圍繞基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余是否過(guò)多的爭(zhēng)論，早已存在多年。

2009年，人社部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，指出除一次性預(yù)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外， 統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余，原則上應(yīng)控制在6-9個(gè)月的平均支付水平；超過(guò)15個(gè)月平均支付水平的為結(jié)余過(guò)多，低于3個(gè)月為結(jié)余不足。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的結(jié)余則由各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際確定。

在此文件出臺(tái)的前一年，即2008年，全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的結(jié)余為2161.2億元，約等于當(dāng)年12.8個(gè)月的支付水平；全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余128.1億元，約等于當(dāng)年24個(gè)月的支付水平。當(dāng)時(shí)即已引發(fā)社會(huì)的廣泛爭(zhēng)論：基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余應(yīng)該保持在什么水平？多少算多？多少又算少？

各方壓力下，人社部統(tǒng)籌考慮老齡化壓力、醫(yī)療費(fèi)用水平和增長(zhǎng)趨勢(shì)、統(tǒng)籌層次等各方面因素，出臺(tái)了前述文件。然而，到2011年，盡管全國(guó)醫(yī)保基金結(jié)余整體有所下降，但仍未達(dá)到人社部所要求的“6-9個(gè)月平均支付水平”，且不同地區(qū)呈現(xiàn)出巨大差異。

2008年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余即已達(dá)到僅有5.9個(gè)月支付水平的天津，2011年下降到2.69個(gè)月，被劃入“結(jié)余不足”行列；2008年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余高達(dá)25.9個(gè)月的廣東，到2011年時(shí)，仍然有相當(dāng)于20.4個(gè)月支付水平的結(jié)余；2008年出現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金赤字的上海，2011年剛剛有了約等于4天的結(jié)余，此外全國(guó)還有吉林、黑龍江、浙江、廣西、海南、四川、西藏等七地，同期城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的結(jié)余超過(guò)了一年的支付水平。

在全國(guó)范圍內(nèi)，如此大規(guī)模地出現(xiàn)偏離中央部委制定的結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)，有一系列深層次原因，無(wú)法簡(jiǎn)單得出基本醫(yī)保基金結(jié)余過(guò)多的結(jié)論。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保屬不同保障制度，籌資模式存在根本區(qū)別，同時(shí)前者資金規(guī)模遠(yuǎn)高于后者，以下著重就爭(zhēng)議最多的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余問(wèn)題展開(kāi)闡述。

巨額結(jié)余何來(lái)

始建于1999年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保歷年來(lái)保留較多結(jié)余，有其歷史原因。當(dāng)年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，一個(gè)重要考量即是配合國(guó)企改革，將原來(lái)由國(guó)企自行保障的職工，轉(zhuǎn)入和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相匹配的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，為減少改革阻力，當(dāng)年制定了兩條規(guī)定，以期獲得職工的支持。

第一條規(guī)定，是在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系中劃定約30%-40%的籌資比例設(shè)立個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶基金不參與醫(yī)保基金的統(tǒng)籌支付，不具備風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)的功能。這部分資金出現(xiàn)較大比例結(jié)余是必然結(jié)果，事實(shí)上這部分結(jié)余成為今天城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余中很大的一部分。2012年末，全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余，包括統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，共計(jì)6884億元，其中個(gè)人賬戶累計(jì)2697億元，占比達(dá)到39%。而個(gè)人賬戶資金僅作為參保人個(gè)人的醫(yī)療儲(chǔ)蓄金，用途被限定為支付參保人在醫(yī)保保障待遇之外的自付部分，如未發(fā)生就醫(yī)行為，絕大部分地區(qū)規(guī)定不能取現(xiàn)。由此，大量未患病參保職工的個(gè)人賬戶基金長(zhǎng)期閑置，制造出基本醫(yī)?；稹敖Y(jié)余過(guò)多”的幻象。

第二條規(guī)定是退休人員無(wú)需繳費(fèi)即可獲得醫(yī)療保障待遇。最初這一規(guī)定是為安撫當(dāng)年國(guó)企改革時(shí)大批已退休人員，此后延續(xù)至今。由此，中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的設(shè)計(jì)并未實(shí)行國(guó)際上通行的現(xiàn)收現(xiàn)付制，而是部分權(quán)益積累制，也就是由在職人員繳費(fèi)，保障包括退休人群在內(nèi)的全部參保人就醫(yī)。

