摘要：隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展、醫(yī)療環(huán)境的變化及兒科的特殊性，兒科臨床實(shí)踐教學(xué)面臨巨大挑戰(zhàn)?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考核為兒科教學(xué)模式改革提供了一種新的思路，能在一定程度上解決醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的困難，但是如何在教學(xué)實(shí)踐中不斷地補(bǔ)充和完善這一新的教學(xué)模式是今后兒科教學(xué)改革應(yīng)注意的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核；兒科

【中圖分類(lèi)號(hào)】R72【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】C【文章編號(hào)】1002-3763（2014）02-0117-02

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的自然科學(xué)，醫(yī)學(xué)生們通過(guò)醫(yī)學(xué)教育以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為終極目標(biāo)，所以培養(yǎng)應(yīng)用型人才的關(guān)鍵是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的獨(dú)立臨床工作能力。要成為一名合格的醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)同時(shí)具備堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)及綜合的臨床實(shí)踐技能。紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)在2000年提出了培養(yǎng)符合“全球最低基本要求”（Global Minimal Essential Requirments，GMER）的臨床醫(yī)師。GMER涵蓋醫(yī)學(xué)職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理；醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)；溝通技能；臨床技能；群體健康和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)；信息管理能力；批判性思維和研究7個(gè)領(lǐng)域[1]。其中，醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能是最基礎(chǔ)、最根本的要求。要達(dá)到這些要求，需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期嚴(yán)格的培訓(xùn)和大量的臨床實(shí)踐訓(xùn)練。臨床實(shí)踐教學(xué)的重要組成部分之一是臨床見(jiàn)習(xí)，這是讓醫(yī)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行邏輯思維的培養(yǎng)和提高臨床實(shí)踐綜合運(yùn)用能力的重要階段，是從理論轉(zhuǎn)向?qū)嵺`的重要橋梁課程，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生向?qū)嵙?xí)醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變[2]。美國(guó)醫(yī)師考試委員會(huì)研究認(rèn)為，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備采集病史、體格檢查、運(yùn)用診斷性輔助檢查、疾病診斷能力、作出醫(yī)療決策能力、正確處理醫(yī)患關(guān)系及職業(yè)態(tài)度等能力。因此臨床能力評(píng)價(jià)的方法的選擇一直是醫(yī)學(xué)教育研究的熱點(diǎn)之一。美國(guó)Harden于1975年首先描述了客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured ClinicalExamination， OSCE），隨后它逐漸開(kāi)始作為一種測(cè)試臨床能力的方法而被廣泛采用。

1 兒科學(xué)的特殊性

兒科學(xué)是一門(mén)研究自出生至青少年時(shí)期的生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律、疾病診斷、治療和預(yù)防以及促進(jìn)身心健康的醫(yī)學(xué)科學(xué)。兒科醫(yī)生所面對(duì)的主體多數(shù)是不能表達(dá)或不能正確表達(dá)自己的不適或難以順利進(jìn)行體格檢查的患兒。面對(duì)病人時(shí)，態(tài)度生硬、詢問(wèn)病史不熟練、機(jī)械性追問(wèn)病人癥狀、體格檢查時(shí)缺乏關(guān)切和保護(hù)性措施及解釋工作不到位等， 都難以獲得準(zhǔn)確的第一手資料，且易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。目前獨(dú)生子女家長(zhǎng)要求高，患方自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，患兒病情瞬息萬(wàn)變，對(duì)教學(xué)的配合程度低，使教學(xué)經(jīng)常陷入病人不讓學(xué)生“碰”的尷尬處境，特別是涉及到患者隱私的醫(yī)療操作更是舉步艱難。而從生命開(kāi)始直到長(zhǎng)大成人整個(gè)階段都處于不斷生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程， 與成人有許多不同之處。不同年齡患兒的臨床表現(xiàn)之間也不盡相同， 往往同一種疾病的診斷在不同年齡的患兒可能不相同，不同年齡的用藥量亦有不同，而危重患兒的液體療法更是復(fù)雜， 因而要求兒科醫(yī)生具有更扎實(shí)的臨床基本功、敏銳的洞察力、高超的采集病史技巧與語(yǔ)言溝通技巧， 這些都是其他科室無(wú)法相比的。

