王廣勝

湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院普外科，湖北宜昌 443000

胃癌是臨床上消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類健康，其發(fā)病率居惡性腫瘤的第2位。資料顯示，全球每年新發(fā)的胃癌病例數(shù)高達(dá)100余萬(wàn)人次，其中中國(guó)占42%；死亡約80萬(wàn)人，其中中國(guó)占35%?？梢?jiàn)，我國(guó)是胃癌高發(fā)病率和高死亡率國(guó)家之一，發(fā)病率和死亡率均高于世界平均水平[1-2]。胃癌的早期診斷十分困難，大多數(shù)患者就診時(shí)已經(jīng)處于進(jìn)展期，這對(duì)降低胃癌的發(fā)病率和死亡率帶來(lái)了很大的困難。胃癌傳統(tǒng)的治療方式有手術(shù)根治以及放射療法和化學(xué)療法，但是療效均不佳，胃癌術(shù)后5年生存率十分低。生物治療是一種新興的、具有顯著療效的腫瘤治療模式，是一種自身免疫抗癌的新型治療方法，它是運(yùn)用生物技術(shù)和生物制劑對(duì)從患者體內(nèi)采集免疫細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)和擴(kuò)增后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)的方法，來(lái)激發(fā)、增強(qiáng)機(jī)體自身免疫功能，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。腫瘤生物治療是繼手術(shù)、放療和化療之后的第四大腫瘤治療技術(shù)。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)胃癌發(fā)生、進(jìn)展以及轉(zhuǎn)移過(guò)程中的分子生物機(jī)制研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)胃癌細(xì)胞表面存在著諸多細(xì)胞因子的受體，細(xì)胞因子諸如表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等對(duì)于胃癌細(xì)胞生長(zhǎng)的影響也越來(lái)越受到人們的重視，以表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）為靶點(diǎn)的分子生物靶向治療方式也逐漸被應(yīng)用于胃癌的臨床治療。本研究對(duì)中晚期胃癌患者進(jìn)行生物免疫治療和傳統(tǒng)治療，并且比較其效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年8月～2012年8月宜昌市中心人民醫(yī)院收治的Ⅱ～Ⅲ期胃癌患者60例，均經(jīng)CT、B超和胃鏡及病理確診，按國(guó)際癌癥學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腫瘤原發(fā)病灶的大小、深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行判斷。所有患者排除重大的心血管和其他慢性疾病。其中男42例，女18例；年齡39～89 歲，平均（61.9±10.8）歲；病程 2 個(gè)月～5 年，平均（2.4±1.2）年?；颊卟∽儾课徊捎肔、M、U分區(qū)法進(jìn)行分類，其中L區(qū)37例，M區(qū)12例，Lm區(qū)6例，U區(qū)5例。

將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例，所有患者均簽署治療知情書(shū)。觀察組中高分化腺癌1例，中分化腺癌5例，印戒細(xì)胞癌4例，低分化腺癌合并部分印戒細(xì)胞癌6例，低分化腺癌14例；對(duì)照組中高分化腺癌2例，中分化腺癌4例，低分化腺癌14例，低分化腺癌合并部分印戒細(xì)胞癌5例，印戒細(xì)胞癌5例。在腫瘤分期中，觀察組Ⅱ期7例，Ⅲa期11例，Ⅲb期8例，Ⅳ期4例。對(duì)照組Ⅱ期6例，Ⅲa期12例；Ⅲb期8例，Ⅳ期4例。觀察組中伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者21例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者9例；對(duì)照組中伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者22例，無(wú)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者8例。兩組患者年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)、病變部位、病理類型、腫瘤分期、淋巴轉(zhuǎn)移等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.1 對(duì)照組 行胃癌根治手術(shù)，首先是進(jìn)行化療，化療期間進(jìn)行支持治療，給予格拉司瓊、胃復(fù)安等止嘔對(duì)癥治療，應(yīng)用皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子 （G-CSF）（美國(guó)Sigma公司，批號(hào)：257-113-5）來(lái)預(yù)防白細(xì)胞持續(xù)下降，給藥前30 min口服苯海拉明 （杭州默沙東制藥公司，藥物批號(hào)115902）50 mg，靜脈注射雷尼替?。绹?guó)Earthox公司，貨號(hào)：E201010）50 mg用以防止過(guò)敏反應(yīng)，每次化療前均行血常規(guī)、心電圖和肝腎功能檢查，根據(jù)患者具體情況制定術(shù)前化療的具體用藥。第1天給予靜脈滴注阿霉素（杭州默沙東制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990366）50 mg/m2；第2～3天給予靜脈滴注順鉑（杭州默沙東制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H2000230233）25 mg/m2以及5-氟尿嘧啶（5-FU）500 mg/m2，然后每 3天進(jìn)行 1個(gè)循環(huán)化療，21 d為1個(gè)療程，術(shù)前行2個(gè)療程，化療期間定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，治療期間加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)的記錄化療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)并及時(shí)處理?；熃Y(jié)束后，術(shù)前復(fù)查胃鏡和螺旋CT以評(píng)估化療效果。

