何亞妮　李桂香　段直光

[摘要]目的：分析采用手術(shù)切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉的療效與美容效果。方法：總結(jié)分析筆者科室2008年8月～2013年5月收治的75例翼狀胬肉病例，在顯微鏡下行手術(shù)切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉，術(shù)后隨訪觀察3～12個(gè)月。結(jié)果：72例患者術(shù)眼無(wú)不適癥狀，手術(shù)創(chuàng)面組織光滑平整，表面無(wú)充血，無(wú)新生血管及胬肉組織增生復(fù)發(fā)，與正常眼球形態(tài)無(wú)差異。僅3例結(jié)膜創(chuàng)面充血明顯，局部有胬肉樣組織增生。結(jié)論：手術(shù)切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉復(fù)發(fā)率低，美容效果好。

[關(guān)鍵詞]翼狀胬肉；手術(shù)切除聯(lián)合干細(xì)胞移植術(shù)；美容效果

[中圖分類號(hào)]R777.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）11-0880-03

Abstract：Objective To analyze the curative and cosmetic effects of surgical resection and autologous corneal limbal stem cell transplantation in treating pterygium. Methods To analyze and summarize the 75 cases with pterygium in our department from August，2008 to May，2013.The 75 cases were given the operations which combined resection with autologous corneal limbal stem cell transplantation under microscope， followed by 3～12 months postoperative follow-up. Results There was no eye discomfort with 72 patients. The surface of the surgical wound tissue was smooth. There was no congestion， no neovascularization and no recurrence of pterygial tissue hyperplasia.The operative eyes are not different from the normal eyes. Only 3 case was found with obvious conjunctival wound congestion，and with partial tissue hyperplasia. Conclusion Treating pterygium by combining surgical resection with autologous corneal limbal stem cell transplantation is with low recurrence rate and good cosmetic effect.

Key words：pterygium；surgical resection combined with stem cell transplantation；cosmetic effect

翼狀胬肉為眼科常見(jiàn)的眼表疾病和多發(fā)病，由于局部眼結(jié)膜血管或結(jié)膜上皮組織發(fā)生組織增生，逐漸肥厚增生的膜樣組織向角膜侵入，當(dāng)病變接近瞳孔區(qū)時(shí)會(huì)引起視力下降。翼狀胬肉不同程度影響眼的美觀，多數(shù)患者以美容為目的而要求治療，故獲得良好的美容視覺(jué)效果和降低復(fù)發(fā)率是翼狀胬肉治療的根本目的。2008年8月～2013年5月，筆者科室采用手術(shù)切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)治療翼狀胬肉患者75例，臨床效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：本組翼狀胬肉患者75例，共86只眼。單眼者64例（64只眼），右眼36例，左眼28例，雙眼者11例（22只眼）。男性32例，女性43例，年齡最小者38歲，最大者72歲。高原從事室外職業(yè)者47例，其他職業(yè)者28例。發(fā)病時(shí)間：最短者2年，最長(zhǎng)者6年。其中原發(fā)性翼狀胬肉69例，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉6例。

1.2手術(shù)方法：常規(guī)清潔結(jié)膜囊，消毒眼瞼及周?chē)つw。表面麻醉后，用2%利多卡因于翼狀胬肉頸部和體部結(jié)膜下局部浸潤(rùn)麻醉，如果病變部位充血明顯，可加入少量腎上腺素減少出血。在顯微鏡下用有齒鑷夾持胬肉頭部，在胬肉頭部外0.5mm的透明角膜區(qū)做一淺層劃痕，沿此界限做角膜淺層剝離，連同胬肉頭部分離至角鞏膜緣，再沿胬肉體部?jī)蓚?cè)剪開(kāi)球結(jié)膜，分離球結(jié)膜與胬肉體，盡可能使結(jié)膜做到菲薄、透明、完整不破裂。由角膜緣開(kāi)始在胬肉組織與鞏膜面之間做鈍性分離，自翼狀胬肉頭部開(kāi)始向頸部、體部依次分離[1]徹底切除胬肉組織。將內(nèi)直肌止端前緣鞏膜面殘留的結(jié)膜下組織清除干凈，注意保護(hù)半月皺襞附近球結(jié)膜，勿損傷直肌和肌鞘，充分止血。根據(jù)結(jié)膜缺損的范圍于術(shù)眼角膜上方距角膜緣1mm處，到角膜緣后5mm處切取帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣植片，清除結(jié)膜下組織及球筋膜后， 將結(jié)膜植片平整地緊貼在鞏膜創(chuàng)面上， 距角膜緣2mm處以10-0尼龍線與周?chē)蚪Y(jié)膜及淺層鞏膜縫合固定。

