徐立峰

【摘要】目的通過(guò)對(duì)缺血性腸病病人的臨床資料及相關(guān)文獻(xiàn)分析，探討缺血性腸病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法，提高對(duì)該疾病診治的認(rèn)識(shí)。方法收集安徽省第二人民醫(yī)院普外科2003年7月至2013年7月共診斷的42例缺血性腸病病人的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，回顧性分析病人伴隨的基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果、治療方法。結(jié)論①出現(xiàn)與體征不符的急性劇烈腹痛、強(qiáng)烈的胃腸道排空癥狀及既往有血管阻塞性病史的三聯(lián)征可作為診斷缺血性腸病的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。②CTA對(duì)早期腸系膜缺血性疾病的診斷有較高價(jià)值。③術(shù)中可以應(yīng)用術(shù)中多普勒超聲、靜脈熒光素等方法幫助判斷剩余腸管生機(jī)。

【關(guān)鍵詞】急性腸系膜缺血；缺血性腸病

缺血性腸?。╥schemic bowel disease）屬腸道血管疾病，是20世紀(jì)60年代提出的一組具有一定臨床病理特點(diǎn)的獨(dú)立性疾病，可分為急性腸系膜缺血（AMI）、慢性腸系膜缺血（CMI）及缺血性結(jié)腸炎（IC）[1]。本文分析我院2008年7月至2013年7月共診治的42例缺血性腸病，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、輔助檢查的特點(diǎn)及治療方案，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1資料和方法

1.1一般資料本文選取安徽省第二人民醫(yī)院普外科自2008年7月至2013年7月收治的42名病人。既往合并高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、房顫、冠心病等基礎(chǔ)疾病37例，合并腹部手術(shù)史4例，合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。

1.2臨床癥狀以腹痛為首發(fā)癥狀病人30例，疼痛的性質(zhì)主要以持續(xù)性脹痛為主，其中同時(shí)伴有惡心嘔吐的病人21例，同時(shí)伴有血便病人9例，伴有惡心嘔吐的病人中有8例同時(shí)合并腸梗阻癥狀。以血便為首發(fā)癥狀的病人12例。

1.3體格檢查腹部查體腹痛部位左下腹痛多見(jiàn)。24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)反跳痛及肌緊張的病人13例；移動(dòng)性濁音陽(yáng)性6例；腸鳴音亢進(jìn)6例，腸鳴音減弱2例。

1.4影像學(xué)檢查本文病例42例均行腹部彩超檢查，其中出現(xiàn)腸管擴(kuò)張、腸壁增厚者32例，合并局部管腔狹窄或堵塞者7例，合并管腔內(nèi)彌漫霧狀回聲信號(hào)者9例，合并腹腔積液者6例；ECG提示房顫（房早）17例；CT下見(jiàn)腸壁增厚，腸腔積液、擴(kuò)張26例，其中4例出現(xiàn)腸壁積氣；1例行增強(qiáng)CT見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈條帶狀充盈缺損，19例行CTA檢查見(jiàn)降結(jié)腸腸管增粗、腸壁水腫、側(cè)支循環(huán)建立4例，腸系膜上動(dòng)脈充盈缺損8例，腸系膜上動(dòng)脈突然中斷5例，腸系膜上動(dòng)脈管腔狹窄2例。

1.5診斷情況42例病人中，首診診斷為缺血性腸病的僅22例，首診確診率為53%。誤診或診斷不清者比例較高，多數(shù)以下消化道出血為主要診斷，其次診斷依次為急性腸梗阻、急性闌尾炎、急性膽囊炎。

1.6治療情況42例病人中手術(shù)治療17例，其中6例病情較重入院后即給予急診手術(shù)，其余11例是在非手術(shù)治療過(guò)程中出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，遂手術(shù)治療。介入治療1例，經(jīng)腹腔動(dòng)脈+腸系膜上、下動(dòng)脈造影并灌注血管擴(kuò)張藥物治療。非手術(shù)治療24例，應(yīng)用罌粟堿擴(kuò)血管或同時(shí)給予抗凝、溶栓治療。

2結(jié)果

17例經(jīng)手術(shù)治療的病人，15例術(shù)后病情恢復(fù)良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，1例病人術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)救治后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，家屬放棄治療要求出院，1例病人最終死亡；1例經(jīng)介入治療的病人，術(shù)后病情恢復(fù)良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；24例經(jīng)非手術(shù)治療的病人，22例出院時(shí)均能正常飲食，1例因病人一般狀況差，不能耐受手術(shù)，最終死亡，1例經(jīng)救治后病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，家屬放棄治療要求出院。

