鄭先雨 何家才

[摘要]目的：探討硬腭黏骨膜瓣翻轉(zhuǎn)襯里修復(fù)腭瘺的臨床效果。方法：應(yīng)用瘺口兩側(cè)的鄰近瓣，將一側(cè)硬腭黏骨膜瓣翻轉(zhuǎn)作襯里褥式縫合修復(fù)18例腭瘺患者。結(jié)果：18例腭部瘺孔均獲得關(guān)閉，無感染、復(fù)裂等并發(fā)癥。結(jié)論：硬腭黏骨膜瓣翻轉(zhuǎn)襯里修復(fù)腭瘺臨床效果良好，為腭瘺的修補提供了一種有效安全的方法。

[關(guān)鍵詞]腭瘺；腭裂；修復(fù)

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）10-0808-03

Effect evaluation of the lining hard palate sticky periosteal flap on repairing the palatal fistula

ZHENG Xian-yu,HE Jia-cai

(Stomatologic Hospital & College, Anhui Medical University,Key Lab.of Oral Diseases Research of Anhui Province,Hefei 230032，Anhui，China)

Abstract: ObjectiveTo evaluate the clinical effect of the lining hard palate sticky periosteal flap in repairing the palatal fistula. MethodsThe two hard palate flaps beside the fistula were used.18 palatal fistulas cases were sutured repair by the lining hard palate sticky periosteal flap. ResultsAll 18 fistulas were closed,no complications such as infection,dehiscence. ConclusionThis kind of operative treatment is a more reliable and safe method in repairing the palatal fistula. And the operative outcomes are good.

Key words:palatal fistula;cleft palate;repair

腭瘺是腭裂術(shù)后最常見的并發(fā)癥。腭裂術(shù)后傷口愈合過程受到裂隙大小、手術(shù)操作的熟練程度、術(shù)后護理、術(shù)后的吞咽、咳嗽等各種因素的影響，手術(shù)創(chuàng)傷過大、縫合張力過大、血運欠佳、感染等均易造成傷口愈合不良、糜爛、裂開及穿孔，甚至復(fù)裂。早期國外學(xué)者報道腭瘺的平均發(fā)生率在23.0%～25.2%，瘺孔修復(fù)術(shù)后的復(fù)發(fā)率為25.0%～60.0%。隨著腭裂修復(fù)水平的不斷提高，腭瘺的發(fā)生率逐漸下降，國內(nèi)學(xué)者文獻報道為4.6%～11.1%[1]，但仍不能完全避免。由于瘺口的大小、部位不確定以及瘺口周圍的瘢痕組織血運差，再次手術(shù)的結(jié)果往往難以確定，本文通過我科近5年18例腭瘺患者利用硬腭黏骨膜瓣翻轉(zhuǎn)襯里的方法進行修復(fù)，術(shù)后效果良好，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：選取2008年5月～2013年5月在我院接受腭瘺修復(fù)的患者18例（男12例，女6例），年齡4～19歲，平均8.45歲。其中硬腭前端瘺口14例，硬腭部分瘺口2例，軟硬腭交界瘺口2例，初次接受腭裂修復(fù)手術(shù)時年齡為19個月～16歲，其中1例已接受過一次穿孔修復(fù)術(shù)，但術(shù)后仍有遺留穿孔。所有患者的腭瘺修復(fù)時間均在前一次手術(shù)恢復(fù)8個月以上進行，患者均無其他全身性疾病，術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)及麻醉禁忌證。

1.2手術(shù)方法：18例患者經(jīng)常規(guī)術(shù)前檢查，排除禁忌證后，在全身麻醉下，接受修復(fù)手術(shù)。手術(shù)方法如圖1。圖中紅色畫線為切口線，在瘺口右側(cè)制作A瓣，A瓣為蒂在腭部的帶蒂小腭瓣，在瘺口左側(cè)以左側(cè)瘺口邊緣為蒂制作B瓣，B瓣游離邊緣到蒂部的垂直長度需要完全大于瘺口的寬度，且翻轉(zhuǎn)后能夠延展到瘺口右側(cè)的A瓣下方，充分剝離起A、B瓣，將B瓣掀起往右側(cè)翻轉(zhuǎn)覆蓋住瘺口，置于A瓣下方，將B瓣的組織面與A瓣的組織面相對以褥式方法縫合，封閉瘺口，完成修補術(shù)。術(shù)后住院5～7天，靜脈給予抗生素3～5天，術(shù)后流質(zhì)2～3周，術(shù)后予以生理鹽水清潔傷口，去除食物殘渣和痂皮，鼓勵多飲水，防止食物殘留，保持傷口清潔，術(shù)后2周拆線，不配合患兒縫線自行脫落。

