【摘要】隨著老齡化的加劇，人們對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的需求將進(jìn)一步增加。但目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已難以完全滿足人口對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，因而人們對(duì)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的需求會(huì)持續(xù)增加。雖然近年來(lái)我國(guó)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展迅速，但問(wèn)題頗多。針對(duì)目前的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況，應(yīng)該從整合醫(yī)療保險(xiǎn)的角度出發(fā)，借鑒于國(guó)外先進(jìn)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理念，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)階段特有國(guó)情，充分發(fā)揮其積極作用。并在此基礎(chǔ)上積極開(kāi)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“一條龍”服務(wù)，通過(guò)4C的營(yíng)銷理念進(jìn)行推廣，提供被保險(xiǎn)人從出險(xiǎn)、就醫(yī)以及理賠所有環(huán)節(jié)的“一條龍”特有服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) “一條龍” 老齡化

目前我國(guó)人口的高齡化、空巢化和失能化是普遍的趨勢(shì)，80 歲以上的高齡老人超過(guò)2000萬(wàn)，失能、半失能老人約3300多萬(wàn)。2014年，北京60歲及以上常住老年人口將達(dá)300萬(wàn)，占總?cè)丝诘?4.2%；戶籍老年人口將達(dá)280萬(wàn)，占戶籍人口總數(shù)的21.5%。老年人口的高齡化、失能化、空巢化現(xiàn)象并存，其中，80歲及以上高齡老年人口45萬(wàn)、失能老年人口45萬(wàn)。當(dāng)前，老年人口正以每天400人、每年15萬(wàn)人的規(guī)模和年均6%的速度增長(zhǎng)。預(yù)計(jì)到2020年，北京市老年人口將超400萬(wàn)，每4人中將有1位老年人；到2050年，老年人口將超600萬(wàn)，每3人中將有1位老年人。龐大的老年隊(duì)伍和老齡化速度，給他們的生活帶來(lái)了很多問(wèn)題。如：在疾病發(fā)生時(shí)，無(wú)人陪伴獨(dú)自就醫(yī)；人口老齡化速度加快造成就醫(yī)壓力增大；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已不能獨(dú)自承擔(dān)起保險(xiǎn)的重任。因此在北京市推出商業(yè)保險(xiǎn)“一條龍”服務(wù)迫在眉睫，以緩解老年人的就醫(yī)成本和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力。

一、北京地區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的現(xiàn)狀

（一）發(fā)展迅速

截止2013年，經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的商業(yè)性保險(xiǎn)公司有40家左右。2012年北京地區(qū)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保費(fèi)收入80.05億元，同比增長(zhǎng)20.73%。說(shuō)明我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展空間很大，屬于產(chǎn)品生命發(fā)展周期的成長(zhǎng)期，發(fā)展?jié)摿o(wú)窮。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用還未充分發(fā)揮

盡管商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展迅速，但相比其他險(xiǎn)種所占比例仍然很低。2012年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入在人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入所占為8.49%，而英美等發(fā)達(dá)國(guó)家這一比例一般在20%以上。從保險(xiǎn)深度來(lái)看， 2012年北京地區(qū)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)深度為0.015%，而世界的保險(xiǎn)深度平均水平是8%。從保險(xiǎn)密度來(lái)看，北京地區(qū)的保險(xiǎn)密度58.04美元，大大低于全球平均水平595.1美元，從覆蓋面來(lái)看，北京地區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為34.7%左右，而發(fā)達(dá)國(guó)家這一比例一般為60%，相當(dāng)于發(fā)達(dá)國(guó)家的一半。說(shuō)明我國(guó)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展空間很大，應(yīng)積極開(kāi)展“一條龍”服務(wù)，加大覆蓋范圍。