3討論

缺血性腸?。╥schemic bowel disease）屬腸道血管疾病，是20世紀(jì)60年代提出的一組具有一定臨床病理特點(diǎn)的獨(dú)立性疾病，可分為急性腸系膜缺血（AMI）、慢性腸系膜缺血（CMI）及缺血性結(jié)腸炎（IC）[1]。臨床表現(xiàn)不典型，誤診率高，病死率高。

3.1病因?qū)W

3.1.1腸系膜動(dòng)脈栓塞風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌梗塞、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈粥樣斑塊都有可能栓子脫落而栓塞腸系膜動(dòng)脈。栓塞部位多發(fā)生在腸系膜上動(dòng)脈距腹主動(dòng)脈開(kāi)口處3-8cm內(nèi)[2]。本文病例中，既往病史中伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、房顫、冠心病等基礎(chǔ)疾病37例，可見(jiàn)合并心血管疾病的病人更有可能發(fā)生腸系膜動(dòng)脈栓塞。

3.1.2腸系膜動(dòng)脈血栓形成分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腸系膜動(dòng)脈血栓無(wú)明顯誘因，而繼發(fā)性腸系膜動(dòng)脈血栓相對(duì)多見(jiàn)，常見(jiàn)的原因有肝硬化門(mén)脈高壓，脾功能亢進(jìn)，腹部手術(shù)后，腹腔感染，口服避孕藥，抗凝血因子Ⅲ，蛋白C，蛋白S缺乏，血小板增多癥以及真性紅細(xì)胞增多癥等[2]。

3.1.3腸道的細(xì)菌腸道的細(xì)菌在發(fā)病過(guò)程中也起到了一定的作用。偽膜性腸炎、手術(shù)后腸炎、急性壞死性腸炎、急性出血性腸炎等可能都和腸缺血及細(xì)菌的作用有關(guān)[3]。

3.2診斷

3.2.1臨床表現(xiàn)Bergan[4]將與體征不相符的急性劇烈腹痛（一般的止痛劑不能使腹痛緩解）、強(qiáng)烈的胃腸道排空癥狀（頻繁嘔吐和腹瀉）及既往器質(zhì)性全身血管阻塞病史（冠心病、肢體血管閉塞、腦梗死等）合稱(chēng)為擬診急性腸系膜缺血性的三聯(lián)征。本文收錄病例中，急性腸系膜缺血的病人19例。19例表現(xiàn)為腹痛伴血便，16例有惡心嘔吐。既往史合并有冠心病、高血壓、房顫、腹部手術(shù)史者共17例。有此我們可以看出，腹痛為此病的主要癥狀，收治后給予一般的止痛藥仍無(wú)法緩解疼痛，因?yàn)槟c系膜的血栓或者栓塞仍然存在，故不經(jīng)過(guò)手術(shù)治療很難予以緩解。有報(bào)道稱(chēng)，血管活性肽、前列腺素等可使胃容受性擴(kuò)張[5]，導(dǎo)致惡心嘔吐。一些研究還表明，中度腸缺血引起胃電節(jié)律紊亂均與惡心嘔吐有關(guān)[6]。結(jié)合我院病例，19例病人中，有89%的病人合并有冠心病、房顫、風(fēng)濕性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化、腦梗死等基礎(chǔ)疾病，故既往器質(zhì)性全身血管阻塞病史這點(diǎn)在診斷缺血性腸病中起到及其重要的作用。

3.2.2輔助檢查

3.2.2.1多普勒超聲是篩選腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈缺血的重要無(wú)創(chuàng)治療手段[7]。但對(duì)分支血管病變或非阻塞性腸系膜缺血易漏診[8]，本文收錄病例中，42例均行腹部彩超檢查，其中有76%的病人彩超可以發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張、腸壁增厚，這與文獻(xiàn)報(bào)道[9]中提到80-90%的病人彩超可以發(fā)現(xiàn)缺血性腸病相吻合。

3.2.2.2CT下腸壁增厚是缺血性腸病最常見(jiàn)的CT征象，而且增厚腸壁可不強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化，積液、腸腔擴(kuò)張也是急性腸系膜缺血常見(jiàn)CT征象[10]。本文收錄病例中，CT下見(jiàn)腸壁增厚，腸腔積液、腸管擴(kuò)張者26例，其中4例出現(xiàn)腸壁積氣，入院后即行急診手術(shù)治療。

