陳英

摘要：目的 觀察消痔靈吻合口黏膜下點(diǎn)狀注射在痔PPH術(shù)中的療效。方法 將142例患者隨機(jī)經(jīng)拋壹元面質(zhì)硬幣分為試驗(yàn)組（PPH加消痔靈吻合口上黏膜下點(diǎn)狀注射71例）和對(duì)照組（PPH組，71例），對(duì)此研究并隨訪23～57個(gè)月。結(jié)果 142例患者均順利完成手術(shù)，切除后痔核回縮良好，試驗(yàn)組71例，近期效果良好，遠(yuǎn)期4例復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為出血和再次脫出，復(fù)發(fā)時(shí)間分別為術(shù)后12個(gè)月，18個(gè)月和34個(gè)月，排便功能均滿意，無(wú)肛門(mén)狹管及肛門(mén)失禁，對(duì)照組71例近期效果良好，遠(yuǎn)期8例復(fù)發(fā)，兩組近期療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），遠(yuǎn)期療效試驗(yàn)組復(fù)發(fā)少于對(duì)照組，兩組遠(yuǎn)期療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 消痔靈注射在痔PPH術(shù)中安全有效，可提高手術(shù)遠(yuǎn)期療效。

關(guān)鍵詞： 消痔靈； PPH術(shù)；痔

為了解消痔靈黏膜下點(diǎn)狀注射在痔PPH術(shù)中療效，我科采用了有"中西醫(yī)結(jié)合特色"的PPH術(shù)加消痔靈吻合口黏膜下點(diǎn)狀注射術(shù)式治療痔，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 142例痔患者均為2009年1月～2011年11月我院住院患者，符合環(huán)狀混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)經(jīng)拋壹元面質(zhì)硬幣分為兩組，試驗(yàn)組71例，男45，女26，年齡19～75歲，平均（49.5±11.36）歲，病程1～19年；對(duì)照組71例，男43，女28，年齡20～75歲，平均（46.13±12.97）歲，病程1～18年。兩組病例在性別、年齡、病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05=具有可比性。自愿參加并簽訂知情同意書(shū)并經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重全身合并患者（血液病、心肝肺腎功能?chē)?yán)重不全）；②75歲以上；③癲癇體質(zhì)、過(guò)敏體質(zhì)及各種藥物過(guò)敏者；④近期在院外做痔手術(shù)未愈合者。

1.4方法

1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前口吸甲硝唑片0.2及慶達(dá)霉素針劑8萬(wàn)單位，3次/d，連續(xù)3d；術(shù)前晚口服20%甘露醇針500ml及水3000ml。吻合器選用易連一次性使用肛腸吻合器（常州市海達(dá)醫(yī)療器械公司，蘇醫(yī)藥監(jiān)械準(zhǔn)字2010第2090723號(hào)，型號(hào)規(guī)格HYG-33F）。取消痔靈（吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的針劑，國(guó)藥準(zhǔn)字I22026175，10ml每支，批號(hào)0404213）1支、2%利多卡因針劑5ml及0.9%氯化鈉針劑10ml混合后備用。

1.4.2手術(shù)方法 取截石位，采用肛門(mén)周?chē)?rùn)麻醉。試驗(yàn)組：麻醉生效后按PPH術(shù)方法，用吻合器行直腸黏膜下端環(huán)切后，在吻合口上方1cm黏膜下3、7 、9、11點(diǎn)處分別注射消痔靈混合液5ml，總量<20ml。對(duì)照組：麻醉生效后，用吻合器行直腸下端黏膜環(huán)切術(shù)。

1.4.3術(shù)后處理 術(shù)后禁食1～2d，后改為流質(zhì)1～2d，逐漸恢復(fù)正常飲食，使用抗生素3～4d，并輔以對(duì)癥治療。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1安全性評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后出血（>50ml）；術(shù)后后遺癥（肛門(mén)狹窄、失禁、漏液、漏氣）；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常；不良事件，以例數(shù)計(jì)算。

1.5.2臨床療效觀察指標(biāo)評(píng)估[2]采用計(jì)分法，見(jiàn)表1。

1.5.3臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。療效評(píng)分=（總積分-術(shù)后15d積分）/總積分×100%。痊愈：癥狀、體征改善、創(chuàng)口完全愈合（療效評(píng)分>90%）；顯效：癥狀、體征改善、創(chuàng)口未愈（療效評(píng)分<90%、≥70%）；有效：癥狀、體征改善，創(chuàng)口未愈（療效評(píng)分<70%、≥30%）；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善或雖然改善，但創(chuàng)口不完全愈合（療效評(píng)分<30%）。

1.5.4遠(yuǎn)期療效 通過(guò)電話隨訪和門(mén)診隨訪，收集患者的癥狀體征（出血、脫垂、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁）情況，隨訪時(shí)間24～37個(gè)月。

