朱向國 鄭翠玲

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎治療小兒腹股溝斜疝操作簡單，療效滿意。但與傳統(tǒng)手術(shù)相比，在降低疝復發(fā)率方面并無明顯改善。為進一步降低復發(fā)率，2011年1月至2014年1月我院行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加無水酒精紗布摩擦鞘膜治療210例腹股溝斜疝患兒，并與同期單純腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)進行對比分析，效果明顯?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月至2014年1月我院將420例腹股溝斜疝患兒隨機分成兩組，單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)（簡稱單純手術(shù)組）210例，其中男187例，女23例；2個月～16歲，中位年齡1.6歲。雙側(cè)25例，單側(cè)185例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝17例。疝囊高位結(jié)扎加無水酒精紗布摩擦鞘膜手術(shù)（簡稱聯(lián)合手術(shù)組）210例，其中男182例，女28例；3個月～16歲，中位年齡1.7歲。雙側(cè)24例，單側(cè)186例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝19例。兩組患兒術(shù)前均有陰囊或腹股溝可復性腫物，質(zhì)軟，可還納入腹，透光試驗陰性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單純腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎組 建立C02氣腹，于臍皺褶下做0.5cm切口，建立氣腹，放置腹腔鏡，常規(guī)檢查對側(cè)是否存在隱匿性內(nèi)環(huán)口未閉。如存在對側(cè)隱匿性疝則按雙側(cè)疝處理。在腹腔鏡直視下于臍水平線左側(cè)3cm處穿刺3mmTrocar，伸入抓鉗，于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處做0.2cm切口，將帶7號線的雪橇針從內(nèi)環(huán)口內(nèi)半圈經(jīng)腹膜外由上向下穿行，到達內(nèi)環(huán)口下方中點處，刺入腹腔將絲線頭送入腹腔，由腹壁切口進入鉤針沿內(nèi)環(huán)口外半圈經(jīng)腹膜外潛行，避開精索血管和輸精管至內(nèi)環(huán)口下方中點進入腹腔，使內(nèi)環(huán)口形成一荷包，用鉤針將縫線夾住帶出腹腔，收緊縫線，解除氣腹關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，體外作結(jié)埋入腹壁切口皮下。

1.2.2 聯(lián)合腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)組 疝囊高位結(jié)扎與單純腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎組相同，但是形成荷包后，暫不收緊縫線。將紗布條經(jīng)臍部5mmTrocar送入腹腔，用抓鉗抓住紗布條反復摩擦鞘膜囊，直至充血，再將無水酒精涂抹鞘膜囊表面。壓迫疝囊排出氣體或液體，收緊縫線，解除氣腹關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，體外作結(jié)埋入腹壁切口皮下。

1.2.3 觀察兩組患者手術(shù)時間，術(shù)后住院時間，術(shù)后疼痛持續(xù)時間，術(shù)后下床活動時間，近期并發(fā)癥，住院總費用。以x2 檢驗行統(tǒng)計學分析。兩組患兒出院1月后回院行彩色多普勒復查，睪丸與精索血運，睪丸形態(tài)及鞘膜閉鎖情況，并與對側(cè)對比。平均隨訪24.3個月，觀察有無復發(fā)，鞘膜閉鎖情況，鞘膜積液，再以x2 檢驗行統(tǒng)計學分析。應(yīng)用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組患兒手術(shù)時間，麻醉清醒后6h即可正常進食、下床活動，術(shù)后2天內(nèi)出院， 住院費用等（見表1）。（P>0.05）差異均無統(tǒng)計學意義。單純疝囊高位結(jié)扎組術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝17例，均同時行單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)治愈；1例術(shù)后1d出現(xiàn)戳孔疝，經(jīng)再次手術(shù)治愈；術(shù)后1例出現(xiàn)龜頭水腫，2例出現(xiàn)陰囊積液，經(jīng)抽吸后治愈，皮下氣腫3例，2天后吸收。聯(lián)合腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)組術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝19例，均同時行單純疝囊高位結(jié)扎加無水酒精紗布摩擦鞘膜治愈；2例出現(xiàn)切口出血，壓迫后止血；3例出現(xiàn)陰囊積液，經(jīng)抽吸后治愈；皮下氣腫2例，2天后吸收。術(shù)后近期并發(fā)癥（P=0.068），二者差異均無統(tǒng)計學意義。兩組患兒出院1月后彩色多普勒復查，睪丸與精索血運正常，無睪丸萎縮；單純疝囊高位結(jié)扎組14例鞘膜囊未閉鎖，3例存在鞘膜積液。聯(lián)合腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)組，鞘膜囊粘連閉鎖成一條線。平均隨訪24.3個月，單純疝囊高位結(jié)扎組，復發(fā)3例；聯(lián)合腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)組，無復發(fā)病例。兩組遠期并發(fā)癥對照（P=0.043）差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

