鄭影影 唐光華

【摘要】目的探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療上消化道異位胰腺的護(hù)理配合。方法對(duì)7例患者行ESD術(shù)前后的治療護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果病理確診異位胰腺7例，均一次性完整切除，無(wú)術(shù)中或術(shù)后穿孔和不可控性出血而轉(zhuǎn)外科手術(shù)病例。術(shù)后隨訪7-12個(gè)月均無(wú)瘤體殘留與復(fù)發(fā)。結(jié)論內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道異位胰腺安全、有效。護(hù)士根據(jù)內(nèi)鏡下治療的特點(diǎn)，在手術(shù)前后與醫(yī)生密切配合，進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理是內(nèi)鏡治療成功的必要條件。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；上消化道異位胰腺；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.295文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0252-02

異位胰腺是指位于胰腺以外部位，且與正常胰腺組織既無(wú)解剖上的聯(lián)系又無(wú)血管聯(lián)系的孤立的胰腺組織，屬于先天性發(fā)育異常[1]。消化道異位胰腺常位于黏膜下層、肌層，單純鉗夾活檢，往往不能取到胰腺組織，容易與間質(zhì)瘤、平滑肌瘤等黏膜下腫瘤相混淆[2]。2009年9月至2013年7月我院行小探頭超聲檢查（MPS）并經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道黏膜下病變（包括黏膜下層，固有肌層）89例，取得了良好的療效。本文回顧性分析ESD治療的術(shù)后病理證實(shí)為上消化道異位胰腺的7例病人的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年8月——2013年7月在本院內(nèi)鏡中心胃鏡檢查為上消化道黏膜下隆起性病變的患者。入選89例。男性37例，女性52例；年齡34-78歲，平均57.62±6.13歲。病變位于食管51例，胃30例，賁門6例，十二指腸2例。所有患者檢查血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間等排除凝血障礙性疾病，術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血試驗(yàn)、心電圖等檢查，術(shù)前簽署ESD的知情及手術(shù)同意書(shū)，告知治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和益處。異位胰腺的診斷以病理學(xué)為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.2方法行ESD操作前先行超聲內(nèi)鏡檢查，排除腔外壓迫，并判斷病變的浸潤(rùn)層次及范圍。ESD方法：①標(biāo)記：用用氬氣刀沿病灶周圍0.5cm處標(biāo)記。②黏膜下注射：將0.1%腎上腺素1ml加美蘭2ml加生理鹽水100ml混合液混合配成溶液，于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，直至病灶明顯抬起。③切開(kāi)病變外側(cè)緣黏膜：沿標(biāo)記點(diǎn)應(yīng)用針形切開(kāi)刀切開(kāi)病變周圍部分黏膜，再用IT刀切開(kāi)周圍全部黏膜。④剝離病變：根據(jù)不同病灶的特點(diǎn)選用不同的切開(kāi)刀，如Hook刀、IT刀等對(duì)病變完整剝離，剝離過(guò)程中多次黏膜下注射。⑤術(shù)后創(chuàng)面處理：病變剝離后，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的小血管均使用APC或熱活檢鉗處理，創(chuàng)面較大者使用金屬鈦夾縫合。⑥病變組織的回收：將病變組織完全切除后回收送病理檢查，確定病變性質(zhì)，觀察病灶邊緣和基底有無(wú)殘留，指導(dǎo)后續(xù)的治療與隨訪。

2結(jié)果

2.1病理結(jié)果89例上消化道黏膜隆起性病變中經(jīng)病理確診的異位胰腺共計(jì)8例（胃7例、十二指腸1例），其中男4例、女4例，年齡37-77歲。

2.2ESD切除情況8例病變均一次性完整切除。住院時(shí)間3-5d，無(wú)術(shù)后遲發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥。

3護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1術(shù)前評(píng)估及檢查了解患者既往病史、麻醉史、過(guò)敏史、無(wú)嚴(yán)重心肺疾病、熟悉患者病歷，明確病變部位、性質(zhì)。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、胸片等檢查。術(shù)前查血型以備急用。了解近期是否服阿司匹林、華法林等凝血功能的藥物，如有服用，需要向醫(yī)師匯報(bào)，必要時(shí)推遲一周再行ESD術(shù)。

3.1.2心理護(hù)理患者對(duì)疾病和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)相關(guān)知識(shí)缺乏，易產(chǎn)生緊張情緒，對(duì)手術(shù)效果和并發(fā)癥生顧慮。因此需要使患者明確此手術(shù)的作用和必要性，用通俗易懂的語(yǔ)言講訴內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)的目的、安全性、基本過(guò)程、治療效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，介紹成功案例，根據(jù)患者的心理問(wèn)題做相應(yīng)的心理輔導(dǎo)，幫助患者消除恐懼、緊張心理，以良好的情緒接受手術(shù)治療。

3.1.3術(shù)前準(zhǔn)備與一般胃腸鏡檢查相同，手術(shù)當(dāng)天禁食，予留置針建立靜脈輸液通道。

3.2術(shù)中護(hù)理

3.2.1器械電子胃鏡GIF-Q260（Olympus），超聲內(nèi)鏡GF-UM2000（Olympus），超聲微探頭（12及20MHz，Olympus），ERBE高頻電切裝置，ERBEAPC300氬離子凝固器，ERBE海博刀系統(tǒng)。所有內(nèi)鏡下治療配件均為Olympus公司生產(chǎn)的一次性用品。ESD治療過(guò)程中內(nèi)鏡頭端附加透明帽。