1.2.2 觀察組 手術(shù)前后行生物免疫治療。人胃癌細(xì)胞株（中國(guó)生命科學(xué)院上海細(xì)胞庫(kù)）；DMEM培養(yǎng)液，胎牛血清（Hyclone生物有限公司）；司珠單抗/赫賽?。―ACO公司）；5-FU，紫杉醇（PTX）（美國(guó)SIGMA公司）。主要實(shí)驗(yàn)設(shè)備：培養(yǎng)瓶、培養(yǎng)板（美國(guó)COSTAR公司）；倒置顯微鏡（日本OLYMPUS公司），KDC-42低速離心機(jī)，酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀（科大創(chuàng)新技術(shù)有限公司）；分析天平，細(xì)胞涂片離心機(jī)，低溫高速離心機(jī)（長(zhǎng)沙湘儀離心機(jī)儀器有限公司）；流式細(xì)胞儀（美國(guó)BKC生物公司）。方法：①培養(yǎng)液以及藥物的配制：DMEM培養(yǎng)液中加入適量的三蒸水以及NaHCO2晶體1 g，攪拌至完全溶解，再用HCl調(diào)節(jié)pH至7.3左右，定容至1 L，使用前再加入15%的胎牛血清以及青霉素和鏈霉素稀釋液（1×105U）；司珠單抗以及5-FU，PTX均用培養(yǎng)液稀釋至所需濃度，并經(jīng)過(guò)微孔濾過(guò)除菌后置于4℃冰柜中保存?zhèn)溆?；此外要?00 mg噻唑藍(lán)（MTT）并以100 mL磷酸鹽緩沖液（PBS）攪勻，注意現(xiàn)配現(xiàn)用。②細(xì)胞培養(yǎng)并且植入：從液氮罐中取出細(xì)胞凍存管，復(fù)蘇細(xì)胞；在培養(yǎng)瓶中接種細(xì)胞，將培養(yǎng)瓶分為三組，每組10瓶，甲組加入含司珠單抗的稀釋培養(yǎng)液，乙組加入含5-FU，PTX的稀釋培養(yǎng)液，丙組為空白對(duì)照組，僅加入單純的培養(yǎng)液，將培養(yǎng)瓶置于37℃以及合適濕度和氧飽和度的恒溫培養(yǎng)箱中，每日更換培養(yǎng)液繼續(xù)培養(yǎng)，換液采用懸浮細(xì)胞換液法，且3 d傳代1次；將其植入患者體內(nèi)。

1.3 療效判斷

兩組都按照國(guó)際癌癥組織的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，一般是手術(shù)和生物免疫治療后的1～3周內(nèi)進(jìn)行各項(xiàng)影像學(xué)的觀察，然后綜合判定腫瘤物質(zhì)的變化情況，得到以下幾種情況：①完全緩解（CR）：腫瘤完全消失；②部分緩解（PR）：病灶最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小50%；③穩(wěn)定（SD）：病灶兩徑乘積縮小不足50%，或增大不超過(guò)25%。④進(jìn)展（PD）：腫瘤增大超過(guò)25%；總有效=CR+PR。化療不良反應(yīng)（主要包括骨髓抑制、肝腎功能受損、胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏性休克及神經(jīng)性反應(yīng)）評(píng)定參照WHO抗癌藥物不良反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，0（無(wú)）、Ⅰ（輕度）、Ⅱ（中度）、Ⅲ（重度）、Ⅳ（威脅患者生命）5 級(jí)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 11.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期臨床療效比較

