管，較少發(fā)生屏氣、喉痙攣、煩躁、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。停藥后隨著呼吸從肺排出，在短時(shí)間內(nèi)呼吸和意識(shí)迅速恢復(fù)，無(wú)術(shù)后嗜睡現(xiàn)象，時(shí)間預(yù)測(cè)性好。B組術(shù)后躁動(dòng)或嗜睡的發(fā)生率明顯高于A組（P<0.01），拔管前后，呼吸道分泌物增多及屏氣或喉痙攣明顯高于A組（P<0.01），A組中雖然使用了較高七氟醚吸入濃度（8%），但吸入時(shí)間比較短， 插管前的MAP、HR與誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值比較僅有輕度下降，與B組相比，A組下降的幅度更小，插管后MAP平穩(wěn)而B(niǎo)組出現(xiàn)再次下降， 說(shuō)明七氟醚誘導(dǎo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾小。

本例研究中，采用七氟醚全憑吸入復(fù)合眶下神經(jīng)阻滯用于小兒唇腭裂修復(fù)術(shù)取得滿意效果，充分體現(xiàn)了七氟醚誘導(dǎo)迅速、蘇醒快而徹底、蘇醒過(guò)程平穩(wěn)、可控性好、安全性高、麻醉并發(fā)癥少的特點(diǎn)，避免了全身麻醉術(shù)后蘇醒延遲、呼吸抑制、分泌物多、誘發(fā)喉痙攣等不良反應(yīng)發(fā)生，與傳統(tǒng)全麻方案比較，更適用于小兒唇腭裂修復(fù)術(shù)的麻醉。七氟醚全憑吸入復(fù)合眶下神經(jīng)阻滯用于小兒唇腭裂修復(fù)術(shù)有利用及實(shí)用價(jià)值，值得推廣。

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