2 傳統(tǒng)臨床能力評(píng)價(jià)方法

傳統(tǒng)的臨床能力評(píng)價(jià)是采用筆試和病房床旁考試形式，存在方法單一，評(píng)價(jià)不全面的問(wèn)題。傳統(tǒng)的筆試只要學(xué)生按書(shū)本熟記知識(shí)及流程操作就能獲得高分。然而高分并不意味著學(xué)生能夠在臨床實(shí)踐中把知識(shí)和技能有效地轉(zhuǎn)化成為病人服務(wù)的臨床能力。因此筆試很難客觀正確評(píng)判學(xué)生對(duì)知識(shí)及技能的掌握情況，甚至?xí)?dǎo)致部分學(xué)生重理論、輕技能。同時(shí)傳統(tǒng)的筆試也不能評(píng)價(jià)如醫(yī)患交流技巧，體檢的手法等技能，對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)行為有明顯的局限性。傳統(tǒng)的床旁考試可以直接評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床能力，但是床旁考試應(yīng)用的病人都是真實(shí)病人。隨著醫(yī)療環(huán)境和社會(huì)的改變， 患者自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)， 臨床教學(xué)中經(jīng)常面臨患者拒絕向?qū)W生提供病史及體格檢查的尷尬局面， 學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)明顯縮減。同時(shí)因真實(shí)病人未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，在學(xué)生采集病史和體格檢查過(guò)程中，敘述病史的一些內(nèi)容有時(shí)會(huì)變化，體檢的自我感覺(jué)也會(huì)有改變，這都影響學(xué)生的綜合判斷，終將導(dǎo)致學(xué)習(xí)和結(jié)果評(píng)價(jià)不能統(tǒng)一；其次，由于受時(shí)間、實(shí)際情況等因素的影響，病種不能保證穩(wěn)定，特別是急重癥病例和罕見(jiàn)病例，很難讓每個(gè)學(xué)生都進(jìn)行實(shí)踐。

3 OSCE方法及應(yīng)用

OSCE是客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的簡(jiǎn)稱(chēng)， 由美國(guó)Harden博士于1975 年提出， 基本思想是“以操作為基礎(chǔ)的測(cè)驗(yàn)”。 OSCE是一種以客觀的方式評(píng)估臨床能力的考核方法， 即在模擬臨床場(chǎng)景下， 使用標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients， SP）、模型或者真實(shí)病人來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力。同時(shí)它也是一種理論知識(shí)、臨床技能和職業(yè)態(tài)度并重的綜合能力評(píng)估方法， 能有效克服評(píng)分老師主觀差異，并可偵測(cè)傳統(tǒng)筆試所無(wú)法測(cè)得的臨床技能，具有傳統(tǒng)方法不可比擬的優(yōu)點(diǎn)。OSCE不是具體的考核方法， 它只是提供一種有序的、有組織的、客觀的考核框架， 在這個(gè)框架當(dāng)中每一個(gè)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)、考試機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的考試大綱、教學(xué)大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容和考核方法[3]?？忌ㄟ^(guò)一系列事先設(shè)計(jì)的考站進(jìn)行實(shí)踐測(cè)試， 包括： 臨床資料采集、SP、在醫(yī)學(xué)模擬人上實(shí)際操作、文件檢索等?？颊驹O(shè)置分長(zhǎng)站和短站， 時(shí)間從5到20分鐘不等。由主考人或SP對(duì)考生進(jìn)行評(píng)價(jià)。從20世紀(jì)90年代起， OSCE被正式作為醫(yī)學(xué)教育測(cè)評(píng)的一種工具。近年來(lái)，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)把OSCE作為一種考查醫(yī)學(xué)生臨床能力的手段。國(guó)內(nèi)有北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)等已較早開(kāi)始實(shí)施OSCE[4，5]。 2002- 2003年， CMB / IIME在我國(guó)進(jìn)行《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》（Basic requirements of global medical education ，GMER ）的測(cè)試試點(diǎn)研究， 進(jìn)一步擴(kuò)大了OSCE 在中國(guó)的應(yīng)用。從30余年的實(shí)踐證明了OSCE的優(yōu)越性如下：（1）有效地改變了學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度，從被動(dòng)獲取知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，改變傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)模式。（2）有效地促進(jìn)了學(xué)生學(xué)習(xí)方法的改變，改變平時(shí)不努力，考試前臨時(shí)“抱佛腳”的學(xué)習(xí)方法。（3）系統(tǒng)地區(qū)分了不同學(xué)生的臨床技能水平，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到自己的不足之處，極大地促進(jìn)了學(xué)生的積極性[6]。（4）有效地使教師不僅重視理論教學(xué)，同時(shí)也注重學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)，從而培養(yǎng)既高分又高能的臨床技能人才。（5）有利于教師評(píng)價(jià)教學(xué)效果，對(duì)不同的學(xué)生采取不同的教學(xué)方法，盡量因材施教。（6）考試內(nèi)容涵蓋了臨床主要學(xué)科的理論知識(shí)、臨床操作技能和醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)等方面，充分體現(xiàn)了考試的綜合性。能有效地考察學(xué)生綜合分析問(wèn)題的能力、臨床思維能力，從而比較全面地評(píng)價(jià)了教學(xué)質(zhì)量。（7）有效地彌補(bǔ)了理論實(shí)踐考試只反映了學(xué)生對(duì)實(shí)踐知識(shí)的掌握，而對(duì)其實(shí)際操作水平難以評(píng)估的缺陷。（8）有效發(fā)揮了考試的導(dǎo)向作用，通過(guò)考試引導(dǎo)學(xué)生不僅重視理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，也重視二者的密切結(jié)合[7]。上述可以看出，與傳統(tǒng)理論實(shí)踐考核相比，OSCE考試能明顯提高學(xué)生的實(shí)踐能力，是目前較全面的一種評(píng)價(jià)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備的臨床能力的各種評(píng)價(jià)手段的綜合體系。

