楊布和 徐明月 史憲杰 萬 濤 何 蕾 張雯雯 劉同友 張文智 顧萬清 劉 珍

1.內蒙古民族大學附屬醫(yī)院普外科，內蒙古通遼 028045；2.解放軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 100853

近年來，隨著高層建筑、車禍及暴力事件的增多，嚴重腹部外傷的患者不斷增多，其中肝臟是最容易受損的腹部臟器，因嚴重肝臟損傷的患者常伴有其他臟器的損傷，入院時病情重且復雜。損傷控制性手術（damage control surgery，DCS）強調在創(chuàng)傷早期積極處理各種原發(fā)損傷[1]，維持機體的內環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷的急性反應期，并為進一步確定性手術創(chuàng)造機會，提高嚴重創(chuàng)傷救治的成功率[2-4]。本研究對我院2000年1月～2012年7月應用損傷控制性手術救治嚴重肝外傷做回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共46例，其中男29例，女17例，年齡13～69歲，平均42.7歲。主要致傷原因：車禍傷27例，刀刺傷7例，重物砸擊傷或擠壓傷6例，高處墜落傷4例，爆炸傷1例，自發(fā)性肝破裂1例。其中合并2個解剖部位傷26例（56.5%），3個部位傷 9例 （19.6%），4個或4個以上部位傷11例（23.9%）。合并其他腹內器官損傷21例，共39例次，腹外器官損傷17例，共37例次。腹內外器官損傷情況見表1。

表1 嚴重肝外傷患者合并傷情況（例）

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

根據(jù)患者病史、體征、實驗室檢查結果，術前提示失血性休克34例，均有不同程度腹膜炎體征。28例患者入院后腹腔穿刺抽得不凝血，4例患者由外院行剖腹探查、紗布填塞止血術后轉入，術前38例患者行腹部超聲或CT檢查示肝臟破裂或腹腔大量積血，根據(jù)術中探查結果，依據(jù)1994年美國創(chuàng)傷學會制定的肝臟損傷程度分級標準，Ⅲ級26人，Ⅳ級12人，Ⅴ級8人。

1.3 治療

損傷控制性手術：入院后所有患者均建立靜脈通道，給予輸液及輸血等治療。對于合并傷如血氣胸、顱腦損傷、或嚴重休克的患者，或術前已經(jīng)出現(xiàn)呼吸心跳驟停的患者，優(yōu)先進行心肺復蘇、保持呼吸道通暢、胸腔閉式引流等緊急搶救，情況緊急的患者，邊抗休克邊進行手術治療。

ICU復蘇：患者手術后立即于ICU行復蘇治療，糾正酸中毒及凝血障礙，恢復體溫，糾正電解質紊亂、輸血等治療，應用廣譜抗生素預防和控制感染，給予營養(yǎng)支持治療?；颊邚吞K時間通常為24～72 h，但具體復蘇時間視患者情況而定。

確定性手術：取出紗布或紗墊，充分探查腹腔并縫扎活動性出血點，對于受損較重的肝裂傷，行規(guī)則性或不規(guī)則性肝切除，修補肝動靜脈或門脈，對于受損的空腔臟器進行切除或吻合，恢復胃腸道連續(xù)性，或行腸道造瘺，必要時可放置空腸營養(yǎng)管給予腸內營養(yǎng)。

2 結果

46例患者中，45例患者于我院行手術治療，1例于外院轉入患者未于我院手術即死亡，其中治愈40例，死亡6例。確定性手術方式及例數(shù)見表2，其中1例患者確定性手術前于血管外科行胸主動脈腔內修復術，死亡患者信息及死亡原因見表3。

表2 確定性手術方式及患者例數(shù)

治愈的患者中術后因腹腔出血，2例患者再次行選擇性肝動脈栓塞，1例患者行肝破裂修補、右肝動脈結扎、肝中靜脈破裂縫合、右門靜脈斷裂吻合修補、右后肝管斷裂吻合修補、下腔靜脈破裂修補、胃十二指腸動脈與門靜脈端側吻合術、膽囊切除術后因腹腔活動性出血，行再次手術，術中胃小網(wǎng)膜出血血管縫扎、右前葉部分肝臟切除術，該患者術后恢復較好；肝臟膿腫1例行超聲引導下膿腫穿刺治愈；腹腔感染6例；2例出現(xiàn)腎功能急性衰竭，給予血濾后治愈；膽漏患者3例，胰漏2例，均經(jīng)保守治愈。

