摘要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，良好的內(nèi)部控制體系對提高醫(yī)院的管理水平具有積極的意義。由于制度建設起步較晚、醫(yī)院內(nèi)部管理機制不健全等方面的原因，醫(yī)院普遍缺少行之有效、高效率的內(nèi)部控制管理機制。文章從單位和業(yè)務兩個層面闡述了目前醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題，并針對這些問題提出了相應的改進措施，希望能為醫(yī)院內(nèi)部控制體系的完善出一份力。

關鍵詞：醫(yī)院管理；內(nèi)部控制；財務；體系

一、醫(yī)院內(nèi)部控制制度存在的主要問題

（一）單位層面

醫(yī)院主要負責人多數(shù)是醫(yī)療方面的專家，對內(nèi)部控制知識缺乏基本的了解，有的醫(yī)院負責人簡單地將財政部門的預算控制等同于內(nèi)部控制，認為有了部門預算就無所謂內(nèi)部控制體系了；有的醫(yī)院雖然建立了一套內(nèi)部控制制度，但也是按照上級行政要求來的，雖然設有一套內(nèi)部控制機制，但是由于執(zhí)行力缺乏，內(nèi)部控制形同虛設。而且內(nèi)審部門還被有些醫(yī)院采用，未能將內(nèi)部審計部門有效地獨立出來，而是將其作為財務部門的一個分支機構，未將內(nèi)部審計部門的權威性和獨立性樹立起來，這就造成了內(nèi)部審計難以對內(nèi)部控制進行有效的評估和監(jiān)督工作。而且醫(yī)院的內(nèi)審人員是醫(yī)院其他崗位的人員轉換過去的，專業(yè)素養(yǎng)較為低下，這也是內(nèi)部審計制度不能有效實行的制約因素。

（二）業(yè)務層面

1. 預算管理和編制工作不完善

醫(yī)院是通過對其職能及工作任務等的年度收支計劃來對醫(yī)院財務預算管理的財務活動進行安排的。目前，大部分醫(yī)院忽視了預算管理的重要性，往往將預算管理工作納入到財務部門，將預算控制及編制工作歸入到財務部門的工作責任當中，由其獨立完成，這樣做的結果是財務部門所進行的預算和控制工作缺乏科學性，而且缺乏有效的監(jiān)督管理，也未能夠得到其他部門的輔助，財務部門無法有效地執(zhí)行預算編制。

2. 收支管理不到位

在收入管理上，醫(yī)療業(yè)務收入是醫(yī)院的主要業(yè)務收入。目前，有些醫(yī)院因為信息化程度不高，漏收現(xiàn)象較多；有的醫(yī)院因為業(yè)務流程設計不合理，完成醫(yī)療服務后不能及時確認收入，表現(xiàn)之一就是在組織大規(guī)模的社會體檢時，往往只是先做統(tǒng)計，在資金未收回時不確認收入。在支出管理上，支出報銷的流程設計不合理，存在任意擴大開支標準和范圍，對報銷單據(jù)的真實性、合法性、完整性審核不嚴等問題，導致有虛假支出存在；支出手續(xù)簽字不全，有些單位出納因為是領導拿來的支出票據(jù)，不問票據(jù)來源和真實性，也不執(zhí)行聯(lián)簽制度，就直接報銷了，致使財務監(jiān)督與控制流于形式。

3. 建設項目管理存在漏洞

近年來，國家及地方政府對醫(yī)院的基礎建設投入較多，但醫(yī)院在具體操作中，違規(guī)招標、超預算建設、挪用建設項目資金的現(xiàn)象時有發(fā)生，這在一定程度上給貪污、舞弊提供了違法平臺。有些醫(yī)院，基建賬目不在醫(yī)院大賬中反映，就是新醫(yī)院制度執(zhí)行以來，還有醫(yī)院未將基建賬合并到大賬；有些醫(yī)院，基建結束后，即使資產(chǎn)已交付使用，但會計賬面因為相關手續(xù)不全，仍未將資產(chǎn)入賬，使實際資產(chǎn)和賬面數(shù)嚴重不符。

二、完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度，加強醫(yī)院財務管理

（一）合理劃分權責并設立組織機構

醫(yī)院必須要建立合理的組織架構來保證內(nèi)部控制的順利實施。將職位的層次以及協(xié)調(diào)合作的關系進行合理的劃分，建立合理的組織架構。通過經(jīng)費管理體制和財務業(yè)務流程與內(nèi)部控制的相互結合來有效地對其權限進行劃分，這樣能大大提高內(nèi)部控制的工作效率和分工的合理性，而且還能加大個部門之間的相互制約。構建組織結構有三個原則需要堅持：公開原則是首要，要公開醫(yī)院的組織結構與業(yè)務情況，要讓員工都了解醫(yī)院的組織結構的職責，確保內(nèi)部控制運行方向正確；牽制原則是基礎，醫(yī)院需要將不相容的崗位進行全面地分離；效能原則是必要，在醫(yī)院的運行過程當中，要確保內(nèi)部控制的結果具有真實性，還要保證內(nèi)部控制的效率。