觀察組術(shù)前新輔助治療后CR者7例，PR者26例，近期總有效率[63.3%（19/30）]高于對(duì)照組[46.7%（14/30）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者近期臨床療效比較（例）

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

胃癌患者常見(jiàn)的化療不良反應(yīng)有：惡心、嘔吐，白細(xì)胞下降，外周神經(jīng)感覺(jué)障礙、腹瀉、乏力、口腔炎、皮膚過(guò)敏、脫發(fā)等，兩組患者均無(wú)明顯的肝腎功能損害和嚴(yán)重過(guò)敏性休克出現(xiàn)。觀察組白細(xì)胞下降[60.0%（18/30）]、血紅蛋白下降[23.3%（7/30）]、惡心嘔吐[73.3%（22/30）]、腹瀉[46.7%（14/30）]、腎功能損害[0（0）]、肝功能損害[0（0）]、脫發(fā)[20.0%（6/30）]、過(guò)敏反應(yīng)[0（0）]及口腔黏膜炎[6.7%（2/30）]的發(fā)生率低于對(duì)照組 [73.3%（22/30）、33.0%（10/30）、86.7%（26/30）、66.3%（19/30）、6.7%（2/30）、6.7%（2/30）、30.0%（9/30）、3.3%（1/30）、13.3%（4/30）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 胃癌的治療方法

胃癌是消化道惡性腫瘤的一種，對(duì)于化療比較敏感，所以在手術(shù)前后都用化療來(lái)控制癌細(xì)胞，化療的效果在很長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)都被認(rèn)為是胃癌預(yù)后成功與否的重要指標(biāo)，且胃癌的發(fā)展較為緩慢，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已至中晚期，胃癌難以治愈，且復(fù)發(fā)率高，切除大部分的胃以后，對(duì)患者的生存質(zhì)量也有很大影響。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的免疫治療是較為新型的胃癌治療方法。免疫系統(tǒng)是人體的防御體系，一方面發(fā)揮著清除細(xì)菌、病毒、外來(lái)異物的功能，另一方面亦可以清除體內(nèi)衰老細(xì)胞以及發(fā)生突變的細(xì)胞（有的突變細(xì)胞會(huì)變成癌細(xì)胞）[6-11]。

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較[n（%）]

3.2 癌癥發(fā)生機(jī)制

腫瘤細(xì)胞是正常機(jī)體細(xì)胞在各種內(nèi)外因致癌因素作用下發(fā)生惡變產(chǎn)生的，任何引起機(jī)體生存外環(huán)境惡化的因素均可作為外因誘發(fā)體內(nèi)產(chǎn)生瘤細(xì)胞。隨著工業(yè)的高度發(fā)展，人類生存環(huán)境日趨惡化，機(jī)體隨時(shí)都有癌細(xì)胞產(chǎn)生，但人體免疫功能對(duì)癌細(xì)胞能夠及時(shí)識(shí)別和消滅，因此只要機(jī)體保持正常免疫功能狀態(tài)，即使有癌細(xì)胞產(chǎn)生也不會(huì)發(fā)生發(fā)展成腫瘤。大部分腫瘤細(xì)胞被免疫系統(tǒng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消滅，少部分變成G0期腫瘤細(xì)胞，G0期腫瘤細(xì)胞能夠逃避免疫功能監(jiān)視和攻擊而長(zhǎng)期在體內(nèi)存在。實(shí)際上健康人體內(nèi)存在多少不等癌細(xì)胞，這些癌細(xì)胞都是以G0期狀態(tài)長(zhǎng)期存在。G0期腫瘤細(xì)胞在一定條件下可隨時(shí)活化進(jìn)入分裂期，被免疫功能識(shí)別攻擊消滅。只有在人體免疫功能下降的條件下，G0期腫瘤細(xì)胞才有可能發(fā)展成腫瘤。

