汪黎明　蔡展文

牙周病是口腔常見病和多發(fā)病，世界衛(wèi)生組織已經(jīng)將牙周組織的健康列為人類健康的10項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一。牙周病是由多因素引起的牙周組織破壞性疾病。隨著牙周病的發(fā)展，牙周組織逐漸破壞，牙槽骨吸收，牙齒松動(dòng)移位。牙周固定是牙周病修復(fù)治療的必要措施，也是對因支持骨組織喪失或合并由創(chuàng)傷導(dǎo)致的松動(dòng)牙進(jìn)行固定的方法，其通過用固定或活動(dòng)義齒、正畸弓絲、牙科的粘結(jié)材料及樹脂材料等來制作牙周夾板，從而起到固定松動(dòng)牙的作用[1]。牙周固定可以使松動(dòng)的牙齒穩(wěn)固，恢復(fù)咀嚼功能，分散合力，促進(jìn)被破壞的牙周組織愈合。因此，牙周固定是治療中晚期牙周病的有效治療手段[2-4]，它不僅能夠延長松動(dòng)牙的壽命，而且能夠鞏固牙周病治療的效果，提高咀嚼效能。本文就牙周病松動(dòng)牙的各種固定方法綜述如下。

1 牙周固定的生物力學(xué)原理

健康牙的牙周組織自身具備一定的儲備，此潛力可使之在必要時(shí)承受超出常態(tài)一倍的咬合壓力。牙周組織對不同方向牙合力的反應(yīng)不同。垂直牙合力有利于牙周組織健康，水平方向牙合力可損害牙周組織，旋轉(zhuǎn)力或扭力可導(dǎo)致牙槽骨吸收，引起牙齒松動(dòng)。牙周固定技術(shù)將松動(dòng)的患牙與相鄰健康牙通過夾板固定，分散合力，配合調(diào)合可調(diào)整患牙所承受的咬合力，將其控制在患牙所能承受的范圍內(nèi)。李德利等[5]利用三維有限元模型從生物力學(xué)角度進(jìn)行研究，固定牙周夾板通過全冠將各個(gè)基牙連接成為統(tǒng)一整體，降低了單個(gè)基牙牙周膜內(nèi)的應(yīng)力，而使基牙牙周膜內(nèi)的應(yīng)力重新分布，有利于基牙牙周組織的健康。

健康牙對于垂直方向外力的承受能力較強(qiáng)，而對于水平和側(cè)向外力的承受能力較差。水平和側(cè)向外力使牙發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)或傾斜移位導(dǎo)致壓力側(cè)牙槽骨吸收，牙向受力方向傾斜移動(dòng)，再承受正常合力時(shí)，正常合力亦變成導(dǎo)致創(chuàng)傷的外力，加劇牙周組織破壞、牙槽骨吸收和牙齒松動(dòng)。牙周固定將多個(gè)松動(dòng)患牙連接在一起或固定在健康且穩(wěn)固的鄰牙上，形成新的咀嚼組合體，當(dāng)遭受外力時(shí)，牙齒可發(fā)生整體移位，旋轉(zhuǎn)中心的改變增強(qiáng)了牙齒抵御水平和側(cè)向外力的能力，松動(dòng)牙可以得到固定。

2 牙周固定的時(shí)機(jī)

牙周固定經(jīng)牙周病治療，牙齦的炎癥得到控制，牙齦紅腫消退，患者去除了不良嗜好并具有良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣后進(jìn)行。通常情況下，經(jīng)去除菌斑、牙石、控制口腔炎癥、牙合干擾等刺激因素后，患牙的動(dòng)度可有不同程度的減輕，如患牙仍有松動(dòng)并妨礙咀嚼或有不適，則需要固定。但國外也有學(xué)者Alkan [6-7]進(jìn)行對比研究實(shí)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)：牙周刮治前行牙周固定和牙周刮治后行牙周固定，治療后的菌斑指數(shù)（PI），牙齦指數(shù)（GI），探診出血指數(shù)（BOP），牙周袋深度（PD），探診附著喪失（PAL），齦緣水平（GML）和牙齒動(dòng)度（TM）并無顯著差異。