若人口年齡結(jié)構(gòu)沒(méi)有較大變動(dòng)，累積權(quán)益支付倒也有一定的可行性，但考慮到中國(guó)計(jì)劃生育政策、快速老齡化趨勢(shì)及人均壽命增長(zhǎng)的現(xiàn)實(shí)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，退休人口增速將明顯高于在職繳費(fèi)職工人數(shù)增速。而老年人醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕人。如上海，1999年參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的退休人員約占全市參保人的三分之一，卻花費(fèi)了全市三分之二的醫(yī)保資金，全市離退休人員同期人均醫(yī)療費(fèi)用2111元，達(dá)到在職人員的8.1倍。這就對(duì)醫(yī)保支付產(chǎn)生巨大壓力，驅(qū)使地方醫(yī)保管理部門(mén)有意保留較多結(jié)余。

可以預(yù)見(jiàn)，隨著人口結(jié)構(gòu)變化，未來(lái)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌結(jié)余將迅速減少，相當(dāng)部分地區(qū)五年后會(huì)進(jìn)入赤字狀態(tài)，而這一問(wèn)題無(wú)法通過(guò)增加在職人員繳費(fèi)水平來(lái)解決，目前國(guó)內(nèi)企業(yè)的社保負(fù)擔(dān)已然過(guò)高，提高繳費(fèi)水平嚴(yán)重不利于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和社會(huì)穩(wěn)定。

基金結(jié)余不可持續(xù)

在導(dǎo)致較多結(jié)余之外，退休人員不繳費(fèi)的規(guī)定還衍生出其他一系列問(wèn)題。

首先，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度建立至今不過(guò)14年，存在大批繳費(fèi)時(shí)間尚短，但已面臨退休的人員。對(duì)此制定的政策是，允許退休前一次性躉交補(bǔ)齊所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，此后無(wú)需繳費(fèi)即可享受待遇，但這部分人群繳納的保費(fèi)事實(shí)上并不足以與醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)相匹配，由此造成了醫(yī)?；鸬臐撛趬毫?。而且，躉交本身就具有積累性質(zhì)，也是構(gòu)成較高結(jié)余的一個(gè)原因。

其次，退休人員不再繳費(fèi)，也就限制了醫(yī)療保障待遇在不同地區(qū)的轉(zhuǎn)移接續(xù)，各地基于基金壓力，普遍都不歡迎40歲以上人群將醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)到本地。

再次，醫(yī)保統(tǒng)籌層次過(guò)低導(dǎo)致其無(wú)法在一個(gè)更大的地區(qū)和人群范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)。而眾所周知的事實(shí)是，各地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口年齡結(jié)構(gòu)存在巨大差異，導(dǎo)致不同統(tǒng)籌地區(qū)繳費(fèi)人群和受益人群比例差異很大。

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人口流動(dòng)加速，大量欠發(fā)達(dá)地區(qū)的年輕勞動(dòng)力涌入經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，為流入地的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保增添了大量年輕繳費(fèi)人群。

如北京在2001年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保之初，參保的在職職工（即繳費(fèi)人數(shù)）為151.3萬(wàn)人，退休人員89.4萬(wàn)人，約為1.69個(gè)在職職工負(fù)擔(dān)1位退休人員的醫(yī)保支付。到2011年時(shí)，北京市參保的在職職工達(dá)到955.2萬(wàn)人，退休人員則僅有232.8萬(wàn)人，約4.1個(gè)在職職工負(fù)擔(dān)1位退休人員醫(yī)保支付，明顯高于全國(guó)平均3.02個(gè)在職職工負(fù)擔(dān)1位退休人員醫(yī)保支付的水平，這無(wú)疑使得北京市保留結(jié)余的壓力相對(duì)其他地區(qū)較小，保障待遇有較大上調(diào)空間。2011年，北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余為188.7億元，約為當(dāng)年六個(gè)月的支付水平，達(dá)到人社部要求。

反觀黑龍江省，2011年結(jié)余約13.4個(gè)月的支付水平，較2008年人社部出臺(tái)文件前的13.1個(gè)月還有所增長(zhǎng)，但其在職職工負(fù)擔(dān)退休人員的支付壓力一直較大。2001年約為2.46個(gè)在職職工負(fù)擔(dān)1位退休人員醫(yī)保支付，2007年這個(gè)數(shù)字一度增長(zhǎng)至2.72，此后逐年下降，2011年已下降為每2位在職職工負(fù)擔(dān)1位退休人員就醫(yī)。過(guò)高的結(jié)余恰恰反映了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)為防止基金吃緊，人為保持結(jié)余的努力，同時(shí)也反映了當(dāng)?shù)貐⒈Ｕ咧粨碛休^低的保障水平。