（二）加強醫(yī)院內(nèi)部控制制度

完善健全的內(nèi)部控制制度能夠使醫(yī)院內(nèi)部的分工明確，并且還能夠合理地對醫(yī)院財務進行管理，使醫(yī)院的資產(chǎn)免受損害。醫(yī)院的負責人要起到帶頭作用，帶領各部門人員對醫(yī)院的內(nèi)部控制進行全面的建設，這樣才能保證醫(yī)院的內(nèi)部控制制度的全面落實。

（三）加強收支管理，建立授權審批制度

醫(yī)院要加強信息化建設，在建立信息化系統(tǒng)時，要把內(nèi)部控制的相關理念貫徹其中，防止使用人員利用信息系統(tǒng)的缺陷舞弊；積極利用信息化技術，確保各項收入應收盡收；加強票據(jù)管理，明確專人管理票據(jù)，建立票據(jù)繳銷審核制度；建立健全收費處退費管理制度，防止收費人員利用退款貪污舞弊，各項退費必須提供交費憑據(jù)及相關證明，核對原始憑證及原始記錄，經(jīng)相關人員審批、簽注退款理由后，交相關人員辦理退款手續(xù)，并做好相關憑證的保存和歸檔工作。醫(yī)院要建立授權批準制度，在辦理各項經(jīng)濟業(yè)務時，必須經(jīng)過規(guī)定的授權批準。建立”三重一大”制度，通過集體表決的決策來決定重大事項的處理方式，并且要嚴厲懲治單獨決策或者私自改變集體決策的行為。在款項支付授權批準制度中，對于不超出規(guī)定的費用，需要得到分管院長以及財務科長審批簽字才能使用；而對于超出規(guī)定的費用，需要得到院長本人的簽字方可；由集體討論得到的意見來決定大額基金的使用。在物資采購授權批準制度中，需集體商議來決定對重要項目的采購決策；而購置較為大型的醫(yī)療設備時，還要對設備供應商進行實地的考察，必要時還可以采取競標的方式來保證醫(yī)院的利益；對衛(wèi)生材料及其他用品的采購活動，需求由各科室做計劃并且上報批準后，才能予以采購。

（四）崗位分離，職責明確，加強內(nèi)部會計控制的建設

醫(yī)院在建設內(nèi)部會計控制體系時，需要將不同崗位的職責進行分離，防止職責交叉的現(xiàn)象，并且加強不同崗位和職責之間的監(jiān)督作用，使之相互制約。例如，出納人員不得兼管稽核、檔案、保管、收入、費用以及債務登記等；審批人員不能參與記賬工作；必須要由多人來對銀行的印鑒進行保管等，而且還要進行定期輪崗工作的建設。這樣可通過崗位輪換發(fā)現(xiàn)工作當中的問題，既有利于問題的披露，又促進了工作效率的提高。為了能夠安全、有效地進行財務管理，必須建立科學、嚴密的醫(yī)院財務內(nèi)控體系，并且醫(yī)院還要通過會計崗位責任制來加強會計監(jiān)督。按規(guī)定取得和填制原始憑證，而且明確規(guī)定計算機財務管理的運用和控制方法。

（五）設立獨立并且完善的內(nèi)部審計部門，使其能夠有效地發(fā)揮監(jiān)督作用

由于醫(yī)院內(nèi)部審計部門缺乏獨立性，造成內(nèi)部控制制度執(zhí)行不力。醫(yī)院的內(nèi)部審計部門應是在醫(yī)院最高領導負責下的獨立的內(nèi)部審計機構，只有把內(nèi)部審計機構置于最高決定權的領導之下，才能顯示其獨立性，發(fā)揮其應有的作用。要選用業(yè)務水平高的同志任職審計部門，加大對內(nèi)部審計人員的知識培訓，不斷提高其業(yè)務水平。沒有一支高素質的內(nèi)部審計隊伍，再好的制度也難以圓滿實施。定期結合內(nèi)部控制制度建立與實施情況，開展內(nèi)部控制制度有效性評價，編寫內(nèi)部控制自我評價報告并提出建議。內(nèi)部控制評價要遵循全面性、重要性、客觀性原則，通過對內(nèi)部控制制度是否全面建立、是否符合基本原則、是否符合單位情況、是否得到遵循、重要事項是否實行集體決策和聯(lián)簽制度、各個環(huán)節(jié)是否緊密協(xié)作、各項控制措施是否相互配套等進行全方位的評價。

總之，只有建立健全有效的內(nèi)部控制制度，并有效實施，及時監(jiān)督，及時評價，糾正偏差，才能使醫(yī)院管理跟上醫(yī)院發(fā)展的步伐，才能實現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展目標。

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（作者單位：江蘇省洪澤縣衛(wèi)生局）