李剛　蘇晏　王建榮

[摘要]目的：探討2cm與3cm切緣寬度在乳腺癌保乳手術(shù)中的療效及美容效果的比較。方法：入選我院2008年5月至2012年11月收治的64例進(jìn)行保乳的乳腺癌患者為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，分別采用2cm和3cm切緣長(zhǎng)度，觀察兩組患者的手術(shù)療效，并對(duì)兩組患者美容效果評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果：2cm切緣組的危險(xiǎn)因素陽(yáng)性的比例明顯高于3cm切緣組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組在局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及3年以上生存率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2cm切緣組的乳房美容優(yōu)良率明顯高于3cm切緣組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：乳腺癌保乳手術(shù)行局部擴(kuò)大切除時(shí)，2cm切緣寬度的臨床療效與3cm切緣寬度的效果接近，且術(shù)后乳房美容效果更佳，因此切緣2cm寬度已經(jīng)基本足夠，無(wú)需進(jìn)一步擴(kuò)大切緣寬度。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌；保乳手術(shù)；美容效果

[中圖分類(lèi)號(hào)]R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）02-0101-04

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，保乳手術(shù)已經(jīng)成為早期乳癌患者的首選和最為有效的治療方法。人們對(duì)生活水平及生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高，大部分女性在希望治愈疾病的同時(shí)也希望保持自己美好的形象，因此，保持乳房外形的良好也成為乳腺癌保乳手術(shù)的最重要目標(biāo)之一。保乳手術(shù)切口設(shè)計(jì)的原則是在保證達(dá)到根治的基礎(chǔ)上，同時(shí)能夠盡量保持術(shù)后良好的乳房外形。乳房腫瘤切除的皮膚切口選擇原則應(yīng)符合美學(xué)要求[1]。本文入選2008年5月～2012年11月我院收治的64例進(jìn)行保乳的乳腺癌患者為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，分別采用2cm、3cm切緣長(zhǎng)度，觀察兩組的手術(shù)療效及美容效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 資料選擇：選擇2008年5月至2012年11月我院收治的64例患者為觀察對(duì)象，已明確診斷為乳腺癌患者，均為女性。隨機(jī)分為兩組，2cm切緣寬度組33例，年齡22～46歲，平均（36.1±2.7）歲；19例在左側(cè)，14例在右側(cè)；臨床分級(jí)I級(jí)17例，II級(jí)16例；腫瘤直徑1.39～3.05cm；病理類(lèi)型均為浸潤(rùn)性癌，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌癥29例，粘液腺癌2例，鱗狀細(xì)胞癌1例，浸潤(rùn)性小葉1例；3cm切緣寬度組31例，年齡23～49歲，平均（37.6±2.5）歲；15例在左側(cè)，16例在右側(cè)；臨床分級(jí)I級(jí)14例，II級(jí)17例；腫瘤直徑1.32～3.00cm；病理類(lèi)型均為浸潤(rùn)性癌，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌癥24例，粘液腺癌4例，鱗狀細(xì)胞癌2例，浸潤(rùn)性小葉1例；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者入院時(shí)一般情況（在年齡、腫瘤大小、腫瘤性質(zhì)等）方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。患者均要求保乳。

1.2方法：對(duì)所有患者采用局部腫瘤切除及局部（腫瘤周?chē)娜橄俳M織、腫瘤對(duì)應(yīng)的皮膚和胸大肌筋膜）擴(kuò)大切除術(shù)。切緣寬度為2cm的33例，切緣寬度為3cm的31例。2cm切緣組行局部擴(kuò)大切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)28例，僅行局部擴(kuò)大切除術(shù)5例；3cm切緣組行局部擴(kuò)大切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)25例，僅行局部擴(kuò)大切除術(shù)6例。術(shù)后給予相應(yīng)的輔助化療，然后再給予放療。術(shù)后按照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范隨訪，術(shù)后兩年以內(nèi)每3～4個(gè)月1次，每次對(duì)雙側(cè)乳房給予鉬靶攝片、胸部X線片及肝膽B(tài)超檢查[2]。