討 論

一般認為，小兒腹股溝斜疝單純行疝囊高位結(jié)扎即可達到治療目的[1，2]。傳統(tǒng)治療方法為經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術(shù)，由于存在的并發(fā)癥較多，許多醫(yī)院采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝。有作者認為，兩種術(shù)式在降低術(shù)后復發(fā)率方面無明顯差別，術(shù)后復發(fā)率相似[3]。文獻報道[4]，傳統(tǒng)手術(shù)方法復發(fā)率為0.9%，與腹腔鏡手術(shù)復發(fā)率（0.83%）相似[4]。術(shù)后疝復發(fā)的原因有[4，5]：（1）結(jié)扎疝囊時未達到真正的高位，術(shù)后小兒哭鬧時腹壓增加；（2）疝囊結(jié)扎不牢，線結(jié)松脫；（3）疝囊大，內(nèi)環(huán)口寬，腹股溝管后壁及腹橫筋膜有明顯缺損未特殊處理，僅行疝囊高位結(jié)扎。目前國內(nèi)有學者報道，未修補內(nèi)環(huán)口，腹橫筋膜缺損持續(xù)存在，術(shù)后腹內(nèi)壓增加時，疝內(nèi)容物仍可經(jīng)擴大的內(nèi)環(huán)突入腹股溝管，引起術(shù)后復發(fā)。

腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊單純高位結(jié)扎術(shù)主要適于內(nèi)環(huán)口較小的患者，直徑>4 cm的較大疝囊，由于內(nèi)環(huán)口較大，周圍腹膜較松弛，腹膜活動度較大，因此如僅縫合一次，術(shù)后易復發(fā)。周欣等在行巨大疝囊手術(shù)時，縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)半圈與外半圈交接處盡量不留縫隙，同時內(nèi)環(huán)口縫合2圈以加固。作者認為，內(nèi)環(huán)口結(jié)扎2圈，常因局部充血、出血、水腫等致精索血管和輸精管辨認困難，術(shù)中應(yīng)提高警惕，避免損傷。黃文等[6]采用腹腔鏡下“拉幕狀”修復內(nèi)環(huán)口的方法治療小兒巨大腹股溝斜疝，即在腹腔鏡直視下縫合內(nèi)環(huán)口，入針和出針距離相當于內(nèi)環(huán)口直徑，出針線尾經(jīng)皮下至入針處結(jié)扎，使腹膜形成幕狀擋于內(nèi)環(huán)口上方，類似于補片覆蓋于內(nèi)環(huán)口表面，起到了補片效果。吳忠等[7]指出，微型腹腔鏡行疝囊高位結(jié)扎及臍正中襞或臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋內(nèi)環(huán)口具有損傷小、康復快、手術(shù)時間短、復發(fā)率低等優(yōu)點。我院自2011年1月開始在行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎的同時采用無水酒精紗布摩擦鞘膜囊治療210例腹股溝斜疝患兒。術(shù)后平均隨訪24.3個月，，無一例復發(fā)。此術(shù)式不僅具有腹腔鏡下單純疝囊高位結(jié)扎的優(yōu)點，而且采用了刺激鞘膜囊閉鎖，起到了雙保險的效果，同時明顯彌補了腹股溝斜疝患兒腹壁的生理缺陷，因而具有降低術(shù)后復發(fā)的作用。而且操作簡單，價格低廉，對腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾小，肝腎功能損害小，容易在臨床推廣應(yīng)用。