1.3術(shù)后處置：術(shù)后包封術(shù)眼，給抗炎對(duì)癥治療，術(shù)眼用妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，每日4～5次點(diǎn)眼，夜間涂用氧氟沙星眼膏。每日在裂隙燈顯微鏡下觀察結(jié)膜植片和角膜上皮生長(zhǎng)情況，及時(shí)對(duì)癥處理術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題，促進(jìn)結(jié)膜植片的成活，術(shù)后2周左右拆除縫線，并且在 3～12月后隨訪觀察。

2 結(jié)果

術(shù)后早期觀察：患者的結(jié)膜植片水腫、充血在術(shù)后2周左右消退，角膜緣切口愈合良好，帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜移植片成活，移植片結(jié)膜與周?chē)】到Y(jié)膜銜接良好。其中5例患者術(shù)后角膜出現(xiàn)輕度灰白色混濁，2周后逐漸好轉(zhuǎn)。2例患者結(jié)膜移植片發(fā)白供血差，2周后植片成活。

遠(yuǎn)期效果觀察：72例患者術(shù)眼無(wú)不適癥狀，活動(dòng)自如，結(jié)膜創(chuàng)面組織光滑平整，表面無(wú)充血，無(wú)新生血管及翼狀胬肉組織再生長(zhǎng)。外表美觀無(wú)明顯瘢痕畸形，與正常眼球形態(tài)無(wú)差異。3例術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率占4%。表現(xiàn)為結(jié)膜創(chuàng)面充血明顯，局部有翼狀胬肉樣組織增生，其中2例為復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，與周?chē)M織粘連嚴(yán)重而翼狀胬肉組織切除不徹底，待觀察后考慮擇期再次手術(shù)。

3 討論

翼狀胬肉是一種慢性的結(jié)膜變性疾病，其發(fā)生發(fā)展與環(huán)境因素、紫外線輻射等刺激和結(jié)膜炎癥等有關(guān)[2]。本組翼狀胬肉病例多為高原從事室外職業(yè)者，在眼球結(jié)膜上呈現(xiàn)異常隆起發(fā)紅的增生組織。進(jìn)行期的胬肉頭部隆起部肥厚充血，靜止期的胬肉頭部扁平呈薄膜狀，但不會(huì)消失，較小的胬肉無(wú)癥狀，僅影響美觀[3]。隨著人們審美觀念的提高，眼球上出現(xiàn)的異常增生物給患者心理造成很大的壓力，翼狀胬肉侵犯到瞳孔區(qū)影響到視力才來(lái)求治的患者較少，而大多數(shù)患者都是以改善眼睛的美觀要求治療。判斷手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)包括安全徹底地切除胬肉組織、獲得良好的視力和美容效果、避免術(shù)后復(fù)發(fā)及維持患者舒適的眼部感覺(jué)[4]。因此，翼狀胬肉手術(shù)治療的最佳效果是恢復(fù)眼的正常形態(tài)和術(shù)后不復(fù)發(fā)。

翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)是最常見(jiàn)并發(fā)癥，傳統(tǒng)手術(shù)方法雖多，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高[5]。國(guó)內(nèi)報(bào)道復(fù)發(fā)率2% ～70% ，國(guó)外報(bào)道24%～89%[6]。翼狀胬肉手術(shù)治療要想恢復(fù)正常的眼球形態(tài)，獲得良好的美容效果，前提是術(shù)后不復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率，與手術(shù)方式的選擇和細(xì)致精確的手術(shù)操作技術(shù)有很大關(guān)系，本組病例采用手術(shù)切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜植片移植術(shù)治療翼狀胬肉，術(shù)后隨訪觀察，結(jié)果復(fù)發(fā)率顯著降低，患眼與正常眼球形態(tài)無(wú)差異，美容效果滿意。與其他手術(shù)方式相比，其特點(diǎn)是翼狀胬肉切除后即刻移植自體帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜植片，結(jié)膜植片完全覆蓋暴露的鞏膜創(chuàng)面，與鞏膜創(chuàng)面愈合，早期恢復(fù)眼球結(jié)膜組織結(jié)構(gòu)，防止翼狀胬肉組織切除術(shù)后形成明顯的瘢痕畸形，大多數(shù)患者從視覺(jué)上看雙眼無(wú)差異。并且結(jié)膜植片與鞏膜創(chuàng)面愈合，在鞏膜表面起到阻止新生血管及纖維組織生長(zhǎng)的作用，防止翼狀胬肉術(shù)后再生長(zhǎng)。翼狀胬肉的復(fù)發(fā)與角膜緣干細(xì)胞屏障功能破壞有關(guān)[7]，自體角膜緣干細(xì)胞組織移植成活率高，成活后其結(jié)構(gòu)接近正常角膜表型，移植后的角膜緣干細(xì)胞組織，在患眼形成結(jié)膜和角膜之間的柵欄和屏障，阻止異常結(jié)膜來(lái)源性組織增生。角膜緣干細(xì)胞是角膜上皮再生的來(lái)源，干細(xì)胞能促進(jìn)角膜上皮化，具有阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜的作用，對(duì)阻止翼狀胬肉復(fù)發(fā)發(fā)揮很好作用。