2結(jié)果

18例患者術(shù)后傷口均Ⅱ/甲愈合，隨訪4～6周后，所有患者均無復(fù)裂、穿孔，修復(fù)效果良好，腭部形態(tài)良好。

3典型病例

3.1病例1：某男，13歲。因先天性左側(cè)Ⅲ度腭裂于3歲時行兩大瓣腭裂整復(fù)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)硬腭前端瘺口，面積約2.0cm×1.0cm，合并牙槽嵴裂，裂隙較寬，11歲時于我院利用硬腭黏骨膜瓣翻轉(zhuǎn)襯里方法修復(fù)腭瘺，術(shù)后修復(fù)效果良好，瘺口完全關(guān)閉（如圖2）。

3.2病例2：某男，19歲。因先天性右側(cè)Ⅲ度腭裂于2歲時行兩大瓣腭裂整復(fù)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)硬腭前端瘺口及懸雍垂裂，硬腭前端瘺口面積約2.5cm×1.0cm，合并牙槽嵴裂，裂隙狹長，較寬，18歲時于我院利用硬腭黏骨膜瓣翻轉(zhuǎn)襯里方法修復(fù)硬腭前端瘺口，同時行懸雍垂裂修復(fù)術(shù)，術(shù)后兩處瘺口修復(fù)均良好，瘺口完全關(guān)閉（如圖3）。

4討論

4.1腭裂復(fù)裂、穿孔的原因：腭裂術(shù)后穿孔、復(fù)裂作為腭裂手術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率僅次于腭咽閉合不全，對于腭瘺的部位，沒有明確的定義分類，可以發(fā)生于硬軟腭的任何部位，Smith等[2]根據(jù)病例資料進行歸納分析，按瘺口發(fā)生位置提出腭瘺的分類方法：①懸雍垂瘺；②軟腭瘺；③軟硬腭交界瘺；④硬腭瘺；⑤切牙孔區(qū)瘺；⑥齒槽瘺；⑦口鼻前庭瘺。產(chǎn)生腭瘺的原因及腭瘺的發(fā)生率，是否與性別因素、裂隙的程度及修復(fù)方法有密切的直接關(guān)系。有學(xué)者認為，腭瘺與這些因素間沒有直接關(guān)系[3]；也有學(xué)者持相反意見，認為不同的手術(shù)方式腭瘺發(fā)生率相差較大[4]。當然，不正確的手術(shù)操作如：粘骨膜瓣松弛不夠，腭大血管神經(jīng)束游離不足，縫合后張力過大；縫合對位不良，粘膜內(nèi)卷；術(shù)中損傷腭大血管神經(jīng)束，硬腭粘骨膜瓣缺血壞死；手術(shù)時間過長，操作粗暴，創(chuàng)傷大，鼻腔側(cè)粘膜剝離穿孔等因素皆可增加腭裂術(shù)后穿孔、復(fù)裂的幾率。因此多數(shù)學(xué)者認為，無論腭裂術(shù)后穿孔同裂隙的程度、修復(fù)方式、年齡之間無直接聯(lián)系，但其中術(shù)者的操作技術(shù)仍是直接影響術(shù)后穿孔的最重要因素[3，5]。當然，術(shù)后患兒的護理不當也可造成腭瘺的發(fā)生，如反復(fù)哭鬧、過早吃硬食物；大齡患者，術(shù)后進食偏少，營養(yǎng)失調(diào)；術(shù)后感冒、口腔衛(wèi)生不良，局部感染等均會增加傷口裂開穿孔的幾率。

4.2修復(fù)時機：腭瘺較小的穿孔，?？呻S創(chuàng)口愈合而自行閉合，無法自行愈合的穿孔可導(dǎo)致口鼻腔相通，液體反流入鼻腔，食物嵌塞，過度鼻音等。對于影響語音的腭瘺宜盡早修復(fù)，但一般需待初次手術(shù)8個月后行再次手術(shù)，因過早手術(shù)常因組織脆弱、血供不良而再次裂開。但是從上頜骨生長發(fā)育的角度而言，至少應(yīng)延遲到患兒3歲以后或更晚，或者在上頜正畸后再行手術(shù)，因為有研究表明，腭瘺修補術(shù)后的擴弓治療可致腭瘺復(fù)發(fā)，因此不影響語音的腭瘺可待上頜正畸擴弓后與牙槽嵴裂植骨術(shù)同時修復(fù)，通常是8歲左右[6]。