種種差異造成了從地區(qū)到代際人群就醫(yī)的不公，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的退休人群得以享受更高的醫(yī)療保障，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的退休人群就醫(yī)則捉襟見(jiàn)肘。同時(shí)，目前繳費(fèi)的在職人員未來(lái)退休后可享受的保障待遇和當(dāng)前退休人員必然還會(huì)存在巨大差距。而醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次目前仍然較低，使得參保人口平均年齡較輕的地區(qū)如廣東、浙江，都在相對(duì)較高的保障待遇下仍然留有較多結(jié)余，要待統(tǒng)籌層次提高后方能得以充分利用。

此外，還有一個(gè)不可忽視的情況是，社會(huì)保障本身具有經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定器的作用，在經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)，甚至經(jīng)濟(jì)過(guò)熱時(shí)，社?；鹗沾笥谥?，能夠一定程度上抑制消費(fèi)、緩解過(guò)熱；當(dāng)經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)蕭條時(shí)，社?；鹬Т笥谑?，適度穩(wěn)定需求，并緩解經(jīng)濟(jì)衰退。過(guò)去十年正是中國(guó)經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)的時(shí)期，醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)較多結(jié)余有其合理性，但今后十年結(jié)構(gòu)性減速已經(jīng)可以預(yù)見(jiàn)，基金結(jié)余很快就會(huì)耗盡，這其實(shí)已經(jīng)是業(yè)內(nèi)共知的事實(shí)。

如何“從有到優(yōu)”

對(duì)歷史遺留的問(wèn)題應(yīng)客觀看待。當(dāng)年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保開(kāi)始起步，是從無(wú)到有，可謂破除萬(wàn)難，當(dāng)時(shí)的決策者做出上述種種設(shè)計(jì)，顯然有其不得以為之的苦衷。但時(shí)至今日，繳費(fèi)參保已深入人心，如何“從有到優(yōu)”，更高效率地使用醫(yī)?；?，則是當(dāng)下必須正視的問(wèn)題。

首先，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶資金長(zhǎng)年沉淀，無(wú)疑是巨大的浪費(fèi)，應(yīng)鼓勵(lì)參保人盡可能地將這部分資金利用起來(lái)，包括鼓勵(lì)使用個(gè)人賬戶資金，為本人和家人建立門(mén)診統(tǒng)籌制度，降低患者門(mén)診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，或鼓勵(lì)參保人使用個(gè)人賬戶資金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)，進(jìn)一步提高保障水平。此前一些地區(qū)曾出臺(tái)政策，允許參保人使用個(gè)人賬戶資金為其家人參加城居保繳費(fèi)，此舉即值得其他地區(qū)參照學(xué)習(xí)。

其次，退休人員不繳費(fèi)的做法，應(yīng)予以調(diào)整完善。就其他建有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)達(dá)國(guó)家而言，很少有哪個(gè)國(guó)家退休人員可以不繳費(fèi)就享受保障。德國(guó)曾在一段時(shí)間內(nèi)規(guī)定退休人員免于繳費(fèi)，但醫(yī)?；鸷芸觳豢爸刎?fù)，后改為以養(yǎng)老保險(xiǎn)金為基數(shù)，費(fèi)用一半由老年人負(fù)擔(dān)，一半從養(yǎng)老保險(xiǎn)金中扣除，這也是國(guó)際普遍做法，值得中國(guó)借鑒。

如能做到上述兩條，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；瓞F(xiàn)有沉淀都可盤(pán)活，進(jìn)而從現(xiàn)行的部分權(quán)益積累制轉(zhuǎn)為現(xiàn)收現(xiàn)付制，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)只需保留少量風(fēng)險(xiǎn)金，其余基金都可用來(lái)向當(dāng)年的參保人提供保障。

當(dāng)然，這也對(duì)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)提出較高要求。就目前而言，現(xiàn)收現(xiàn)付制的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理水平低下，導(dǎo)致2011年還有14.4個(gè)月支付水平的結(jié)余，離科學(xué)預(yù)算、風(fēng)險(xiǎn)管理還有較長(zhǎng)的路要走。理想狀態(tài)下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與保障都應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)根據(jù)每年的籌資預(yù)算，制定當(dāng)年的保障待遇水平，籌資多則保障高，籌資少則保障低。

總體而言，政府提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)以?；緸橹鳎盎尽钡姆懂牽梢酝ㄟ^(guò)信息公開(kāi)等方式，吸納社會(huì)公眾廣泛參與討論，資金有限的情況下，保障哪些醫(yī)療服務(wù)及藥品的使用，保障哪些疾病，都應(yīng)經(jīng)過(guò)充分的公眾選擇。在此之上的醫(yī)療保險(xiǎn)則由商業(yè)保險(xiǎn)開(kāi)發(fā)提供，滿足多層次、多元化的保障需求，如此方為根本解決之道。

作者供職于中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心