二、北京地區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

目前我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并沒(méi)有涉及“一條龍”服務(wù)，服務(wù)最全面的也只是在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)到保險(xiǎn)公司合作的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。保險(xiǎn)責(zé)任相對(duì)籠統(tǒng)，沒(méi)有精確的細(xì)分，不能滿足北京地區(qū)人口對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。在監(jiān)管政策上，對(duì)于公共醫(yī)療比較側(cè)重，而對(duì)于商業(yè)醫(yī)療沒(méi)有做強(qiáng)制性的要求，也沒(méi)有政策等方面的優(yōu)惠。目前北京地區(qū)商業(yè)性保險(xiǎn)公司在其經(jīng)營(yíng)中遇到的一些問(wèn)題可以用4P的營(yíng)銷理念進(jìn)行解決。即產(chǎn)品（Product）、價(jià)格（Price）、渠道（Place）和促銷（Promotion）組成的營(yíng)銷手段。我國(guó)商業(yè)性保險(xiǎn)公司在其發(fā)展中存在的問(wèn)題主要有以下幾個(gè)方面。

（一）有關(guān)老人的險(xiǎn)種少、保障單一

目前我國(guó)市場(chǎng)上流通的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)大概覆蓋43種重疾，大致包括1056種手術(shù)。聽(tīng)起來(lái)我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品很全面，但絕大部分的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋的涵蓋的年齡范圍基本上都是60歲以下的人群，相對(duì)于老年人口的險(xiǎn)種卻是比較少。我國(guó)已經(jīng)步入老齡社會(huì)，有關(guān)老年醫(yī)療保險(xiǎn)的需求會(huì)越來(lái)越迫切。

（二）理賠問(wèn)題突出

即使是勞和社這樣的全球性企業(yè)，每年也有一定比例的出險(xiǎn)事故。雖然每個(gè)保理賠人員每天不厭其煩的接待著不同的出險(xiǎn)事件，但大部分投保人對(duì)于理賠時(shí)間都失望不已?！暗却臅r(shí)間太漫長(zhǎng)！”這是大多數(shù)出險(xiǎn)者的最切實(shí)感受，一般從你申請(qǐng)理賠到錢(qián)到賬戶最快也要1月左右時(shí)間。同時(shí)一些費(fèi)用報(bào)銷，只規(guī)定一些特定的少數(shù)疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)才能理賠，不能很好地滿足參保人各類疾病治療的需求。如定額給付類，絕對(duì)免賠額等問(wèn)題，這樣不僅不能降低保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)成本，一些投保人為了報(bào)銷自己的就醫(yī)費(fèi)用，促使道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

（三）出險(xiǎn)后自己就醫(yī)成本高

不管你是投保了哪一類醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司都會(huì)有一定的免賠額和超過(guò)多少不賠的條款。一些人為了在出險(xiǎn)后能報(bào)銷，會(huì)在就醫(yī)時(shí)擴(kuò)大自己的醫(yī)療費(fèi)用，再加上現(xiàn)在一些醫(yī)生與制藥公司的“合作”，在就醫(yī)時(shí)給予“額外”的照顧。所以導(dǎo)致被保險(xiǎn)人的就醫(yī)費(fèi)用居高不下。高齡、失獨(dú)、有障礙老人在就醫(yī)上面臨很大的困難，一旦出現(xiàn)突發(fā)事件，那么他們需要有人幫助他們就醫(yī)，而“一條龍”服務(wù)可以替代他們的子女幫助他們辦理一切手續(xù)同時(shí)可以讓他們及時(shí)得到就醫(yī)。

三、典型國(guó)家的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)“一條龍”服務(wù)

（一）美國(guó)商業(yè)醫(yī)療管理保健模式

在美國(guó)，現(xiàn)行的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)形式稱之為管理保健。在管理保健下，保險(xiǎn)公司代表投保人（患者）向醫(yī)療服務(wù)提供者（家庭醫(yī)生）購(gòu)買服務(wù)，每位參保人自己選擇或被分配1名家庭醫(yī)生，保險(xiǎn)公司則按人數(shù)將一定比例的保費(fèi)預(yù)付給家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生除提供醫(yī)療服務(wù)外，還負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)診的審核批準(zhǔn)。被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后直接給自己的家庭醫(yī)生打電話，家庭醫(yī)生會(huì)在盡短時(shí)間內(nèi)并進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生與保險(xiǎn)公司達(dá)成協(xié)議，取較低的費(fèi)用，從而進(jìn)行商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)“一條龍”服務(wù)。對(duì)費(fèi)用控制好的家庭醫(yī)生，保險(xiǎn)公司對(duì)其給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。