1.6分組方法 簡(jiǎn)單隨機(jī)法，用SPSSI3.0軟件包在計(jì)算機(jī)上生產(chǎn)隨機(jī)號(hào)，注明序號(hào)，分組經(jīng)拋壹元面質(zhì)硬幣決定，數(shù)字為試驗(yàn)組，菊花為對(duì)照組。兩組病例在性別、年齡、病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）具有可比性。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSSI3.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析記數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例均順利完成手術(shù)，術(shù)后均無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常和不良事件發(fā)生。兩組臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥、術(shù)后不良事件等比較見(jiàn)表2，3。遠(yuǎn)期療效：試驗(yàn)組18例失訪，失訪率25.4%，獲完整資料53例（74.6%），4例（7.54%）復(fù)發(fā)（1例術(shù)后12個(gè)月內(nèi)痔再次脫出，2例18個(gè)月內(nèi)痔再次脫出及紙染血，1例34個(gè)月內(nèi)痔脫出及滴血）；對(duì)療效滿意度調(diào)查，48例非常滿意（90.5%），5例基本滿意（9.4%）。對(duì)照組19例失訪，失訪率26.6%，獲完整資料52例（73.2%），8例（15.38%）復(fù)發(fā)（3例術(shù)后12個(gè)月內(nèi)痔再次脫出，3例18個(gè)月內(nèi)痔再次脫出及紙染血，3例30個(gè)月內(nèi)痔脫出及便后滴血）；滿意度調(diào)查，41例非常滿意（78.8%），11例基本滿意（21.2%），兩組遠(yuǎn)期療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義χ2=3.96（P<0.05）。

3 討論

痔病發(fā)生原因與盆底動(dòng)力學(xué)改變，肛墊內(nèi)動(dòng)靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙及肛墊穩(wěn)定支持結(jié)構(gòu)Tireitz肌變性斷裂、肛墊下移有關(guān)，1998年Longo開(kāi)展第一例痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH），其理論基礎(chǔ)就是肛墊下移學(xué)說(shuō)，治療觀念是在痔上環(huán)形切除約3cm直腸黏膜及黏膜下層，并一次性完成其吻合，使痔組織重新回復(fù)和固定于原來(lái)位置。PPH手術(shù)具有時(shí)間短，術(shù)后痛苦輕，患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，該技術(shù)在世界范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展。但近年來(lái)越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道顯示出PPH遠(yuǎn)期癥狀復(fù)發(fā)較高。關(guān)瑞劍等[3]對(duì)165例PPH術(shù)后患者隨訪5年的數(shù)據(jù)顯示，癥狀復(fù)發(fā)率為12.7%，復(fù)發(fā)癥狀最主要表現(xiàn)為痔核脫出，其次為便血；Pasquale Giordano，MD等，總結(jié)了15篇隨訪時(shí)間超過(guò)12個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照，得出結(jié)論和傳統(tǒng)的痔切除術(shù)相比，PPH術(shù)后患者有著更高的痔脫垂復(fù)發(fā)率（8.7%vs1.7%）、出血復(fù)發(fā)率（9.7%vs8.5%）和再次手術(shù)率（7.5%vs4.5%），在滿意率方面，Ja：Bi-Khchandani J等，認(rèn)為PPH術(shù)有較高的近期滿意率（97.6%vs88.1%）。

如何改良PPH術(shù)，避免患者PPH術(shù)后痔復(fù)發(fā)，提高遠(yuǎn)期療效，廣大肛腸痔專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行了積極探索。手術(shù)中荷包縫合時(shí)深達(dá)腸壁肌層，180例中對(duì)照組89例病理證實(shí)未達(dá)腸壁腸肌層，11例復(fù)發(fā)（11.97%），觀察組91例中2例復(fù)發(fā)（2.25%），PPH術(shù)如果單純切除環(huán)狀直腸黏膜，切除后的直腸黏膜與直腸肌層形成粘連牢固度無(wú)法預(yù)測(cè)，在肛墊未能萎縮的情況下，肛墊引起肛管內(nèi)壓力升高，雖然肛墊暫時(shí)上移，在瘢痕與肌層粘連不緊密或不粘連情況下，肛墊再次下移成為痔病復(fù)發(fā)基礎(chǔ)。上個(gè)世紀(jì)80年代中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院對(duì)明礬、五倍子作了大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究，提取了硫酸鉀鋁和鞣酸，輔以枸櫞酸鈉、甘油、亞硫酸氫鈉，制成消痔靈，根據(jù)"中醫(yī)酸可收斂，澀可固脫"的理論，消痔靈注射到直腸黏膜下層，使注射部位產(chǎn)生局部無(wú)菌炎癥，使痔血管栓塞，同時(shí)使直腸黏膜層和黏膜下層細(xì)胞組織粘連，起到提拉加固脫垂黏膜作用，臨床應(yīng)用近30年，大量臨床報(bào)道表明該療法安全可靠。尹多曉、熊秋華等，采用直腸黏膜下注射消痔靈治療直腸內(nèi)套疊20例，有效率達(dá)95%，一次性治愈率為60%，臨床癥狀消失率85.7%，具有療效確切，療程短復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