3.2.2術(shù)中配合協(xié)助患者采取正確、舒適的體位（左側(cè)臥位），給予低流量吸氧，及時(shí)清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者神志及生命體征的變化。護(hù)理人員要熟悉手術(shù)步驟，有意識(shí)的預(yù)防出血和穿孔的發(fā)生，如出現(xiàn)出血、穿孔等突發(fā)情況，應(yīng)沉著冷靜，積極配合醫(yī)生治療。治療過(guò)程中同時(shí)給予患者心理支持，消除患者緊張情緒保證治療順利完成。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1一般護(hù)理全身麻醉術(shù)后患者返回病房后，應(yīng)協(xié)助患者去枕平臥，頭偏一側(cè)，予低流量吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的生命體征及腹部情況。保證患者的休息和睡眠，嚴(yán)防術(shù)后出血或穿孔，確保護(hù)理治療效果。當(dāng)班護(hù)理人員應(yīng)了解患者手術(shù)情況（如術(shù)中有無(wú)出血、穿孔、是否應(yīng)用鈦夾等）。指導(dǎo)患者術(shù)后第一天絕對(duì)床休息，避免下床活動(dòng)，一周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，避免用力動(dòng)作如用力排便、咳嗽，以減少出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、止血藥物、質(zhì)子泵抑制劑及粘膜保護(hù)劑等治療。

3.3.2心理護(hù)理術(shù)后耐心向患者說(shuō)明手術(shù)已順利完成，使患者消除顧慮，樹(shù)立信心，能夠更好的配合醫(yī)療和護(hù)理。

3.3.2飲食護(hù)理術(shù)后常規(guī)禁食1天，低脂低蛋白流質(zhì)飲食2天。ESD治療24小時(shí)后進(jìn)食米湯等溫涼流質(zhì)飲食。創(chuàng)面大且并發(fā)出血者，延長(zhǎng)禁食時(shí)間72-96h，然后改為流質(zhì)（可食米湯、清淡不油膩的湯），逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)（如粥、面、蒸蛋等），注意補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，食物溫度應(yīng)適中，不宜太燙。逐漸過(guò)渡到軟食直至正常飲食，少量多餐，避免粗糙堅(jiān)硬的食物。

3.4出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者注意休息，避免劇烈的重體力活動(dòng)，保持良好的心態(tài)，飲食規(guī)律，健康，宜高熱量、高蛋白、高維生素易消化，忌辛辣、刺激性、粗糙、堅(jiān)硬不易消化的食物，注意觀察大便顏色，如有腹痛、惡心或便血，立即臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)，立即來(lái)院就診。定期復(fù)診（術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查胃鏡）。

4小結(jié)

異位胰腺的病因尚不十分清楚。目前發(fā)現(xiàn)異位胰腺多發(fā)生于胃、十二指腸和空腸，其中以胃竇為最好發(fā)部位[3]。異位胰腺多無(wú)明顯臨床癥狀，最常見(jiàn)的癥狀為上腹部不適、惡心、嘔吐和消化道出血等癥狀，少數(shù)可并發(fā)胰腺炎、胃腸道穿孔，甚至并發(fā)惡性腫瘤[4]。

異位胰腺的主要治療方案包括外科手術(shù)治療，內(nèi)鏡下切除。近年來(lái)ESD技術(shù)發(fā)展迅速，大量臨床報(bào)告表明，通過(guò)內(nèi)鏡行ESD能實(shí)現(xiàn)較大病變的一次性大塊剝離，剝離的病變能提供完整的病理診斷資料，病變局部的復(fù)發(fā)率也較低[5]。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道近年來(lái)使用ESD技術(shù)對(duì)固有肌層的異位胰腺進(jìn)行切除術(shù)，取得了良好的治療效果。但我們的經(jīng)驗(yàn)是異位胰腺行ESD術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、技術(shù)要求高。我們體會(huì)到異位胰腺的血供較其他黏膜下腫瘤豐富，內(nèi)鏡下進(jìn)行的剝離術(shù)難度較大，稍有不甚，出血的發(fā)生率較高。不僅要求內(nèi)鏡治療醫(yī)生具備熟練的操作技能和豐富的內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)護(hù)理工作也提出了更高要求，做好術(shù)中的護(hù)理尤為重要。我們的體會(huì)是ESD術(shù)中少量出血可直接用去8%冰去甲腎上腺素溶液沖洗，小血管可用電凝處理，而較大血管可用熱活檢鉗燒灼，必要時(shí)應(yīng)用金屬鈦夾縫合創(chuàng)面。

綜上所述，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道異位胰腺是一種安全有效的微創(chuàng)治療新技術(shù)。在ESD術(shù)中良好的護(hù)理程序有助于提高手術(shù)療效，減輕病人的不良反應(yīng)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，對(duì)提高ESD治療效果具有重要意義。

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