王建偉

【摘 要】 目的 分析總結(jié)急性闌尾炎的臨床診斷及手術(shù)治療特點(diǎn)。方法 對我院2012年1月—2014年1月88例急性闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 88例均手術(shù)治愈出院，手術(shù)治愈率100%；術(shù)后并發(fā)切口感染8例（9.1%），腸粘連2例（2.3%）。結(jié)論 及時診斷，及時手術(shù)切除闌尾，把握老年、肥胖、異位等特殊闌尾的特點(diǎn)，注意手術(shù)切口和手術(shù)方式的選擇是提高急性闌尾炎手術(shù)治愈率，減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 急性闌尾炎；診斷；手術(shù)；分析

【中圖分類號】 R574.61 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

急性闌尾炎是臨床常見疾病之一，居急腹癥首位[1]，占基層醫(yī)院外科住院病人的10%-15%，臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性或固定性右下腹部持續(xù)性及陣發(fā)性加重性疼痛，多伴惡心、嘔吐、便秘、腹瀉等胃腸道癥狀，病情進(jìn)展可出現(xiàn)闌尾化膿、壞死、穿孔而引發(fā)腹膜炎，重者可致敗血癥、中毒性休克、多臟器功能衰竭甚至死亡。筆者對我院2012年1月—2014年1月88例急性闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，分析總結(jié)了臨床診斷及手術(shù)治療特點(diǎn)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月—2014年1月在我院外科病區(qū)住院急性闌尾炎患者88例，其中男46例、女42例；年齡13-75歲、平均年齡43±1.5歲；老年人（男≥60歲、女≥55歲）17例（19.3%）、妊娠婦女3例（3.4%）、肥胖者13例（14.8%）；發(fā)病距就診時間最短者4h、最長者7d、平均18.5±1.5h；臨床癥狀為右下腹痛63例（71.6%）、上腹痛10例（11.4%）、全腹痛9例（10.2%）、下腹痛8例（9.1%），臍周痛64例（6.8%），其中轉(zhuǎn)移性右下腹痛58例（65.9%）；臨床體征為右下腹壓痛71例（80.7%）、腹膜刺激征55例（62.5%）；伴發(fā)熱65例（73.9%）、伴白細(xì)胞增高79例（89.8%）；伴1種慢性器質(zhì)性疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、肺心病、心功能不全、心律失常、COPD、糖尿病、肝腎功能不全等）19例（21.6%）、伴2種及以上的23例（26.1%）；病程3 天內(nèi)手術(shù)的61例（69.3%）、4-7天的23例（26.9%）、7天以上的4例（4.5%）；病理改變，單純性49例（55.7%）、化膿性21例（23.8%）、壞疽性8例（9.1%）；合并穿孔30例（34.1%）、合并周圍膿腫6例（6.8%）、異位闌尾5例（5.7%）。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 手術(shù)切口根據(jù)病情而定，采用麥?zhǔn)锨锌?、“阿是口”、剖腹探查口；手術(shù)方式，單純性或化膿性闌尾炎但膿液不多者行單純闌尾切除術(shù)，闌尾化膿且膿液較多、闌尾穿孔、壞疽、彌漫性腹膜炎者行闌尾切除并腹腔引流術(shù)，闌尾化膿合并周圍膿腫形成者闌尾切除并膿腫切開引流術(shù)。

1.2.2 手術(shù)治療同時積極抗炎，糾正水電失衡，營養(yǎng)支持以及基礎(chǔ)疾病的治療。

2 結(jié)果

手術(shù)切口：選擇麥?zhǔn)锨锌?4例（84.1%）、“阿是口”10例（11.4%）、剖腹探查口4例（4.5%）；手術(shù)方式：選擇單純闌尾切除術(shù)72例（81.8%）、闌尾切除并腹腔引流術(shù)11例（12.5%）、闌尾切除并膿腫切開引流術(shù)5例（5.7%）；88例全部治愈出院，手術(shù)治愈率100%。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥10例（13.7%），其中切口感染8例（9.1%），腸粘連2例（2.3%）。

3 討論

及時明確診斷是急性闌尾炎臨床診治的前提。腹痛是急性闌尾炎主要癥狀，本組88例均有不同程度、不同部位的腹痛（100%），大多數(shù)表現(xiàn)為典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛（58例、65.9%），也有部分患者發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛，少數(shù)還可表現(xiàn)為上腹、下腹、臍周及全腹痛。腹痛最初起源于上腹部或臍周，位置不固定，呈陣發(fā)性，這是闌尾炎阻塞、管腔發(fā)生擴(kuò)張及過度收縮引起的內(nèi)臟反射性疼痛，數(shù)小時后腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，腹痛呈持續(xù)性加重，這是闌尾炎癥侵及漿膜，刺激壁層腹膜所致。急性闌尾炎其他癥狀如惡心、嘔吐、乏力、頭痛等對診斷無特殊意義，但如出現(xiàn)畏寒、高熱、脈率加快等全身中毒癥狀則提示炎癥進(jìn)一步加重，出現(xiàn)黃疸則提示炎癥擴(kuò)散伴有門靜脈炎。右下腹壓痛是急性闌尾炎最常見的重要體征（71例、80.7%），當(dāng)炎癥擴(kuò)散到闌尾以外時，壓痛范圍也隨之?dāng)U大，但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。腹膜刺激征的出現(xiàn)常提示闌尾已化膿、壞疽、穿孔。實(shí)驗(yàn)室檢查常有白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例的增高。老年人（17例、19.3%），妊娠婦女（3例、3.4%）、肥胖者（13例、14.8%）及異位（5例、5.7%）等特殊情況的急性闌尾炎往往缺乏典型的癥狀與體征，極易誤診，須高度重視。外科醫(yī)生應(yīng)熟知各種特殊闌尾炎的臨床表現(xiàn)，準(zhǔn)確把握轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)和在診斷上的價值，轉(zhuǎn)移性腹痛具有3個特點(diǎn)①腹痛由一個部位轉(zhuǎn)移到另一個部位。而非擴(kuò)散到另一部位；②轉(zhuǎn)移需要一定的時間，短則不能少于2 h，長則可達(dá)1-2 d；③腹痛的特點(diǎn)是轉(zhuǎn)移，不一定在右下腹。更不一定在麥?zhǔn)宵c(diǎn)[2]。對于癥狀較重，病情較急、診斷困難的患者必要時可剖腹探查。