翼狀胬肉的手術(shù)治療，筆者認(rèn)為除了選擇最佳手術(shù)方式外，手術(shù)操作技術(shù)也是防止術(shù)后復(fù)發(fā)及獲得術(shù)眼美觀的重要因素。徹底切除翼狀胬肉與自體角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜移植片成活，是手術(shù)成功的基本保證。手術(shù)操作應(yīng)充分考慮到有利于早期眼表組織結(jié)構(gòu)的重建，可有效防止術(shù)后各種并發(fā)癥。以下幾個(gè)手術(shù)中的問(wèn)題直接影響到術(shù)后復(fù)發(fā)與眼的美容，應(yīng)加以重視：①角膜表面與結(jié)膜下病變組織殘留是翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，鞏膜表面的新生血管進(jìn)入角膜創(chuàng)面是胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的根本原因 [8]。首先手術(shù)中要求徹底切除增生的纖維血管組織，盡量清除角膜、鞏膜表面的翼狀胬肉組織，尤其是角鞏膜緣處的胬肉組織，并使角膜面光滑，同時(shí)要注意在切除過(guò)程中勿造成角、鞏膜穿孔和直肌損傷[9]。如果手術(shù)過(guò)程中保留過(guò)多病變的球結(jié)膜和結(jié)膜下組織，除容易造成復(fù)發(fā)外，術(shù)區(qū)常出現(xiàn)組織增厚，結(jié)膜植片與病變的結(jié)膜銜接處出現(xiàn)明顯分界線和瘢痕，嚴(yán)重地影響了其美觀。在徹底切除翼狀胬肉的原則下，手術(shù)操作要做到輕柔細(xì)致，解剖層次清晰，盡量減少手術(shù)造成正常組織創(chuàng)傷，術(shù)后加強(qiáng)抗炎治療。因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后炎癥使翼狀胬肉殘留的成纖維細(xì)胞和血管細(xì)胞活化，以及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的沉積導(dǎo)致纖維血管組織形成，角膜創(chuàng)面上皮修復(fù)遲緩，引起翼狀胬肉再生長(zhǎng)和復(fù)發(fā) [10]；②手術(shù)止血要適宜，主張多采用壓迫止血，如果需要使用電凝或燒灼止血，應(yīng)避免過(guò)度燒灼的徹底止血及燒灼角膜緣的出血，由于鞏膜前部近角膜緣的鞏膜上層有毛細(xì)血管網(wǎng)[11]，故術(shù)中對(duì)角膜緣處的表層毛細(xì)血管應(yīng)予以保護(hù)，保證結(jié)膜植片有良好的血供，促進(jìn)結(jié)膜植片的成活；③根據(jù)結(jié)膜缺損創(chuàng)面大小切取合適的角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜植片，移植片過(guò)小常在植片與殘存的結(jié)膜銜接處留下一條瘢痕帶。將結(jié)膜植片下組織分離徹底，如果帶較多的結(jié)膜下組織常引起組織水腫增厚，影響眼球美觀。結(jié)膜植片要在松弛無(wú)張力情況下對(duì)位縫合，切口對(duì)合錯(cuò)位和結(jié)膜植片過(guò)度緊張都可能影響結(jié)膜植片的早期愈合。翼狀胬肉切除后的鞏膜表面要平整，要求結(jié)膜移植片良好的緊貼于鞏膜創(chuàng)面并覆蓋到角鞏膜緣，植片下不能留有積血及明顯出血，會(huì)影響結(jié)膜植片成活，術(shù)后結(jié)膜植片早期成活促進(jìn)了眼球結(jié)膜組織結(jié)構(gòu)的重建，可有效抑制翼狀胬肉的再生長(zhǎng)，降低手術(shù)后瘢痕畸形的形成。采用手術(shù)切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉，加之細(xì)致精確的手術(shù)操作技術(shù)，能有效去除翼狀胬肉復(fù)發(fā)的根源和引起復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，明顯降低了翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)率，在恢復(fù)正常眼球形態(tài)與功能的同時(shí)，獲得了良好的抗復(fù)發(fā)和美容效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]方秋云，沙翔垠，郭露萍，等.翼狀胬肉顯微手術(shù)方法及其療效觀察[J].中華眼科雜志，2007，43（10）：876-880.

[2]李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].北京；人民衛(wèi)生出版社，1997：214-219.

[3]魏文斌，施玉英.眼科手術(shù)操作與技巧[M].北京；人民衛(wèi)生出版社，2011；33-37.

[4]謝陽(yáng)，盧國(guó)華，毛平安，等.翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的臨床觀察[J]中國(guó)美容醫(yī)學(xué)， 2012，21（11，下）；18.

[5]林毅龍，高俐，付小敏，等.翼狀胬肉術(shù)后無(wú)菌性鞏膜壞死臨床分析[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2010，20（2）：105-106.

[6]劉祖國(guó)，王華.努力提高我國(guó)翼狀胬肉的手術(shù)水平[J].中華眼科雜志，2007，43（10）：865-867.

[7]張淑靜.翼狀胬肉研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（19）；2985-2986.

[8]李風(fēng)鳴.眼科全書(shū) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1319.

[9]李春武，奚壽增.眼科顯微手術(shù)學(xué)[M].上海：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999：255-257.

[10]孫秉基，徐錦堂.角膜病的理論基礎(chǔ)與臨床[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：47.

[11]Alsagoff Z，Tan DT，Chee SP.Necrotising scleritis af-ter bareschrexcision of pterygiumrJ].Br J Ophthal-mology，2000，84（9）：1050-1052.

[收稿日期]2014-04-14 [修回日期]2014-05-29

編輯/李陽(yáng)利