腹膜受到刺激后容易引起粘連，鞘膜是腹膜的一部分。疝囊高位結(jié)扎后，兩層鞘膜緊靠在一起，在紗布和無水酒精雙重刺激下，部分蛋白質(zhì)變性壞死，發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，緊密粘連成一體。異物刺激后促進粘連在臨床上廣泛應(yīng)用：在胸外科，為防止氣胸復發(fā)行胸膜粘連固定術(shù)，即用紗布摩擦胸膜，再用無水酒精、濃碘酊、滑石粉等涂于胸膜及肺表面，使肺與胸膜粘連固定。氣胸復發(fā)時，胸膜粘連固定的部位未分離。肋間血管和神經(jīng)正常，復查肺部CT無異常。注射無水酒精治療肝囊腫、腎囊腫已廣泛應(yīng)用，囊腫在無水酒精刺激下粘連閉鎖，效果可靠；而且對周圍組織無損傷。高位結(jié)扎后的疝囊類似于吸盡囊液的囊腫，在紗布和無水酒精雙重刺激下，術(shù)后鞘膜粘連閉鎖成一體。既高位結(jié)扎，又消滅了疝氣復發(fā)潛在的腔隙，起到雙重保險的效果。患兒術(shù)后1月彩色多普勒復查，睪丸與精索血運正常，無睪丸萎縮，與對側(cè)對比無異常；鞘膜囊粘連閉鎖成一條線。與單純疝囊高位結(jié)扎相比，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加無水酒精紗布摩擦鞘膜囊治療小兒腹股溝斜疝，在預(yù)防復發(fā)等并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)越性。研究表明兩組遠期并發(fā)癥對照（P=0.043）差異有統(tǒng)計學意義。

此術(shù)式的優(yōu)點 （1）創(chuàng)傷小，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加無水酒精紗布摩擦鞘膜囊，使之粘連閉鎖，達到雙重修復的目的，不需增加切口。腹腔內(nèi)僅用無水酒精紗布摩擦鞘膜囊即完成手術(shù)，不需牽拉固定腹膜、臍正中襞或臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋內(nèi)環(huán)口防止復發(fā)。對腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾小，術(shù)后康復快，術(shù)后1d內(nèi)可正?；顒覽8]。（2）費用低、時間短，與單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)相比，僅采用幾毫升無水酒精，避免填塞組織粘連劑、生物蛋白膠、明膠海綿和纖維封閉劑等物質(zhì)，節(jié)約了手術(shù)費用。用紗布摩擦鞘膜涂抹無水酒精，幾乎不增加整體手術(shù)時間。（3）副作用小，少量無水酒精涂于鞘膜表面，經(jīng)鞘膜吸收后在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化成CO2和H2O，經(jīng)肺和腎臟排出，無肝腎損害。（4）避免了復發(fā)，鞘膜囊在紗布摩擦和無水酒精刺激下，鞘膜囊粘連閉鎖成一整體，腹橫筋膜缺損消失。即使疝囊結(jié)扎不完整，絲線斷裂或線結(jié)排異反應(yīng)排出，也不會出現(xiàn)疝氣復發(fā)。尤其適合疝環(huán)口大、復發(fā)疝、肥胖、有慢性咳嗽的患兒[9]。（5）并發(fā)癥少，此術(shù)式無需解剖腹股溝管，解剖結(jié)構(gòu)不被破壞，不會損傷精索血管和神經(jīng)、提睪肌等。試驗證明無水酒精紗布摩擦鞘膜囊不損傷鞘膜外組織；術(shù)后彩色多普勒復查，精索及睪丸血運及形態(tài)正常。

注意事項 ：用無水酒精紗布摩擦鞘膜囊，紗布條不可過于飽和，防止無水酒精滴入腹腔，損傷腸管，引起術(shù)后腸粘連。摩擦鞘膜囊時不可撕破鞘膜，防止無水酒精外漏，損傷周圍組織。

應(yīng)用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加無水酒精紗布摩擦鞘膜囊治療小兒腹股溝斜疝不僅具有手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短、患兒創(chuàng)傷小、術(shù)后康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，而且大大降低了術(shù)后復發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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