陳健 黃永新 吳祖煌 朱劍仙 陳建崇

[摘要]目的：介紹拇指背側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣修復拇指遠端缺損的方法及臨床療效。方法：2011年2月～2014年2月，共接收21例拇指遠端缺損患者，采用拇指背側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣逆轉修復，全厚皮片植皮皮瓣供區(qū)。結果：術后21例皮瓣、皮片全部存活。隨訪6～18個月，拇指外形良好，皮瓣兩點辨別覺為8～12mm。結論：采用拇指背側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣修復拇指遠端缺損，手術簡易，設計靈活，成功率高，不必尋找指定動脈，不損傷供區(qū)主干血管，血管蒂長，切取面積大，皮瓣內帶有皮神經，術中可與缺損區(qū)的神經斷端吻合，利于恢復保護性感覺，是修復拇指軟組織缺損的理想方法。

[關鍵詞]拇指背側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣；拇指；遠端缺損

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）15-1242-03

The dorsal thumb neurocutaneous vascular flap for repair of distal thumb defect

CHEN Jian，HUANG Yong-xin，WU Zu-huang，ZHU Jian-xian，CHEN Jian-chong

（Department of Burns and Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital，F(xiàn)uzhou General Hospital of Nanjing Military Region，Putian 351100，F(xiàn)ujian，China）

Abstract：Objective To introduce the method and clinical effect of dorsal thumb neurocutaneous vascular flap for repair of distal thumb defect. Methods In 2011Februaryto 2014 February，21 cases of patients with distalthumb defect， dorsal thumb neurocutaneous vascular flap repair for reversal， full thick skin graft skin flap. Results 21 cases of flap， skin graft survived.The follow-up time was 6～18 months， the thumb in good shape， two-point discrimination was 8～12mm. Conclusion The dorsal thumb neurocutaneous vascular flap to repair the defect in distal thumb， operation simple，flexible design， high success rate， do not have to look for the specified artery， no damage for the district main vessel，vascular pedicle length， cutting area， in the skin flap with cutaneous nerve， intraoperative and defect of nerve stump agree，for the restoration of protective sensation，is an ideal method to repair soft tissue defect of the thumb.

拇指[1]在手的功能中占有非常重要的位置，是拇指-手指相捏和握物所必不可少的。如果缺損，即使是部分缺損，在工作及生活中也會帶來一定的困難。因此，沒有拇指，手部即喪失大部分功能。臨床上，有報道[2-12]應用游離皮瓣、指掌側推進皮瓣、中環(huán)指指動脈島狀皮瓣、帶蒂皮瓣、足背皮瓣皮神經營養(yǎng)皮瓣等修復，療效各異。2011年2月～2014年2月，筆者科室采用拇指背側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣修復拇指遠端缺損，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：本組21例患者，其中男14例，女7例，年齡17～48歲，平均33歲。受傷入院時間0.5～23h；受傷原因：擠壓傷7例，切割傷8例，絞軋傷4例，熱機器擠壓傷2例；受傷部位：指腹6例，指端5例，指背4例，指側方3例，甲根3例。缺損范圍1.8×2.0cm～5.2cm×3.0cm。

1.2手術方法

1.2.1皮瓣設計：偏于缺損區(qū)的一側設計皮瓣及旋轉點，保證拇指背皮神經包含于皮瓣內。皮瓣旋轉點：不超過拇指指間關節(jié)均可作為皮瓣的旋轉點；皮瓣軸線：拇指背尺側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣的軸線為第1、2掌骨基底部中間和拇指掌指關節(jié)及指間關節(jié)尺側的連線，拇指背橈側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣的軸線為第1腕掌關節(jié)和拇指掌指關節(jié)及指間關節(jié)橈側的連線；皮瓣的位置：蒂部可在拇指近節(jié)或第1掌骨遠端，皮瓣可在第1腕掌關節(jié)至掌指關節(jié)的兩側。

