盧穎潔 文揮才

[摘要]目的：探討同時應(yīng)用多個擴(kuò)張器進(jìn)行超量擴(kuò)張治療大面積瘢痕性禿發(fā)的臨床效果。方法：21例大面積（13cm×8cm～26cm×14cm）瘢痕性禿發(fā)患者，置入兩個或多個擴(kuò)張器，擴(kuò)張3～4個月，注水量為擴(kuò)張器額定容量的2～3倍。結(jié)果：21例患者均獲得滿意療效，皮瓣全部存活，毛發(fā)生長均勻良好，外形滿意。結(jié)論：多個擴(kuò)張器超量擴(kuò)張術(shù)是修復(fù)大面積瘢痕性禿發(fā)的理想方法。

[關(guān)鍵詞]多個擴(kuò)張器；超量擴(kuò)張；瘢痕性禿發(fā)

[中圖分類號]R758.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）15-1235-04

The clinical application of using the multiple pieces of excessively expansive dilators to repair large area of cicatricial alopecia of scalp

LU Ying-jie，WEN Hui-cai

（Department of Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，Jiangxi，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of using the multiple pieces of excessively expansive dilators at the same time to repair large area of cicatricial alopecia. Methods 21 cases of patients with large area （13cm×8cm～26cm×14cm） of cicatricial alopecia into two or more dilators，expand for 3～4 months，with the injection rate of 2～3 times of nominal capacity for expanders. Results 21 patients were satisfied，with flaps all survived，hair growth is uniform and good，appearance is satisfactory. Conclusion Excessive expansion of the multiple pieces of dilators is the ideal method to to repair large area of cicatricial alopecia.

Key words：the multiple pieces of excessively expansive dilators；excessive expansion； cicatricial alopecia

瘢痕性禿發(fā)是臨床上較為常見的一種疾病，是由于頭皮燒燙傷、外傷及感染等愈合后遺留瘢痕所致，常給患者帶來極大的痛苦。當(dāng)瘢痕性禿發(fā)面積較大時，其造成的不良影響更為嚴(yán)重，不僅嚴(yán)重影響美觀，而且因皮源缺乏而給臨床治療帶來一定困難。皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)的發(fā)明和應(yīng)用，在臨床上顯示出良好的修復(fù)效果和廣闊的應(yīng)用前景，尤其是對于大面積瘢痕性禿發(fā)的整復(fù)有著非常好的療效。2008年7月～2013年5月，筆者科室對21例大面積瘢痕性禿發(fā)患者應(yīng)用多個擴(kuò)張器進(jìn)行超量擴(kuò)張后給予修復(fù)，均取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共21例，其中男12例，女9 例。年齡 9～48歲，平均為25歲。致傷原因：燒燙傷14例，化學(xué)燒傷4例，撕脫傷2例，頭皮腫瘤1例，損傷后創(chuàng)面通過換藥愈合18例，通過植皮愈合3例，均遺留瘢痕性禿發(fā)。其中禿發(fā)面積最大26cm×14cm，最小13cm×8cm。禿發(fā)部位：頭頂部15處、前額部10處、顳部5處、枕部9處，共 39處。手術(shù)選用皮膚軟組織擴(kuò)張器額定容量100～500ml，大小不等，形狀為長方形、腎形及圓柱形，每例同時置入兩個或多個擴(kuò)張器，擴(kuò)張時間3～4個月，擴(kuò)張結(jié)束時注入的生理鹽水量為擴(kuò)張器額定容量的2～3 倍，一次擴(kuò)張修復(fù)禿發(fā)區(qū)達(dá)20例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：應(yīng)用擴(kuò)張器擴(kuò)張后的頭皮瓣修復(fù)瘢痕性禿發(fā)能否成功，關(guān)鍵在于術(shù)前設(shè)計(jì)的準(zhǔn)確性。主要包括以下幾個方面：

1.2.1.1禿發(fā)面積的測量：以美藍(lán)標(biāo)示出禿發(fā)區(qū)的邊界，然后用標(biāo)尺準(zhǔn)確測量和計(jì)算，此為手術(shù)成功的前提和基礎(chǔ)。