3 討論

20世紀50～70年代，大量高難度、復雜手術如肝葉切除止血、血管修復等應用于嚴重創(chuàng)傷患者的救治，同時或先后進行確定性手術對多部位損傷進行治療，但結果并沒有降低患者的死亡率，反而一些嚴重創(chuàng)傷患者的死亡原因并非手術失敗，而是因復雜的手術操作、長時間的麻醉進一步加重內環(huán)境紊亂、生理功能障礙，最終導致的創(chuàng)傷三聯(lián)癥——低體溫、凝血功能障礙和酸中毒，引發(fā)術后多器官功能衰竭（MOF）等嚴重并發(fā)癥[5]。DCS運用階段性修復的外科策略，注重創(chuàng)傷后迅速止血、控制感染、維持內環(huán)境的穩(wěn)定，避免創(chuàng)傷性三聯(lián)癥的發(fā)生及其引起不可逆的生理損傷，為確定性手術創(chuàng)造條件。近年來，大量研究已證實：DCS的合理應用可以有效降低復雜創(chuàng)傷患者的死亡率[6-7]。

表3 死亡患者信息及死亡原因

“損傷控制外科”，包括三個階段[8-9]：①立即手術。對于嚴重肝臟外傷的患者，患者失血量多較大，入院前多已處于休克狀態(tài)，可邊抗休克邊行手術治療，本組患者中有6例為抗休克的同時行手術止血，其中1例患者術中過程中出現(xiàn)室性心率不齊，緊急行心包切開按壓。手術過程中對于復合性損傷的患者，聯(lián)合普外、泌尿、骨科等相關科室進行會診或手術。對于肝臟創(chuàng)面雖經(jīng)清創(chuàng)、切除、血管結扎后肝創(chuàng)面仍繼續(xù)出血不止者，可用紗布于肝周填塞進行壓迫止血；對于脾臟破裂無法修補的患者行脾臟切除術；對于空腔臟器破裂，損傷局限的患者可行簡單修補，復雜性損傷用吻合器關閉遠、近端，為確定性手術準備，通暢引流腸內容物、膽汁等，避免耗時的切除或吻合；對于胰腺裂傷的患者，置管外引流并加以填塞，放置引流管后迅速關腹[10]，避免體液及熱量的進一步丟失。術中注意控制手術時間，并保護腦、心、肺等重要臟器功能。②ICU復蘇。進行綜合性搶救，保護重要臟器功能，糾正低溫、凝血障礙和酸中毒，進行呼吸支持等，通過成分輸血及補液，逐步恢復患者血容量，并注意檢測患者的中心靜脈壓（CVP）及根據(jù)血氣結果調節(jié)酸堿電解質平衡，維持血流動力學穩(wěn)定，運用廣譜抗生素預防和控制感染；③患者生理條件允許時實施確定性手術。確定性手術多選擇在損傷控制手術后24～48 h的“窗口期”，此時，患者經(jīng)ICU積極復蘇后代謝紊亂得以糾正，而全身炎性反應綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）尚未形成[11-13]。但對術后腹腔引流管持續(xù)有新鮮血液流出且量較大的患者，可待一般情況好轉后即行手術治療，本組患者中2例為術后24 h內行再次手術，1例術中發(fā)現(xiàn)肝右靜脈破裂出血，遂行右肝切除術，1例患者為下腔靜脈部分撕裂，2例患者術后恢復均較好。必須權衡確定性手術的時間及損失控制手術帶來的并發(fā)癥，既不能對患者造成二次損失，也不能錯失救助患者的最佳時機，術后注意做好病情監(jiān)測，及時處理不良征象。

并不是所有腹部外傷的患者均需行損傷控制手術，對于肝臟Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ級肝破裂的患者，單純的修補即可消滅死腔，達到確定止血的效果[14]。筆者認為符合下列2個及2個以上條件的肝外傷患者有實施損傷控制性手術的指征：①重型肝破裂（Ⅲ～Ⅳ級）患者合并失血性休克[15]，短時間內出血迅速或雖大量輸血（>10 U紅細胞）但血壓上升不明顯者；②肝臟多發(fā)破裂或挫傷，廣泛的肝包膜下血腫不斷擴展；③合并有腹腔主要血管損傷或多發(fā)損傷者，術中出現(xiàn)難以控制的大出血，因出血較多術中循環(huán)不穩(wěn)者；④肝臟創(chuàng)面雖經(jīng)清創(chuàng)、切除、血管結扎后肝創(chuàng)面仍繼續(xù)出血不止者；⑤患者出現(xiàn)代謝性酸中毒，pH<7.30；⑥患者出現(xiàn)低體溫（<35℃）或凝血功能紊亂；⑦患者合并有嚴重的多發(fā)傷，不能耐受復雜手術，或因條件有限需轉院治療者，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。此外，對于沒有達到上述條件的肝外傷患者，在時間、技術、后續(xù)治療等客觀條件不具備的情況下，可以放寬指征實施損傷控制性手術。