（二）德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)加醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合

德國(guó)是世界上最早建立醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家之一，其商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展程度不亞于美國(guó)。1990年，統(tǒng)一后的德國(guó)人口自然增長(zhǎng)率為零。連續(xù)20年人口的負(fù)增長(zhǎng)致使人口數(shù)量減少，人口老化嚴(yán)重，65歲以上老人占全國(guó)人口的15%。這一現(xiàn)象使得德國(guó)的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生了質(zhì)的飛越。早在2006年的時(shí)候，參加法定及私人護(hù)理保險(xiǎn)者已分別達(dá)7137萬(wàn)人和848萬(wàn)人，享受護(hù)理者達(dá)181余萬(wàn)人，其中2/3是75歲以上的老年人。德國(guó)法律規(guī)定了“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)的原則”，即所有醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人都要參加護(hù)理保險(xiǎn)。在被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，德國(guó)的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)公司會(huì)配置專門(mén)的護(hù)理工作中進(jìn)行上門(mén)服務(wù)，使得被保險(xiǎn)在舒適的環(huán)境和最短的時(shí)間內(nèi)得到治療。

四、我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“一條龍”服務(wù)的搭建建議

（一）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)式服務(wù)

1.建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。2010年8月在北京地區(qū)啟動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作，建立能提供全天候醫(yī)療健康咨詢和轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)公司推出的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)有2名全科醫(yī)生、1名全科護(hù)士、1名高級(jí)護(hù)理、1名康復(fù)醫(yī)生和1名健康教育人員、1名心理咨詢師組成。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生、護(hù)士必須有一定的工作經(jīng)驗(yàn)，3名全科醫(yī)生中至少有一位是來(lái)自三甲醫(yī)院的主治醫(yī)生，投保人可自主選擇需要家庭醫(yī)。

2.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)選拔。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在公開(kāi)市場(chǎng)中發(fā)表招聘，招聘成員可以是待業(yè)人員也可以是退休的醫(yī)務(wù)工作者。通過(guò)一次選拔的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員要上繳原單位的工作鑒定表，這樣以便保險(xiǎn)公司對(duì)于選拔人員的工作能力和醫(yī)德的追蹤。通過(guò)二次選拔的醫(yī)務(wù)工作者是最終的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員，將獲得保險(xiǎn)公司的正式編制，能夠充分代表公司，增強(qiáng)了可信度，在一定程度上消除了被保險(xiǎn)人的疑慮，通常能為被保險(xiǎn)人提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的業(yè)績(jī)考核。對(duì)于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作業(yè)績(jī)的考核，不只是簡(jiǎn)單的考核，也不意味著考核=打分=發(fā)獎(jiǎng)金，而是考核≠打分≠發(fā)獎(jiǎng)金。主要通過(guò)“神秘”顧客，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，讓考核人員充當(dāng)被保險(xiǎn)人，親身感受家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供的服務(wù)，進(jìn)行考核；通過(guò)定期訪隨被保險(xiǎn)人，來(lái)考核家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作績(jī)效。加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生行為的監(jiān)管力度，對(duì)業(yè)務(wù)素質(zhì)低的醫(yī)務(wù)工作者實(shí)行定期淘汰制度，對(duì)于違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)查處。家庭醫(yī)生不僅是個(gè)人工作的考核，也要對(duì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和工作質(zhì)量的考核，并評(píng)選出優(yōu)秀工作個(gè)人和優(yōu)秀工作團(tuán)隊(duì)，給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。事實(shí)上，考核功能遠(yuǎn)超過(guò)獎(jiǎng)懲意義，考核目的要多元化，考核結(jié)果不僅僅是薪酬獎(jiǎng)金、職務(wù)晉升的可靠依據(jù)，作為技術(shù)高度專業(yè)化的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)而言，績(jī)效考核應(yīng)以不斷提高醫(yī)務(wù)人員的潛能和開(kāi)發(fā)整體醫(yī)療質(zhì)量為目的。