1.2.1.2確定供區(qū)及擴(kuò)張皮瓣的轉(zhuǎn)移方式：一般選擇毛發(fā)濃密、無局部病灶的鄰近區(qū)域作為供區(qū)進(jìn)行擴(kuò)張。皮瓣的轉(zhuǎn)移方式依據(jù)禿發(fā)區(qū)及供區(qū)的相對位置而定，多采用推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)皮瓣，以最大程度地利用擴(kuò)張皮瓣為原則。比如：禿發(fā)區(qū)位于頭頂部時可選擇枕部或顳部作為供區(qū)，采用推進(jìn)皮瓣進(jìn)行修復(fù)；禿發(fā)區(qū)位于額部時可選擇頂部及顳部作為供區(qū)，采用推進(jìn)皮瓣進(jìn)行修復(fù)，若同時伴有頂部禿發(fā)時，則可選擇兩側(cè)顳部作為供區(qū)，采用旋轉(zhuǎn)皮瓣進(jìn)行修復(fù)；枕部禿發(fā)主要選擇枕部兩側(cè)推進(jìn)皮瓣來修復(fù)，若同時伴有枕兩側(cè)部禿發(fā)時，則可選擇雙側(cè)頂顳部聯(lián)合作為供區(qū)，同時埋置多個擴(kuò)張器，采用旋轉(zhuǎn)皮瓣進(jìn)行修復(fù) [1]。

1.2.1.3擴(kuò)張器的選擇：根據(jù)禿發(fā)區(qū)的面積大小和形狀、供區(qū)情況、預(yù)先設(shè)計(jì)好的擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移方式等，選擇相應(yīng)數(shù)量、適當(dāng)容量和形狀的擴(kuò)張器，以上患者均選用上海威寧整形制品有限公司生產(chǎn)的皮膚軟組織擴(kuò)張器。在供區(qū)條件良好的情況下，應(yīng)盡量選擇容量大的擴(kuò)張器，以獲得充足的頭皮組織量[2]。根據(jù)每修復(fù) 1cm2禿發(fā)面積大約需要 4ml擴(kuò)張容量這一原則來確定選用擴(kuò)張器的大小[3]。

1.2.2 擴(kuò)張器Ⅰ期置入：根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)及所選擴(kuò)張囊的形狀、大小畫出擴(kuò)張區(qū)域，選擇正常頭皮與瘢痕禿發(fā)區(qū)交界線的瘢痕側(cè)0.5cm處做切口，以美藍(lán)標(biāo)示，局部注射適當(dāng)濃度利多卡因+1/200 000腎上腺素液至帽狀腱膜下，以15號圓刀按設(shè)計(jì)切開皮膚至帽狀腱膜層下，在帽狀腱膜下疏松組織間隙鈍性剝離，剝離時注意保持在同一層面，剝離腔隙超出所選擴(kuò)張器周緣約1cm，雙極電凝徹底止血，仔細(xì)檢查擴(kuò)張器，確認(rèn)無滲漏后將其置入剝離的腔隙并展平，注射壺內(nèi)置于瘢痕禿發(fā)區(qū)，分層縫合切口并放置負(fù)壓引流管?？p合時，注意在距切口0.5cm處將分離皮瓣與深層組織縫合，將分離腔隙與切口隔開，以達(dá)到減張固定的目的。術(shù)中根據(jù)擴(kuò)張器大小，經(jīng)注射壺向囊內(nèi)注入10%～15%擴(kuò)張器容量的生理鹽水，適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后根據(jù)引流量及引流液的性質(zhì)決定拔管時間，并注意檢查有無血腫及積液。

1.2.3 擴(kuò)張器注水?dāng)U張：術(shù)后10天左右拆線，切口愈合后即可開始向擴(kuò)張器內(nèi)注入無菌生理鹽水，每次注水量約為擴(kuò)張器額定容量的10%，以患者擴(kuò)張區(qū)頭皮稍呈蒼白或出現(xiàn)輕度脹痛感為度。每次注水間隔3～4天，一般1周2次。當(dāng)頭皮擴(kuò)張達(dá)到預(yù)期擴(kuò)張量后維持2 周再行Ⅱ期手術(shù)。

1.2.4 Ⅱ期手術(shù)修復(fù)禿發(fā)區(qū)：測量擴(kuò)張區(qū)頭皮，用模型預(yù)轉(zhuǎn)移后，設(shè)計(jì)出切口線。沿Ⅰ期手術(shù)切口切開，完整取出擴(kuò)張器，按設(shè)計(jì)將皮瓣試旋轉(zhuǎn)，覆蓋禿發(fā)區(qū)，在確認(rèn)可完全覆蓋后，再切除瘢痕禿發(fā)區(qū)的頭皮組織，避免因存在誤差而不能完全修復(fù)缺損，造成不可挽回的后果。擴(kuò)張皮瓣盡可能利用顳淺動脈或枕動脈形成軸型皮瓣，以便大大增加皮瓣的長寬比，提高皮瓣利用率。手術(shù)時盡可能保留擴(kuò)張皮瓣下的纖維包膜不予剝除，必要時可“井”形切開松解，以使皮瓣能夠最大程度地延伸，得到充分利用。