4 標(biāo)準(zhǔn)化病人的合理應(yīng)用

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized patients ，SP）又稱(chēng)模擬病人、病人演員或病人指導(dǎo)者。是指經(jīng)過(guò)培訓(xùn)能恒定、逼真地模仿臨床病人的情況，在臨床技能考試中扮演病人、評(píng)估者和教師等多重角色的人，可用于對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床技能的教學(xué)、評(píng)估及職業(yè)態(tài)度的培養(yǎng)[8]。隨著患者和家屬自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，教學(xué)過(guò)程中出現(xiàn)的矛盾沖突日益增多，給臨床教學(xué)工作帶來(lái)一定的困難。傳統(tǒng)的臨床技能考核中，由于病人病種及數(shù)量的不可預(yù)見(jiàn)性，在一定程度上制約了考試內(nèi)容，而且也難以保證考題難易程度的一致性。培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人正是為了滿足以上需求。經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的兒科標(biāo)準(zhǔn)化病人能夠扮演患兒家屬提供病史并充當(dāng)評(píng)估者和教師。標(biāo)準(zhǔn)化病人用于病史采集和醫(yī)患溝通的教學(xué)，效果逼真，對(duì)于培養(yǎng)和評(píng)價(jià)學(xué)生的問(wèn)診技巧、對(duì)疾病的掌握及診斷能力、醫(yī)患溝通的能力起到了極大的作用。目前國(guó)內(nèi)外的OSCE方法均充分應(yīng)用SP考核模式。SP考核克服了傳統(tǒng)考核中難以找到具有針對(duì)性病例的問(wèn)題，提高了考核的有效性；而且每個(gè)受試者均面對(duì)同樣的患者和問(wèn)題，提高了評(píng)估的可靠性；考試方法也接近于臨床實(shí)際，提高了評(píng)估的客觀性。

5 結(jié)語(yǔ)

OSCE是一種客觀、有序、綜合性的考試體系，試題可覆蓋臨床各學(xué)科內(nèi)容和多種技能?，F(xiàn)在，OSCE以SP為基礎(chǔ)的多站點(diǎn)考核方式已經(jīng)被國(guó)內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院采納，利用其遵循“實(shí)踐性、客觀性、保護(hù)性”評(píng)估的原則，能夠較全面地評(píng)估受試者的臨床技能水平，避免了傳統(tǒng)考試的偶然性及變異性，減少了主觀性，并能不同程度地緩解臨床考核患者資源的不足，且不受時(shí)間的限制。總之，OSCE的考試形式已漸趨完善與穩(wěn)定，作為一種評(píng)估醫(yī)學(xué)生臨床能力的有效形式，OSCE考試具有廣闊的應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)：

[1] 龔愛(ài)云，陳服文，彭紅，等.國(guó)內(nèi)外臨床技能評(píng)價(jià)方法分析[J].湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），1999，（2）：9-16

[2]黃凌瑾，陳勝喜，羅萬(wàn)俊，等.學(xué)生為主體的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法改革初探[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007，（3）：81-83.

[3] ZUB IN A， CAROL OB， JOHNP， et a1. Instructional design and assessment development and validation processes for an objective clinical examination（ OSCE ） for entry topracticecertification in pharmacy： The Canadian experience[J]. Am J Pharm Educ， 2003， 67（3）：76- 83.

[4]孫寶志， 李振志. 改革傳統(tǒng)考試方法全面培養(yǎng)學(xué)生能力[J] . 醫(yī)學(xué)教育與管理， 1986， （1）： 38- 46.

[5]于曉松， 孫寶志. 臨床綜合能力評(píng)價(jià)的探索與改革[J] . 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育， 2000， （5）：39- 40.

[6]vanZantenM，BouletJR，MckinleyDW.Assessing the communication and interpersonal skills of graduates of internationgal medical schools as part of the United States Medical Licensing Exam[J].Acad Med，2007，82（10）：65-68

[7]江孫芳，壽涓，張向杰，等.上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)與考核—復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的實(shí)踐與思考[J].中華全科醫(yī)師雜志，2011，10（2）：115-118

[8]蔣彩鳳，施斌，劉亞偉.標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探索[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（5）：486- 488.