1.3觀察指標(biāo)：觀察其病理組織學(xué)的相關(guān)指標(biāo)（癌旁發(fā)生高危病變、PCNA、C-erB-2及p53陽(yáng)性）；美容效果評(píng)價(jià)[3]：保留乳房的美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按患乳皮膚微小變化、形狀與健側(cè)乳分為3級(jí)，優(yōu)：乳房外觀正常對(duì)稱與健側(cè)無(wú)差異，皮膚正常，手感與健側(cè)無(wú)差別，乳房順應(yīng)性差值（平臥位與立位時(shí)正面觀乳頭與乳房下皺襞距離的差值）>1.5cm；良：患乳外觀基本正常，對(duì)稱，略小于對(duì)側(cè)，皮膚顏色變淺或發(fā)亮，手感略差于健側(cè)，乳房順應(yīng)性差值0.8～1.5cm；差：乳房外觀變形，不對(duì)稱明顯小于對(duì)側(cè)，皮膚厚呈橡皮樣、粗糙，手感差，乳房順應(yīng)性差值<0.8cm。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組癌旁乳腺組織各種病變的發(fā)生情況比較：按形態(tài)學(xué)有高危病變或PCNA、C-erB-2及p53陽(yáng)性中任一陽(yáng)性即為危險(xiǎn)因素陽(yáng)性，2cm切緣組的危險(xiǎn)因素陽(yáng)性的比例明顯高于3cm切緣組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

2.2兩組患者預(yù)后情況比較：2cm切緣組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及3年以上生存率較3cm切緣組高，但兩組差異無(wú)顯著性意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者術(shù)后美容效果評(píng)分：全部乳腺癌保乳手術(shù)患者均順利手術(shù)，傷口達(dá)I期愈合。2cm切緣組優(yōu)良率達(dá)到87.9%，3cm切緣組優(yōu)良率達(dá)到64.5%，組間差異顯著（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

3 討論

在當(dāng)今社會(huì)的高速發(fā)展中，人們的壓力也逐漸增大，生活、起居、飲食等不規(guī)律，這些危險(xiǎn)因素加大了女性患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)有相關(guān)報(bào)道稱，乳腺癌的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，且發(fā)病年齡也相對(duì)年輕化，成為女性惡性腫瘤高發(fā)病[4]。由于該疾病治療時(shí)通常會(huì)采用乳房全切術(shù)，不僅給女性帶來(lái)嚴(yán)重的心理影響和生活壓力，還會(huì)使她們因?yàn)樽约荷眢w的缺陷而產(chǎn)生自卑的心理，不敢和他人交往，與社會(huì)產(chǎn)生隔閡[5]。所以在治療乳腺癌時(shí)，大部分女性都要求盡量采用安全、行之有效的保乳手術(shù)，不但能切除足夠的癌旁組織減少局部復(fù)發(fā)，還有助于恢復(fù)期的修復(fù)效果，保持良好的乳房外形，對(duì)患有乳腺癌疾病的女性有非常重要的價(jià)值。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，對(duì)于臨床I、II期腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌，采用保乳手術(shù)與全乳切除的遠(yuǎn)期生存率均相似。采用保乳手術(shù)治療乳腺癌也可以取得與傳統(tǒng)根治手術(shù)相同的治療效果，并且已達(dá)成共識(shí)[7-8]，保乳手術(shù)后患者體形完好，大大提高了女性患者的生存質(zhì)量[9-10]。所以，在臨床治療中，如何能在徹底切除腫瘤防止復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)上，還能保持良好的外觀，已經(jīng)成為現(xiàn)如今乳腺癌手術(shù)治療的研究重點(diǎn)，保乳手術(shù)中切口的大小、日后乳房恢復(fù)程度和改善生活質(zhì)量的程度已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界探討的焦點(diǎn)[11]。