2 結(jié)果

本組21例，共置入擴(kuò)張器50個，其中1例因禿發(fā)區(qū)面積過大，擴(kuò)張皮瓣未能完全修復(fù)瘢痕禿發(fā)區(qū)，故予以接力擴(kuò)張；1 例出現(xiàn)頭皮下血腫，量較少，給予及時清除、引流后擴(kuò)張成功，未影響擴(kuò)張效果。擴(kuò)張過程中無 1例出現(xiàn)擴(kuò)張器滲漏、皮瓣壞死、感染、擴(kuò)張器外露等并發(fā)癥。所有病例均Ⅰ期愈合，經(jīng)過6月～2年隨訪，1例患者擴(kuò)張后頭發(fā)較稀疏，但相對均勻，外觀較術(shù)前仍有較大改善；其余患者頭皮瘢痕纖細(xì)、毛發(fā)生長均勻良好，外觀滿意。

3 典型病例

某男，13歲，因“頭部燙傷后瘢痕性禿發(fā)3年”入院。查體：頭頂部可見片狀瘢痕性禿發(fā)區(qū)，面積 18cm×15cm。于額頂部、左枕部及右顳部分別放置腎形、長方形及圓柱形擴(kuò)張器各1枚，容量分別為300ml、300ml、150ml，注水?dāng)U張3個月，注水量分別為 600ml、600ml、320ml，注水總量為1 520ml。注水完成后靜置2周，行Ⅱ期手術(shù)，將額頂部、左枕部擴(kuò)張頭皮直接向頭頂部推進(jìn)，右顳部擴(kuò)張頭皮向頭頂部旋轉(zhuǎn)推進(jìn)修復(fù)頭頂部禿發(fā)區(qū)，因擴(kuò)張充分，采取推進(jìn)皮瓣輔助切口較小，擴(kuò)張皮瓣利用率高，缺損區(qū)得以完全覆蓋，部分“貓耳”予以修整。術(shù)后皮瓣全部成活，毛發(fā)無脫落現(xiàn)象。隨訪1年，頭皮瘢痕纖細(xì)、毛發(fā)生長均勻良好，外觀滿意。如圖1～3。

4 討論

組織移植是整形再造外科的精髓，皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)可提供質(zhì)地、色澤、厚度、感覺等與受區(qū)匹配良好的“額外”皮膚軟組織[4]。Neumann于1957年首次報(bào)道擴(kuò)張器的臨床應(yīng)用， Radovan于1976年[5]發(fā)明可控式皮膚擴(kuò)張器并于1982 年首次將其應(yīng)用于整形外科，由于擴(kuò)張后的皮膚軟組織在質(zhì)地、色澤、結(jié)構(gòu)等方面與正常組織非常接近，并且克服了整復(fù)外科傳統(tǒng)組織移植“拆東墻補(bǔ)西墻”的缺陷而被整形外科醫(yī)生廣泛認(rèn)可和采用。

瘢痕性禿發(fā)在整形外科較為多見，往往因?yàn)閲?yán)重影響美觀而給患者造成極大的痛苦，使其產(chǎn)生自卑心理，影響日常生活和交往。對于瘢痕性禿發(fā)的治療，早期曾采用毛發(fā)移植的方法，雖然術(shù)后禿發(fā)區(qū)有少量頭發(fā)生長，但極為稀疏，外觀欠佳，改善不明顯，難以達(dá)到令患者滿意的效果。小面積的瘢痕性禿發(fā)也曾采用分次切除法或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的方法，但當(dāng)禿發(fā)區(qū)較大，周圍組織移動性小時，則無法完成修復(fù)。隨著皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)的日漸成熟及其在臨床的廣泛應(yīng)用，才使得大面積瘢痕性禿發(fā)的修復(fù)成為可能。頭皮擴(kuò)張術(shù)最大的特點(diǎn)是可利用經(jīng)過擴(kuò)張后的“額外”正常頭皮覆蓋禿發(fā)區(qū)，為瘢痕性禿發(fā)的治療帶來了質(zhì)的飛躍，此方法尤其適用于大面積瘢痕性禿發(fā)的修復(fù)。

皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)的原理是在應(yīng)力刺激下導(dǎo)致皮膚的擴(kuò)展，擴(kuò)張產(chǎn)生的額外皮膚來源包括三部分：機(jī)械蠕變、彈性擴(kuò)張及細(xì)胞的分裂增殖。擴(kuò)張?jiān)缙谝詸C(jī)械蠕變和彈性擴(kuò)張為主，而擴(kuò)張一段時間后細(xì)胞分裂增殖的成分增加，擴(kuò)張中晚期則以細(xì)胞分裂增殖為主。緩慢擴(kuò)張時“額外”皮膚主要來源于細(xì)胞的分裂增殖，而快速擴(kuò)張時彈性擴(kuò)張的比例增加，所以在臨床實(shí)際應(yīng)用中延長注水時間，能夠增加擴(kuò)張皮膚的組織增生量，使由生物性增長產(chǎn)生的“額外”皮膚比例增大，而彈性伸展的比例減小，可大大減輕術(shù)后擴(kuò)張皮瓣的攣縮，增大擴(kuò)張皮瓣的有效面積[6-7]。本組所有病例均采用緩慢擴(kuò)張，注水時間3～4個月，注水結(jié)束后靜置2周再行Ⅱ期手術(shù)，以減少術(shù)中及術(shù)后擴(kuò)張皮瓣的回縮量。

擴(kuò)張器置入術(shù)后早期容易出現(xiàn)血腫、感染、擴(kuò)張器外露、擴(kuò)張器不擴(kuò)張等并發(fā)癥，對于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)提前預(yù)防，盡量避免。本組所有病例術(shù)中剝離腔隙前均在剝離層面即帽狀腱膜層下注射腫脹液，有利于止血，減少術(shù)中出血及術(shù)后血腫的發(fā)生率，并可延長麻醉時間，減輕術(shù)后疼痛。切口縫合后在術(shù)中即可向擴(kuò)張器內(nèi)注入10%～15%擴(kuò)張器額定容量的生理鹽水進(jìn)行即時擴(kuò)張，這樣一方面可以對剝離面產(chǎn)生適當(dāng)?shù)膲毫?，從而減少出血、預(yù)防血腫的發(fā)生，另一方面可以使擴(kuò)張囊充盈展平，減少折疊、成角，利于后期擴(kuò)張，同時還可以檢查從注射壺到擴(kuò)張囊是否通暢[8]。術(shù)中需注意，縫合時在距切口0.5cm處將皮瓣與深層組織縫合固定數(shù)針，將囊腔與切口隔開，以減小注水后的切口張力，有力地避免了擴(kuò)張器外露和感染的發(fā)生。定期注水過程中，應(yīng)注意觀察是否有注不進(jìn)水或滲漏等情況，注水時反復(fù)按壓頭皮，使擴(kuò)張囊展平。每次注水后要注意觀察局部頭皮的血運(yùn)情況，并考慮患者對疼痛的耐受力，必要時可適當(dāng)回抽部分生理鹽水。關(guān)于超量擴(kuò)張中擴(kuò)張器的膨脹量，李江等[9]通過擴(kuò)張器體外致破膨脹實(shí)驗(yàn)顯示，對于30ml擴(kuò)張器致破膨脹體積為擴(kuò)張器額定容量的23.7倍，500ml的擴(kuò)張器為9.3倍。而在體內(nèi)因?yàn)橛衅つw軟組織的保護(hù)，擴(kuò)張器的耐受性會更大，以確保超量擴(kuò)張的安全性。本組病例均給予超量擴(kuò)張，擴(kuò)張結(jié)束時注入生理鹽水量為擴(kuò)張器額定容量的 2～3 倍，均在安全范圍之內(nèi)，無1例患者出現(xiàn)因超量注水膨脹導(dǎo)致擴(kuò)張器破裂滲漏。超量擴(kuò)張后提供的“額外”正常頭皮組織面積加大，使用率顯著提高，使修復(fù)更大面積的頭皮缺損成為可能。頭部擴(kuò)張器因有顱骨的支撐，一般較身體其他部位更容易擴(kuò)張[10]。Ⅱ期手術(shù)多采用旋轉(zhuǎn)皮瓣或旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣，可更加有效地利用擴(kuò)張組織[11]。術(shù)前設(shè)計(jì)時應(yīng)充分發(fā)揮小型擴(kuò)張器的作用，最大限度地利用剩余頭皮。

同時，應(yīng)用多個頭皮擴(kuò)張器進(jìn)行超量擴(kuò)張，不僅能夠減少手術(shù)次數(shù)，降低患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可以從多部位、多角度提供“額外”正常頭皮瓣，是大面積瘢痕性禿發(fā)的有效治療方式，術(shù)后毛發(fā)生長均勻良好，外觀滿意。應(yīng)重視術(shù)前設(shè)計(jì)，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后精心護(hù)理，最大限度地利用僅存的正常頭皮修復(fù)禿發(fā)區(qū)，確保手術(shù)療效。

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[收稿日期]2014-06-10 [修回日期]2014-07-19

編輯/李陽利