人體內(nèi)癌細(xì)胞只有在人體內(nèi)免疫功能降低和其所在局部環(huán)境適合生存的條件下才能分裂發(fā)展成腫瘤。其腫瘤發(fā)展的速度又取決于免疫功能狀況。由一個(gè)癌細(xì)胞發(fā)展成原位癌一般需要2～10年時(shí)間。這時(shí)間長(zhǎng)短差異主要取決于患者機(jī)體免疫功能的狀態(tài)。腫瘤細(xì)胞發(fā)展形成腫瘤開(kāi)始向周?chē)?rùn)性生長(zhǎng)和進(jìn)入淋巴、血液轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞是否能夠發(fā)展形成轉(zhuǎn)移灶也取決于機(jī)體的免疫功能和轉(zhuǎn)移局部環(huán)境條件。早期患者免疫功能尚完善，轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞大部分分被清除，少部分腫瘤細(xì)胞以G0期狀態(tài)存在，不形成轉(zhuǎn)移灶。只有患者免疫功能極度低下情況下癌細(xì)胞增殖形成轉(zhuǎn)移灶。一般在臨床上先發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，轉(zhuǎn)移灶在治療后才出現(xiàn)。極少數(shù)患者首先發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，很難發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，這種情況主要是轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)環(huán)境利于生長(zhǎng)。

3.3 生物免疫治療機(jī)制

免疫系統(tǒng)在人體內(nèi)起著防御體系的功能，一方面對(duì)于細(xì)菌、病毒發(fā)揮著清除功能，另一方面則對(duì)于身體內(nèi)突變的癌細(xì)胞進(jìn)行清除。惡性腫瘤的演變主要是由機(jī)體免疫系統(tǒng)和癌細(xì)胞相互作用所決定的，對(duì)于一個(gè)健康的人體，免疫系統(tǒng)可以及時(shí)清除突變的癌細(xì)胞，但是因?yàn)閻盒阅[瘤患者免疫系統(tǒng)功能低下，對(duì)癌細(xì)胞既不能有效識(shí)別，也不能有效的清除。另外一方面，癌細(xì)胞快速、大量增殖也對(duì)患者的免疫功能有很大的抑制作用，所以癌癥患者病情不斷發(fā)展，免疫功能也會(huì)不斷的下降。

近年來(lái)，癌癥的免疫治療發(fā)展迅速，免疫治療的模式主要是借助分子生物學(xué)的技術(shù)提高癌癥患者的免疫系統(tǒng)功能，通過(guò)對(duì)免疫系統(tǒng)的恢復(fù)，激發(fā)機(jī)體抗腫瘤的免疫應(yīng)答，提高抗體免疫系統(tǒng)的敏感性。

本研究結(jié)果，生物免疫療法的效果較為突出，觀察組總有效率[63.3%（19/30）]高于對(duì)照組[46.7%（14/30）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組白細(xì)胞下降[60.0%（18/30）]、血紅蛋白下降[23.3%（7/30）]、惡心 嘔 吐[73.3%（22/30）]、腹瀉[46.7%（14/30）]、腎功能損害[0（0）]、肝功能損害[0（0）]、脫發(fā)[20.0%（6/30）]、過(guò)敏反應(yīng)[0（0）]及口腔黏膜炎[6.7%（2/30）]的發(fā)生率低于對(duì)照組 [73.3%（22/30）、33.0%（10/30）、86.7% （26/30）、66.3% （19/30）、6.7% （2/30）、6.7%（2/30）、30.0%（9/30）、3.3%（1/30）、13.3%（4/30）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

綜上所述，生物免疫治療對(duì)于胃癌患者的治愈率有著很大的價(jià)值，且對(duì)于胃癌中晚期分型的治療也很有意義，治愈率高，值得推廣。

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