3 牙周固定夾板的種類

3.1 鋼絲結(jié)扎牙弓固定夾板：鋼絲結(jié)扎牙弓夾板固定是通過鋼絲將松動(dòng)牙和周圍健康牙固定在牙弓夾板上，性韌堅(jiān)固耐用，可在口腔內(nèi)保留較長時(shí)間。目前臨床上常用正畸治療中使用的結(jié)扎鋼絲，用“8”字結(jié)扎法將松動(dòng)的牙齒固定在相鄰的健康牙上，以達(dá)到固定的名單，此方法，是最簡單的暫時(shí)性固定方法。但在操作時(shí)容易引起二次損傷，結(jié)扎絲易向牙根方滑落，造成固定無效和患牙向咬合方向移動(dòng)，且結(jié)扎絲容易壓迫牙齦，造成菌斑堆積，牙齦出血，不利于牙周組織的愈合。

3.2金屬絲-樹脂夾板（Wire-composite splint）：采用流動(dòng)樹脂將一根或多根矩形或圓形正畸弓絲粘結(jié)在需固定牙的唇面中央。該方法磨牙少，固位力較強(qiáng)，并可修復(fù)個(gè)別牙間隙，臨床操作簡便，價(jià)格便宜。但金屬絲及流動(dòng)樹脂的機(jī)械性能較差，且這兩種材料不能形成化學(xué)結(jié)合，界面之間往往產(chǎn)生剪切力，出現(xiàn)應(yīng)力集中，導(dǎo)致復(fù)合樹脂部分甚至完全脫落，結(jié)扎絲斷裂，牙齒再次松動(dòng)，導(dǎo)致治療失敗。

3.3 正畸托槽式夾板（Bracket splint）：先將金屬托槽粘結(jié)在牙齒的唇面，再用0.4mm的結(jié)扎絲將需固定的牙齒通過金屬托槽連接起來，最后再用流動(dòng)樹脂加固。正畸矯治技術(shù)符合松動(dòng)牙定的力學(xué)要求，通過改變松動(dòng)牙的冠根比例，分散牙合力，減少了側(cè)向力對牙周組織的損害[8]。有學(xué)者將方絲弓固定矯治技術(shù)運(yùn)用于臨床松牙同定，并與光固化復(fù)合樹脂聯(lián)合夾板進(jìn)行比較，其臨床療效表明：方絲弓固定矯治技術(shù)具有良好的固定松動(dòng)牙及矯正牙周病移位牙的雙重功效，而且因其只在口腔前庭操作，對開口受限的病例尤為適宜[9]。這類牙周夾板的特點(diǎn)就是具有一定的硬度（其中硬度較高者可用于牙外傷伴發(fā)骨折的情況，硬度稍低者可用于單純外傷牙脫位或根折的情況[10]），但美觀性能非常差。

3.4 樹脂夾板：樹脂夾板其實(shí)已非傳統(tǒng)意義上的牙周夾板，通過采用丙烯酸樹脂類粘結(jié)系統(tǒng)，在隔濕、酸蝕后將按比例調(diào)配好的材料導(dǎo)入患牙及鄰牙舌側(cè)鄰接區(qū)，待材料固化后調(diào)磨咬合。這種牙周固定的方法美觀性能較高，同時(shí)由于材料使用較少，減少了對唇和牙齦的刺激，患者的舒適度較高。因而比較容易為患者接受。光敏樹脂粘合夾板適合于外傷松動(dòng)牙或牙周治療前的臨時(shí)固定，尤其是固定松動(dòng)的下前牙。無需牙體預(yù)備，在松動(dòng)牙和鄰牙舌面、鄰面覆蓋一層樹脂，調(diào)磨成形，固定作用較弱。近來有學(xué)者[11]通過增加同位軸溝、改進(jìn)樹脂材料等對此進(jìn)行了改良，使得該類夾板的性能得到增強(qiáng)，固定時(shí)間也延長。

3.5 超強(qiáng)纖維-樹脂夾板：超強(qiáng)纖維-樹脂夾板近年來被引入并應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。是近年來形成的一種新型夾板技術(shù)，是將傳統(tǒng)的復(fù)合樹脂與合成纖維束相結(jié)合。目前臨床上應(yīng)用的是以Splint-Fibrekor為代表的超強(qiáng)玻璃纖維系統(tǒng)[12]和以Ribbond為代表的高分子聚乙烯纖維[13]等。這類玻璃纖維的彈性模量與牙本質(zhì)接近，撓曲強(qiáng)度可高達(dá)500MPa以上，極限值可以達(dá)到1280MPa，纖維間的基質(zhì)成分是雙酚A雙甲基丙烯酸甘油酯（bisphenol A glycidyldimethacrylate，bisGMA），纖維束外層和纖維束中滲透有聚甲基丙烯酸甲酯聚合物（polymethylmethacrylate polymer，PMMA）。硬度與鑄造金合金相同，而普通鋼絲是300MPa左右。超強(qiáng)纖維通過粘結(jié)劑預(yù)處理后，纖維表面的PMMA可被粘結(jié)劑部分溶解，粘結(jié)劑進(jìn)人纖維表面多孔性微孔形成樹脂突，形成鎖扣狀的微機(jī)械粘結(jié)，不但增加了纖維的機(jī)械固位性能，而且又與粘結(jié)劑形成化學(xué)性粘結(jié)，使得纖維-復(fù)合樹脂和牙體組織粘結(jié)界面的粘結(jié)力大大增強(qiáng)，使固定的夾板不易松動(dòng)脫位。