3.2.2.3CTA（computer tomography angiography）作為非侵入性的檢查方法，越來(lái)越多地被用于臨床缺血性腸病的診斷。Kirkpatrick等[11]研究認(rèn)為，CTA對(duì)于閉塞性腸系膜缺血診斷的敏感性可達(dá)到96%，特異性可達(dá)到94%。但無(wú)法進(jìn)行血管內(nèi)藥物灌注治療[12]。有報(bào)道認(rèn)為，腸系膜上動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損是明確缺血性腸病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。而且CTA還可以了解受累血管的狀況[14]。有文獻(xiàn)報(bào)道[15]急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成通常與潛在的粥樣硬化有關(guān)，CTA表現(xiàn)為系膜緣腸系膜血管增粗，呈“梳狀”排列[16]。本文42例病人中19例行CTA檢查，見(jiàn)降結(jié)腸腸管增粗、腸壁水腫、側(cè)支循環(huán)建立4例，腸系膜上動(dòng)脈充盈缺損8例，腸系膜上動(dòng)脈突然中斷5例，腸系膜上動(dòng)脈管腔狹窄2例。19例病人均提示腸系膜上動(dòng)脈存在缺血可能。對(duì)于本病而言，CTA可以做到早期診斷，可以在缺血區(qū)腸黏膜及腸管未出現(xiàn)繼發(fā)改變之前確診[14]。

3.3治療對(duì)于早期缺血性腸病的病人，可以給予非手術(shù)治療，如改善全身循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)，采用靜脈輸注罌粟堿等血管擴(kuò)張藥物[17]。

介入治療包括血管造影、介入性溶栓、支架植入等[18]，國(guó)外也有報(bào)道在血管造影指導(dǎo)下經(jīng)腸系膜上、下動(dòng)脈灌注用于腸系膜上動(dòng)脈閉塞病人，效果較好[19]。但對(duì)占發(fā)病率大多數(shù)的腸系膜上動(dòng)脈繼發(fā)栓塞及腸系膜靜脈血栓形成的治療缺乏有效的方法[19]。近年來(lái)有醫(yī)生用超選置管溶栓術(shù)治療缺血性腸病，取得了較好的溶栓效果[20]。本文收錄病例中1例經(jīng)腹腔動(dòng)脈+腸系膜上、下動(dòng)脈造影并灌注血管擴(kuò)張藥物治療取得了很好的療效，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

本文共有17例病人經(jīng)手術(shù)治療，均采用小腸切除吻合術(shù)（缺血壞死腸段切除），其中3例聯(lián)合右半或橫結(jié)腸切除。術(shù)中如何判斷剩余的腸管生機(jī)成為手術(shù)成敗的難點(diǎn)。隨著科學(xué)及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了術(shù)中多普勒超聲、靜脈熒光素等方法[18]，可幫助判斷其生機(jī)。本文中手術(shù)病人中15例用常規(guī)方法判斷剩余腸管生機(jī)。術(shù)后13例病情恢復(fù)良好無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；2例術(shù)中常規(guī)判斷剩余腸管生機(jī)存在困難，行腸管外置，術(shù)后觀察24小時(shí)未見(jiàn)剩余腸管缺血壞死，遂還納、關(guān)腹，術(shù)后病情恢復(fù)良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。近來(lái)有不少外科醫(yī)生主張進(jìn)行二次探查手術(shù)（second-1ook）[21]，有的學(xué)者提出在術(shù)后24-48h內(nèi)進(jìn)行二次探查術(shù)[22]。在公開(kāi)的報(bào)道中成功的實(shí)施二次探查手術(shù)對(duì)提高病人生存率有極大的幫助[23]。

不論哪種原因的腸缺血，都會(huì)使腸粘膜細(xì)胞受損，腸道內(nèi)細(xì)菌或其毒素可發(fā)生移位，導(dǎo)致休克，并發(fā)生多器官功能不全綜合征[17]。本文42例病人中全部于入院后即應(yīng)用抗生素，多為三代頭孢類(lèi)菌素，對(duì)控制感染癥狀有良好的作用。

4結(jié)論

缺血性腸病是臨床上一種不多見(jiàn)的腸道血管疾病，由于其臨床表現(xiàn)不典型，誤診率高，病死率高，而成為急腹癥中較為棘手的一種疾病。分析我院42例缺血性腸病病人病歷資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、診斷及治療方法，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，得出以下結(jié)論：

4.1出現(xiàn)與體征不符的急性劇烈腹痛、強(qiáng)烈的胃腸道排空癥狀及既往有血管阻塞性病史的三聯(lián)征可作為診斷缺血性腸病的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。

4.2彩超及CT對(duì)診斷腸系膜急性腸系膜缺血意義較大，CTA對(duì)早期腸系膜缺血性疾病的診斷有較高價(jià)值。

4.3術(shù)中可以應(yīng)用術(shù)中多普勒超聲、靜脈熒光素等方法幫助判斷剩余腸管生機(jī)。術(shù)后應(yīng)該密切觀察病人病情變化和外置的腸管的生機(jī)，及時(shí)行二次探查術(shù)，對(duì)提高病人生存率有極大的幫助。

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