（二）設(shè)立住院專項(xiàng)基金

商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)公司設(shè)立住院費(fèi)用專項(xiàng)基金，將專項(xiàng)基金存儲(chǔ)在某一銀行，并定期補(bǔ)足。這些專項(xiàng)基金只有投保人在疾病發(fā)生時(shí)并產(chǎn)生住院費(fèi)用時(shí)才可以使用。被保險(xiǎn)人在投保時(shí)給被保險(xiǎn)人發(fā)一張商業(yè)醫(yī)療醫(yī)?？ǎ诎l(fā)生疾病時(shí)在北京市推行持卡就醫(yī)。所有的費(fèi)用只需要交納自費(fèi)和自付部分，這樣不僅可以減去保險(xiǎn)公司理賠環(huán)節(jié)，又可以減緩被保險(xiǎn)人的就醫(yī)費(fèi)用。

五、北京地區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“一條龍”服務(wù)的推廣

（一）基于4C營(yíng)銷理念進(jìn)行“一條龍”的推廣

北京地區(qū)目前商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)“一條龍”服務(wù)是可以用4C的營(yíng)銷方法進(jìn)行推廣。在APP以及一些大型網(wǎng)站推廣，使顧客了解“一條龍”服務(wù)的獨(dú)創(chuàng)性；提供可以在終端APP或者網(wǎng)站等渠道購(gòu)買。此過(guò)程最重要的是運(yùn)用營(yíng)銷的技巧獲得顧客的信賴；對(duì)于一些已經(jīng)購(gòu)買的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)“一條龍”的客戶，讓家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期的回訪以得到他們的信賴。我國(guó)北京地區(qū)“泰康人壽”有自己的養(yǎng)老社區(qū)，這就是一個(gè)商業(yè)性養(yǎng)老保險(xiǎn)“一條龍”服務(wù)的典型案例。

（二）國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)支持“一條龍”服務(wù)

無(wú)論管理如何完善的企業(yè)，若其金點(diǎn)子在政策上不予支持，無(wú)疑這個(gè)想法的生命力是短暫的，更有甚者這個(gè)企業(yè)的生命力是短暫的。顯然國(guó)家政策對(duì)于一個(gè)企業(yè)的存亡有著決定性的作用，若我國(guó)政府不允許經(jīng)營(yíng)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的話，那我國(guó)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的商業(yè)性保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手就會(huì)減少許多，對(duì)于經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的商業(yè)性保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)無(wú)疑是件好事。在北京地區(qū)推行商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)“一條龍”服務(wù)，除了保險(xiǎn)公司自身的實(shí)力外，在一定程度上依賴于保監(jiān)會(huì)的監(jiān)管政策。在政策上對(duì)于北京地區(qū)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)“一條龍”服務(wù)進(jìn)行支持，對(duì)經(jīng)營(yíng)“一條龍”服務(wù)的公司在初始階段實(shí)習(xí)TEE的稅收模式，以激勵(lì)其發(fā)展推廣“一條龍”服務(wù)的積極性。而保險(xiǎn)公司自身要根據(jù)市場(chǎng)變化，對(duì)目前經(jīng)營(yíng)的一些醫(yī)療險(xiǎn)種進(jìn)行淘汰和再開(kāi)發(fā)，加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的選拔和考核，推出受市場(chǎng)歡迎的新險(xiǎn)種，大力開(kāi)發(fā)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)“一條龍”服務(wù)應(yīng)。

作者簡(jiǎn)介：鄭海紅（1990-），女，漢族，甘肅天水人，就讀于首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)金融學(xué)院。研究方向：保險(xiǎn)。