高強(qiáng)度玻璃纖維的出現(xiàn)也為牙周夾板的應(yīng)用提供了新的選擇。國外近10年來在牙周固定夾板技術(shù)方面也越來越普遍利用高強(qiáng)度纖維材料技術(shù)。這主要是由于玻璃纖維樹脂材料無色透明，可較好地滿足外形色澤美觀要求，可很好保護(hù)牙體組織，且具有制作簡單和無金屬過敏反應(yīng)等優(yōu)勢。使用高強(qiáng)度的玻璃纖維材料，配合使用流動(dòng)樹脂可以有效解決以往牙周夾板的斷裂與牙面的有效粘結(jié)以及色澤問題，這種固定技術(shù)解決了傳統(tǒng)牙周夾板難操作、難去除，且容易損傷牙周軟硬組織的特點(diǎn)。固定帶的放置，須貼合牙體的外形[14]。此操作可以在椅旁完成操作，節(jié)省了臨床時(shí)間。纖維-樹脂牙周夾板的美觀、舒適和臨床效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)暫時(shí)性牙周夾板，符合理想的牙周夾板的條件[15]。高強(qiáng)度玻璃纖維臨床應(yīng)用保持時(shí)間較長，療效穩(wěn)定，可作為永久性或半永久性夾板使用。

綜上所述，牙周固定的方法很多，我們可以根據(jù)具體病情、患者的主觀要求等，選擇不同的固定方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Ritter AV.Periodontal Splinting[J].J Esthet Restor Dent，2004，16（5）：329-330.

[2]徐君伍.口腔修復(fù)學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200l：416-428.

[3]Forabosco A，Grandi T.The importance of splinting of teeth in the therapy of periodontitis[J].Minerva Stomatol，2006，55（3）：87-97.

[4]Werder P，von Arx T.Treatment outcome of 42 replanted permanent incisors with a median follow-up of 2.8 years[J].Schweiz Monatsschr Zahnmed，2011，121（4）：312-320.

[5]李德利，唐雷，韓景蕓，等.下頜固定夾板用于牙周病修復(fù)治療的三維有限元模型的建立[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2008，9（3）：223-226.

[6]Alkan A，Ayka Y.Does temporary splinting before non-surgical therapy eliminate scaling and root planing-induced trauma to the mobile teeth[J].J Oral Sci，2001，43（4）：249-254.

[7]Hughes TE，Strassler HE.Minimizing excessive composite resin when fabricating fiber-reinforced splints[J].J Am Dent Assoc，2000，131：977-979.

[8]趙方風(fēng).口腔生物力學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1996：154.

[9]周艷，顧永佳，宦泓.兩種正畸術(shù)治療牙周病68例效果比較[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，28（3）：227-228.

[10]Berthold C，Thaler A.Rigidity of commonly used dental trauma splints[J].Dent Traumato，2009，25（3）：248-255.

[11]劉學(xué)恒.前牙與牙周夾板修復(fù)的臨床分析[J].中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床，2005，10（2）：58.

[12]Tokajuk G，Pawińska M.The clinical assessment of mobile teeth stabilization with Fibre-Ko[J].Adv Med Sci，2006，51 Suppl 1：225-226.

[13]Yildirim Oz G，Atao lu H.An alternative method for splinting of traumatized teeth： case reports[J].Dent Traumatol，2006，22（6）：345-349.

[14]Papazoglou E，Anagnostou M.Adaptation of fiber-reinforced strip using dental floss for the direct splinting technique[J].J Prosthet Dent，2004，92（6）：600-601.

[15]von Arx T.Splinting of traumatized teeth with focus on adhesive techniques[J].J Calif Dent Assoc，2005，33（5）：409-414.

[收稿日期]2014-04-22 [修回日期]2014-05-26

編輯/李陽利