在手術(shù)過(guò)程中，切緣距腫瘤的距離也對(duì)術(shù)后乳房外觀有著至關(guān)重要的影響，切緣寬度可為3cm和2cm甚至是1cm，由于采用1cm的寬度的患者較少，本文主要對(duì)比切緣寬度為2cm和3cm的術(shù)后療效及美容效果，以期得出一個(gè)更為可靠的治療方法。切除時(shí)應(yīng)先在皮膚表面上明確標(biāo)記出腫瘤邊界的大小，再以此為基準(zhǔn)向外劃出至少2cm或者3cm的切緣。本研究顯示，兩組癌旁乳腺組織各種病變的發(fā)生情況比較，按形態(tài)學(xué)有高危病變或PCNA、C-erB-2及p53陽(yáng)性中任一陽(yáng)性即為危險(xiǎn)因素陽(yáng)性，2cm切緣組的危險(xiǎn)因素陽(yáng)性的比例明顯高于3cm切緣組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果提示，保乳手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素絕大多數(shù)在癌旁2cm以內(nèi)存在。因此，癌旁2cm應(yīng)當(dāng)是保乳手術(shù)切除的適當(dāng)安全范圍，且本文中I級(jí)乳腺癌的癌旁均未見(jiàn)危險(xiǎn)因素存在。國(guó)外有相關(guān)報(bào)道，在239例保乳手術(shù)中，切除腫瘤周?chē)M織0.5～1cm時(shí)，有95%的病例手術(shù)切緣病理學(xué)檢查為陰性。手術(shù)過(guò)程中，需要術(shù)者保證切緣能夠處在同一水平，并避免切開(kāi)腫瘤表面腺體及對(duì)腫瘤的擠壓。且兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及3年以上生存率（P>0.05）無(wú)明顯差異。2cm切緣組術(shù)后3年總轉(zhuǎn)移4例，1例全身骨轉(zhuǎn)移，1例肺轉(zhuǎn)移死亡；3cm切緣組術(shù)后3年總轉(zhuǎn)移3例，1例全肝轉(zhuǎn)移死亡；1例因術(shù)后癌性胸水死亡。在此，我們也要明確保乳美容術(shù)的目的不但是要降低手術(shù)對(duì)患者的損傷而且保持乳房的自然形態(tài)，同時(shí)還要有良好的腫瘤局部控制效果。采用保乳手術(shù)治療乳腺癌，其術(shù)后乳房美容效果與患者乳房大小、腫瘤大小及其深淺和所處象限有關(guān)。保乳手術(shù)中切除乳腺組織量的多少是影響保乳手術(shù)后患側(cè)乳房外形的最重要的因素。文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]稱，臨床I、II期乳腺癌，只要腫瘤和乳房的比例合適，且無(wú)以下禁忌證，均可選擇保乳美容術(shù)。也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[14]提出：乳腺切除量<35cm，美容效果評(píng)估優(yōu)秀占87%，優(yōu)秀加良好占94%。而本研究結(jié)果顯示，全部乳腺癌保乳手術(shù)患者均順利手術(shù)，傷口達(dá)I期愈合。且2cm切緣組優(yōu)良率達(dá)到87.9%明顯優(yōu)于3cm切緣組優(yōu)良率64.5%，兩組之間存在顯著差異（P<0.05）。乳腺癌保乳手術(shù)行局部擴(kuò)大切除時(shí)，2cm切緣寬度的臨床療效與3cm切緣寬度的效果接近，且術(shù)后乳房美容效果更佳，因此切緣2cm寬度已經(jīng)基本足夠，無(wú)需進(jìn)一步擴(kuò)大切緣寬度。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉命文，李理，李雙洋，戚春祺.乳腺癌保乳手術(shù)保持乳頭外形的手術(shù)技巧探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（19）：139-140.

[2]武正炎，王水，劉曉安，等.乳腺癌保乳手術(shù)切除范圍的探討[J].中華普通外科雜志，2011，2（6）：833-836.

[3]李璠，王霞，鄭賢淑.乳腺癌保乳術(shù)與術(shù)后乳房美容效果[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，5（8）：152.

[4]邢成林，王希龍.乳腺癌保乳手術(shù)乳頭塑形對(duì)乳房外形的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（7下）：151-153.

[5]孔珺，戈偉.早期乳腺癌患者保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療的臨床研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（5）：67-68.

[6]肖鐘林.乳腺癌保乳手術(shù)切除范圍探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013， 19（6）：63.

[7]顏慶余.早期乳腺癌保乳手術(shù)治療的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010（3）：105-106.

[8]賈海霞，賈衛(wèi)娟，蘇逢錫.強(qiáng)周邊緣法乳腺癌乳手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)院，2013，34（2）：266-267.

[9]南一.45例乳腺癌患者保乳手術(shù)治療的臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（32）：169，171.

[10]李玉清.早期乳腺癌保乳手術(shù)治療37例的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（21）：133，141.

[11]高春暉，張文清，于洋，等.術(shù)中冰凍切緣鐘點(diǎn)法取材對(duì)乳腺癌保乳手術(shù)后美容效果的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（8）：16-18.

[12]吐?tīng)栠d太·木哈買(mǎi)提，艾力·賽丁.早期乳腺癌保乳美容術(shù)46例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12（5）：1195-1196.

[13]馬志軍.乳腺癌保乳術(shù)中與美學(xué)效果相關(guān)的手術(shù)技巧研究[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2010，3（5）：57.

[14]Petit JY，Garusi C.one hundred and eleven case of breast conser-vation treatament with simultaneous reconstruction at the Euro-pean Institute of oncology（Milan）[J].Tumori，2009，88（1）：41-47.

[收稿日期]2013-10-22 [修回日期]2013-12-03

編輯/張惠娟