DCS應用簡單而有效的手段，控制出血及感染，最大限度減少手術對內環(huán)境干擾，避免對患者造成二次打擊，提高患者預后，降低死亡率[16-17]。對于嚴重肝臟外傷的患者，通過肝周紗布填塞給肝臟施加一個向內的壓力向量，止血效果確切可靠，簡單清創(chuàng)縫合后常規(guī)放置肝周引流管，保持膽汁及滲血的引流通暢，減少了術后腹腔粘連及感染的機會?？涨慌K器破裂如腸道損傷或穿孔的范圍較小，腸管質量較好，可進行一期縫合或切除吻合，避免消化液及糞便繼續(xù)污染腹腔[18-19]。對于多發(fā)性腸管損傷且腸管損傷距離較長時，可考慮將損傷腸段全部切除。因腹部嚴重外傷患者，大量液體復蘇后，腸管常腫脹明顯，如此時行造瘺術，常因造口的腸管回縮，腸液外溢再次污染腹腔，可僅作簡單的清創(chuàng)引流或斷端縫扎，待確定性手術恢復胃腸道的聯(lián)系性，或對污染重的結腸行腹壁造瘺[20-21]。

損傷控制理論的形成和臨床應用是創(chuàng)傷外科發(fā)展過程中的里程碑，損傷控制理論強調患者生理內環(huán)境的穩(wěn)定，提高患者抗打擊的能力，為確定性手術贏得時間及機會，但損傷控制理論的具體實施需要圍術期多學科的密切配合，只有多學科的密切配合才能達到較好的治療效果。同時對于偏遠地區(qū)或條件技術有限的醫(yī)院，可根據(jù)實際情況，對嚴重肝外傷的患者實施損傷控制手術，為患者轉入上級醫(yī)院繼續(xù)治療創(chuàng)造條件，并降低患者的死亡率。

[1]陳明易，董家鴻.損傷控制理念及其在肝臟外傷中的應用[J].肝膽外科雜志，2009，17（6）：401-402.

[2]陳慶永，王春友，蔣春舫，等.損傷控制手術在嚴重多發(fā)傷合并胰十二指腸損傷中的應用[J].臨床外科雜志，2007，15（4）：251-252.

[3]呂毅，張勇.損傷控制性手術理念在肝膽胰外科中的應用[J].肝膽外科雜志，2007，15（2）：84-86.

[4]Germanos S，Gourgiotis S，Villias C，et al.Damage control surgery in the abdomen：an approach for the management of severe injured patients[J].Int J Surg，2008，6（3）：246-252.

[5]李喆，華積德.損傷控制外科理念在嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷救治中的應用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22（5）：321-323.

[6]呂少誠，史憲杰.損傷控制性手術在肝門部膽管損傷中的應用[J].軍醫(yī)進修學院學報，2012，33（9）：995-997.

[7]Montalvo JA，Acosta JA，Rodriguez P，et al.Surgical complications and causes of death in trauma patients that require temporary abdominal closure[J].Am Surg，2005，71（3）：219-224.

[8]李寧.外科新理念：損傷控制性手術[J].中國實用外科雜志，2007，27（1）：28-32.

[9]陳曉寧，姜洪池.損傷控制外科在我國的開展現(xiàn)狀及值得注意的幾個問題[J].中華普通外科雜志，2010，19（10）：1143-1145.

[10]呂少誠，史憲杰，梁雨榮，等.胰十二指腸切除術后胰瘺的防治[J].中華普外科手術學雜志：電子版，2011，5（2）217-220.

[11]Johnson JW，Gracias VH，Schwab CW，et al.Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma，2001，（51）：261-271.

[12]Himhberg A，Stein M，Adar R.Damage control surgery reoperation，planned and unplannde[J].Surg Clin North Am，1997，77（4）：897-907.

[13]Karim B.Damage Control Surgery[J].Trauma Org，2000，5（1）：6-8.

[14]Gourgiotis S，Vougas V，Germane S，et al.Operative and nonoperative management of blunt bepatic trauma in adults：a single-center report[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14 （3）：387-391.

[15]Kozar R，Moore JB，Niles SE，et al.Complications of nonoperative management of high-grade blunt hepatic injuries[J].J Trauma，2005，59（5）：1066-1071.

[16]Stawicki SP，Brooks A，Bilski T，et al.The concept of damage control：extending the paradigm to emergency general surgery[J].Injury，2008，39（1）：93-101.

[17]Beekley AC.Damage control resuscitation：a sensible approach to the exsanguinating surgical patient[J].Crit Care Med，2008，36（7）：267-274.

[18]辛仲斌.消定噴膜劑治療36創(chuàng)傷性肢體腫脹療效分析[J].西部中醫(yī)藥，2012，25（9）：49-50.

[19]林黎，高媛.46創(chuàng)傷性膈肌破裂的臨床護理分析[J].中國醫(yī)藥導刊，2011，13（12）：2171-2172.

[20]黃永平.中西醫(yī)結合治療創(chuàng)傷性骨折43療效觀察[J].西部中醫(yī)藥，2012，25（9）：76-77.

[21]張鳳功，王新生.手法松解治療創(chuàng)傷性跟腱腱圍炎35臨床體會[J].西部中醫(yī)藥，2012，25（7）：100-102.