1.2.2皮瓣的切?。罕蹍猜樽沓晒螅己玫尿屟?，并在止血帶控制下手術。先在皮瓣近端切開，解剖橈神經皮支，根據皮神經所在的確切部位，可適當調整皮瓣的位置。然后解剖淺靜脈并包含于皮瓣中，切開皮瓣兩側緣直達伸肌腱淺層，在腱膜淺層平面掀起皮瓣，將真皮層與深筋膜層間斷縫合，使神經營養(yǎng)血管束攜帶于皮瓣中，切開蒂部的皮膚，注意皮神經和淺靜脈兩側要保留1.0～2.0cm寬的皮下筋膜組織，以免損失神經旁血管叢，同時利于回流靜脈血。受區(qū)創(chuàng)面與蒂部旋轉點之間切開成明道，旋轉180°后覆蓋創(chuàng)面，顯微鏡下縫合皮神經近端與創(chuàng)面指神經斷端，益于修復拇指感覺。供瓣區(qū)均選擇全厚皮片植皮打包加壓包扎。

1.3術后處理：術后抬高患肢、烤燈照射、預防感染、改善創(chuàng)面微循環(huán)。石膏托制動7天，拇指逐漸主動功能鍛煉。

2 結果

本組21例皮瓣全部成活，其中3例于術后第2天發(fā)現(xiàn)皮瓣遠端瘀紫，經拆除部分縫線引流瘀血后，皮瓣遠端顏色轉紅。術后6～18個月，21例均得到隨訪，拇指外形滿意，皮瓣飽滿、質軟，表面皮膚未發(fā)現(xiàn)明顯色素沉著，吻合的皮神經感覺已恢復，兩點辨別覺為8～10mm，無痛覺過敏，未吻合皮神經的皮瓣兩點辨別覺為10～12mm。拇指關節(jié)活動可，手功能基本恢復正常。典型病例照片見圖1～5。

3 討論

3.1皮瓣的解剖學基礎：皮神經的血供呈多源性節(jié)段性分布，節(jié)段動脈除發(fā)出分支營養(yǎng)皮神經外，還發(fā)出分支至鄰近的血管網，包括深筋膜血管網、皮下血管網[13]。1978，Tayler[14] 指出人體與脊椎動物的每一條皮神經均伴有一條動脈與靜脈。Bertlli（1992）介紹了皮神經伴行血管蒂的5種逆行皮瓣設計方法，用來修復手腕部創(chuàng)面。芮永軍（1997）顯微解剖22側成人上肢淺表神經及伴行血管發(fā)現(xiàn)：①所有的淺表皮神經都有營養(yǎng)血管，來源于上肢知名血管的肌間隙穿支、肌內穿支或直接皮支，以升支、降支形式攀附在神經外膜內或穿入神經組織，或以血管網絡形式包繞神經，并隨神經分支而伴行，形成以神經為軸的縱行血管網，可作為順行皮瓣與逆行皮瓣血管蒂的解剖基礎；②伴行的神經營養(yǎng)血管同時發(fā)出許多細小分支營養(yǎng)皮膚。這樣就在神經旁、神經內和皮下形成一個豐富的血管吻合網，是皮瓣的血供基礎；③神經營養(yǎng)血管從深筋膜穿出的血管支，其穿出部位有一定的規(guī)律性，可作為皮瓣蒂部的旋轉點和設計依據。

3.2手術注意事項：①徹底清創(chuàng)，盡可能切除污染與壞死的組織，降低感染概率；②術前良好的驅血，提供清晰的術野，術中邊切取邊止血，設計皮瓣成“網球拍狀”，蒂部帶有一個三角形皮條，為防止壓迫，最好選擇明道轉移；③切取蒂部時皮神經和淺靜脈兩側應保留大于1.0cm寬度的皮下筋膜組織，不必把筋膜組織與神經核伴行血管分離出來，以免皮瓣血供受影響；④皮神經的伴行動脈壓力較低，抗壓性較差，所以設計的皮瓣要比創(chuàng)面大20%，且適當游離創(chuàng)面周圍皮膚，無張力縫合皮瓣邊緣與受區(qū)皮膚，有利于減少術后動靜脈危象的發(fā)生率；⑤選擇拇指橈側為蒂時，皮瓣軸線設計時偏掌背側，選擇拇指尺側為蒂時，則應避開虎口區(qū)；⑥全厚皮片移植修復供瓣區(qū)，能有效減輕術后的瘢痕攣縮。