4.3腭瘺修復(fù)的方法：腭瘺的發(fā)生率雖然逐漸降低，但是無法避免，腭瘺修復(fù)的難度較高，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，其原因主要是組織量缺乏、血供差，硬腭瘢痕組織脆性大、彈性小，無法足夠松弛等原因，而其中最難修復(fù)的主要是硬腭前端和軟硬腭交界處的瘺口。目前，臨床上關(guān)于腭瘺的修復(fù)還沒有統(tǒng)一的標準和方法，根據(jù)瘺口的部位、大小，可采用不同的修復(fù)方法：局部組織瓣、原腭裂切口修復(fù)術(shù)、舌瓣、咽后壁肌肉粘膜瓣、頰肌粘膜瓣、頰脂墊瓣、前臂皮瓣等均有報道，各種方法各有優(yōu)缺點，舌瓣作為修復(fù)較大腭瘺的首選，血供豐富，易成活，但是術(shù)后妨礙患者開口，影響進食及發(fā)音，年齡小的患兒不配合，有撕脫的危險，尚需二次斷蒂修整。前臂皮瓣等游離皮瓣需要另開辟術(shù)區(qū)，供區(qū)遺留瘢痕，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后皮瓣的形態(tài)功能與粘膜組織有差異。而對于一些報道的頰肌粘膜瓣、頰脂墊瓣等口腔內(nèi)的鄰近瓣修復(fù)，局部手術(shù)視野較小，手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷較大，可以作為大面積腭瘺修復(fù)的選擇，也有學(xué)者報道自體真皮移植修復(fù)腭瘺的動物實驗研究[7]，效果良好，但臨床應(yīng)用報道較少，本著以最小創(chuàng)傷來修復(fù)腭瘺的理念，筆者采用硬腭黏骨膜瓣翻轉(zhuǎn)襯里的方法來修復(fù)腭部瘺口。

該方法仍然是局部組織瓣修復(fù)方法，但是對于傳統(tǒng)的局部組織瓣修復(fù)方法有部分改進，傳統(tǒng)的局部組織瓣方法按照腭裂兩瓣法剖開，松解后分兩層縫合，一層襯里（鼻腔面），一層為蓋面（口腔面），常常由于黏骨膜瓣移動幅度較小，組織脆，血供差，難以成功修復(fù)腭瘺。筆者采用硬腭黏骨膜瓣翻轉(zhuǎn)襯里的方法，利用瘺口一側(cè)邊緣為蒂的組織瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋瘺口，以另一側(cè)粘骨膜瓣覆蓋翻轉(zhuǎn)組織瓣的組織面，在完全無張力的情況下組織面對位縫合，封閉瘺口，本方法共修補腭瘺18例，瘺口均完全關(guān)閉，修復(fù)效果滿意。

根據(jù)修復(fù)的結(jié)果，筆者認為硬腭黏骨膜瓣翻轉(zhuǎn)襯里方法在腭瘺的修復(fù)上有一定的優(yōu)勢：①對于硬腭前端的狹長形裂隙，包括腭側(cè)的牙槽突裂，修復(fù)成功率高；②手術(shù)創(chuàng)傷?。虎凼中g(shù)方法簡單，易掌握；④對于硬腭中份及軟硬腭交界處的腭瘺，在瘺口一側(cè)有足夠的黏骨膜瓣翻轉(zhuǎn)可以覆蓋住瘺口的情況下，仍可以成功修復(fù)瘺口；⑤無需開辟第二術(shù)區(qū)，一旦腭瘺復(fù)發(fā)，仍可以利用其他組織瓣修復(fù)。但對于硬腭前端的大面積瘺口，由于腭部剩余黏骨膜瓣組織量缺少，該方法應(yīng)用有限。

綜上所述，在選擇合適的適應(yīng)證情況下，利用硬腭黏骨膜瓣翻轉(zhuǎn)襯里來修復(fù)腭瘺，其創(chuàng)傷小、成功率高、易掌握，值得推廣。

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[收稿日期]2013-11-11 [修回日期]2014-02-10

編輯/何志斌