急性闌尾炎診斷明確后，應(yīng)及時早期手術(shù)治療。早期手術(shù)是指闌尾還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時手術(shù)切除?；摶驂木液笤偈中g(shù)則術(shù)后并發(fā)癥顯著增加。本文3 天內(nèi)手術(shù)的61例（69.3%）、4-7天的23例（26.9%）、7天以上的4例（4.5%）。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥10例（13.7%），其中切口感染8例（9.1%），腸粘連2例（2.3%）。切口感染是闌尾炎術(shù)后常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為10%-30%[2]，本文結(jié)果為9.1%。選擇位置恰當(dāng)、大小適宜的手術(shù)切口是預(yù)防切口感染、減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，不必拘泥于“麥?zhǔn)峡凇保?4例、84.1%）、可選擇“阿是口”（10例、11.4%）即壓痛最明顯處為中心做與“麥?zhǔn)峡凇逼叫械男鼻锌?，對于診斷不明確或已合并彌漫性腹膜炎的，應(yīng)選擇剖腹探查口（4例、4.5%）；對單純性或化膿性闌尾炎但膿液不多者可行單純闌尾切除術(shù)（72例、81.8%），闌尾化膿且膿液較多、闌尾穿孔、壞疽、彌漫性腹膜炎者應(yīng)行闌尾切除并腹腔引流術(shù)（11例、12.5%），闌尾化膿合并周圍膿腫形成者予闌尾切除并膿腫切開引流術(shù)（5例、5.7%）；其次是術(shù)中應(yīng)保護(hù)切口組織，避免細(xì)菌污染，對切口應(yīng)徹底止血，避免切口滲血、滲液，并注意沖洗切口。另外打結(jié)時應(yīng)做到松緊適度，避免留有殘腔，必要時放置引流條及引流管[3]。由于老年人各組織器官老化，闌尾黏膜變薄，肌層纖維化和脂肪浸潤，管腔狹窄，同時老年人多有動脈硬化，闌尾的血液供應(yīng)較差，闌尾炎癥后極易化膿、壞疽、穿孔，即使臨床表現(xiàn)較輕，其保守或延遲治療的病死率也遠(yuǎn)較成年人為高，因此早期手術(shù)尤為重要。老年人常伴有心血管疾患、肺部疾患、高血壓、糖尿病、肝硬化等老年性疾病，給手術(shù)治療帶來一定困難，應(yīng)充分注意這些疾病對手術(shù)患者的影響，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都應(yīng)予以足夠重視[4]。主張以局麻為主，以利減少手術(shù)及麻醉對患者的影響，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗炎，糾正水電失衡，營養(yǎng)支持以及基礎(chǔ)疾病的治療。小兒急性闌尾炎發(fā)展快，病情重，穿孔率高，并發(fā)癥多，死亡率2%-3%，較成年人高10倍，確診后應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾，加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后的綜合治療，以減少并發(fā)癥。妊娠期急性闌尾炎治療原則上首先是保證孕婦的生命安全，妊娠三個月內(nèi)發(fā)病者，治療原則與非妊娠期患者相同，急診切除闌尾最佳；妊娠中期的急性闌尾炎，癥狀嚴(yán)重者仍以手術(shù)治療為好；妊娠晚期闌尾炎，約50%孕婦可能早產(chǎn)，胎兒的死亡率較高，手術(shù)時應(yīng)盡量減少對子宮的刺激。對于異位闌尾患者，選擇手術(shù)切口時不要盲目追求小切口，以求達(dá)到術(shù)中理想暴露目的。肥胖患者的闌尾系膜肥厚、較短，鄰近組織器官有大量脂肪組織，在處理系膜時，應(yīng)盡可能雙重結(jié)扎或縫扎；盡量少用電刀、電凝及反復(fù)切割或粗暴分離皮下脂肪層，避免術(shù)后切口發(fā)生脂肪液化[5]。

綜上所述，及時診斷，及時手術(shù)切除闌尾，把握老年、肥胖、異位等特殊闌尾的特點(diǎn)，注意手術(shù)切口和手術(shù)方式的選擇是提高急性闌尾炎手術(shù)治愈率，減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] 曾憲九，等，譯著.克氏外科學(xué)[M].北京：北京人民出版社，1983：1212-l232.

[2] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.

[3] 彭文儀.闌尾炎術(shù)中預(yù)防切口感染的體會[N].基層醫(yī)學(xué)論壇（A版），2007，1l（11）：1008.

[4] 王強(qiáng).胃腸外科學(xué)新理論、新觀點(diǎn)、新技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：368-369.

[5] 段育華.120例肥胖型闌尾炎診治體會[J].中國保健（醫(yī)學(xué)研究版），2008，16（5）：171.