3.3手術的優(yōu)、缺點：拇指遠端缺損的修復已有許多方法，較常用的如拇指掌側推進皮瓣、中環(huán)指指動脈島狀皮瓣、帶蒂皮瓣、游離趾側腹皮瓣、足背皮瓣等，在選擇手術方案時應考慮患者的年齡、性別、工作性質等特點，再綜合考慮患者的全身及創(chuàng)面情況，在恢復患者拇指的運動及感覺功能同時，兼顧改善拇指的外觀。應用拇指掌側推進皮瓣，術后指端的感覺和外觀較好，但缺點是皮瓣推進的距離不長，一般不超過2cm。中環(huán)指指動脈島狀皮瓣修復較理想，但必須犧牲一條指總動脈，還破壞了健指的外觀和感覺，且途徑遠，切取面積不大，術后可能并發(fā)凍瘡、畏寒等。鄰指及腹部皮瓣的優(yōu)點是手術簡單、成活率高，但需要固定患者的體位3～4周，容易導致關節(jié)僵硬，另外完成手術還需要2次。游離皮瓣的前提是術者有過硬的顯微外科技術，且手術時間長、操作復雜，拇指再造術后并發(fā)血管危象的概率偏高，接近20%[15-16]。對于手外傷的修復重建，除了覆蓋創(chuàng)面、重建功能，同時還應考慮手術創(chuàng)傷與風險，與上述手術方案相比較，拇指背側皮神經皮瓣操作簡單、成活率高，并且符合“供區(qū)破壞損失小，受區(qū)修復重建好”的原則。

[參考文獻]

[1]王澍寰，趙俊會.手外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：520.

[2]周曉，芮永軍，薛明宇，等.指動脈串聯(lián)逆行島狀皮瓣修復老年指端脫套傷[J].中國修復重建外科雜志，2013，27（11）：1400-1401.

[3]鄭大偉，黎章燦，許立，等.尺動脈腕上皮支皮瓣修復手指復雜創(chuàng)面[J].中國修復重建外科雜志，2013，27（1）：116-118.

[4]蔡鷹，歐學海，尚馳，馮東旭.指背筋膜皮瓣修復指端缺損效果觀察[J].中國美容醫(yī)學，2014，23（8）：612-615.

[5]魏立友，王國強，周紅艷，等.三種重建感覺的帶蒂島狀皮瓣急診修復兒童拇指損傷[J].中華整形外科雜志，2014，30（2）：129-131.

[6]張兆祥，郭樹忠，夏煒，等.筋膜血管神經蒂食指背皮瓣急診修復拇指缺損 [J].中國美容醫(yī)學，2013，22（2）：238-240.

[7]梁輝，黃海東，谷培俊.手指再造的臨床體會[J].中國實用醫(yī)藥雜志，2012，7（1）：70-71.

[8]劉學勝，葉興華，趙玉祥，等.游離前臂骨間背側皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志，2013，27（1）：116-118.

[9]強力，薛明宇，芮永軍，等.改良示指背島狀皮瓣折疊修復I度缺損伴脫套[J].中華顯微外科雜志，2014，37（2）：179-180.

[10]盧金強，肖麗玲，劉宏偉，等.髂腹股溝真皮下血管網皮瓣修復手指毀損傷30例病例分析[J].中國美容醫(yī)學，2013，22（12）：1252-1255.

[11]李建寧，巨積輝，王強，等.游離脛后動脈穿支皮瓣修復手指軟組織缺損七例[J].中華顯微外科雜志，2014，37（3）：310.

[12]楊慶達，盧建國，蘇瑞鑒，等.改良第一趾蹼皮瓣游離移植修復拇指指腹缺損[J].中華修復重建外科雜志，2012，26（5）：188-189.

[13]鐘世鎮(zhèn)，徐永清，周長滿，等.皮神經營養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎及命名[J].中華顯微外科雜志，1999，22（1）：37-39.

[14]王煒，馬奇，魯開化，等.整形外科學[M].杭州：浙江科學技術出版社，1999：466.

[15]侯書健，程國良，方光榮，等.拇指及手指再造手術血管危象164例臨床分析[J].中華顯微外科雜志，2005，28（2）：130-132.

[16]馬立峰，楊延軍，等.吻合趾-指血管的足趾移植再造拇和手指166例臨床分析[J].中華顯微外科雜志，2014，37（3），229-232.

[收稿日期]2014-06-10 [修回日期]2014-07-20

編輯/李陽利