王文鋒 鄭東昕 林天禎 周劍虹

[摘要]目的：探討側(cè)向拉力螺釘技術(shù)治療髁突囊內(nèi)矢狀骨折的應(yīng)用及療效。方法：對(duì)22例患者(30側(cè)) 髁突囊內(nèi)矢狀骨折經(jīng)耳前途徑行髁突游離復(fù)位。結(jié)果：術(shù)后三維CT示骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，髁突解剖復(fù)位。患者手術(shù)切口均為一期愈合，未見感染發(fā)生，4周后復(fù)查患者咬合關(guān)系均正常，術(shù)后1年張口度均恢復(fù)正常。結(jié)論：側(cè)向拉力螺釘固定髁突囊內(nèi)矢狀骨折的方法簡(jiǎn)便可靠、療效確切，并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞]髁突囊內(nèi)矢狀骨折；拉力螺釘；骨折復(fù)位

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）05-0368-04

Clinical application of lateral lag screw in fixing sagittal intracapsular condylar fracture

WANG Wen-feng,ZHENG Dong-xin,LING Tian-zhen,ZHOU Jian-Hong

(Department of Stomatology,The180th Hospital of PLA,Quanzhou 362000,Fujian,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical application and curative effect of lateral lag screw technique in fixing sagittal intracapsular condylar fractures. Methods30 condyles with intracapsular sagittal fracture of 22 cases were fixed using lateral lag screw technique. ResultsThree-dimensional CT postoperative showed anatomical reduction of the condylar fractures were fine.All operative incisions had first intention healing,with no incisional infection.Occluding relation of all patients were fine after 4 weeks,and mouth opening degree were normal. ConclusionLateral lag screw technique is a simple and effectivet reatment in fixing sagittal intracapsular condylar fracture.

Key words:sagittal intracapsular condylar fracture;lag screw;reduction of the fracture英國(guó)人Mwn最早于1946 年提出了拉力螺釘治療骨折的理論及技術(shù)[1]，后來該項(xiàng)技術(shù)得到不斷發(fā)展，并于20世紀(jì)80年代傳入中國(guó)，在四肢長(zhǎng)骨骨折方面應(yīng)用廣泛。林野等[2]在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道了該方法治療髁突骨折。但大多數(shù)文獻(xiàn)中所報(bào)道的病例多為軸向拉力螺釘技術(shù)，經(jīng)頜下途徑治療髁突頸部或髁突低位水平骨折。經(jīng)過研究文獻(xiàn)及開展大量臨床工作，筆者發(fā)現(xiàn)使用側(cè)向拉力螺釘技術(shù)治療髁突囊內(nèi)矢狀骨折療效確切?，F(xiàn)介紹2009年以來我科開展的部分病例以供探討。

1資料和方法

1.1一般資料：選取2009年1月～2012年12月我院口腔頜面外科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的 22例（男19例，女3例）住院患者，年齡 20～54歲，平均35歲。其中單側(cè)髁突骨折14例，雙側(cè)髁突骨折8例，總計(jì)髁突骨折部位30處。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純下頜髁突骨折(含單、雙側(cè))，下頜骨無頦部及其他部位損傷，無上頜骨、顴骨等面骨骨折；②術(shù)前三維CT檢查確定骨折線呈矢狀位（如圖1）；③骨折引發(fā)咬合錯(cuò)亂。

1.2 手術(shù)方法：經(jīng)全身復(fù)合麻醉后，設(shè)計(jì)角形切口，即沿耳屏前自然褶皺作縱行切口，上端向前彎向發(fā)際內(nèi)，總長(zhǎng)約10cm，切開皮膚、皮下組織，分離或結(jié)扎顳淺動(dòng)、靜脈，顯露并避開面神經(jīng)顳支，分離至顳下頜關(guān)節(jié)囊外側(cè)面，“T”形切口切開髁突頸殘端外側(cè)骨膜，顯露關(guān)節(jié)下腔與骨折斷面，在其前內(nèi)方尋找移位的矢狀骨折后殘余髁突碎片，將翼外肌附著的髁突碎片解剖復(fù)位。檢查髁突復(fù)位正確，咬合關(guān)系為正中位或牙間交錯(cuò)位后，在髁突頸殘端外側(cè)骨面設(shè)計(jì)兩個(gè)鉆孔位置，一孔方向與骨折斷面垂直，另一孔與髁突長(zhǎng)軸垂直，在骨塊準(zhǔn)確復(fù)位后，先用與螺釘內(nèi)徑相同的鉆鉆孔，貫通骨折兩側(cè)全層骨皮質(zhì)。選擇螺釘長(zhǎng)度時(shí)測(cè)量骨孔全長(zhǎng)，取長(zhǎng)12～18mm拉力螺釘，以稍超出內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)層為宜，使螺釘完全攻入對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。旋緊螺釘牢固固定，再次復(fù)查髁突位置與咬合關(guān)系，慶大霉素生理鹽水沖洗創(chuàng)口，置負(fù)壓引流管或橡膠引流片，分層縫合手術(shù)切口。

1.3術(shù)后處理：因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中及術(shù)后1天預(yù)防性應(yīng)用抗生素。負(fù)壓引流管或橡膠引流片根據(jù)引流情況于術(shù)后2～4天內(nèi)拔除。使用牽引釘+鋼絲（或牽引橡皮圈）行頜間牽引固定，2～4周復(fù)診時(shí)拆除。術(shù)后 2～4周內(nèi)進(jìn)流食，以后逐漸過渡到正常飲食。每天口腔護(hù)理3次。

2結(jié)果

患者手術(shù)切口均為一期愈合，未見感染發(fā)生，4周后復(fù)查患者咬合關(guān)系均較好。術(shù)后三維CT示骨折線復(fù)位良好，髁突解剖復(fù)位（如圖1）。術(shù)后隨訪1～2年，最長(zhǎng)者3年，未見骨錯(cuò)位愈合及咬合錯(cuò)位復(fù)發(fā)（如圖2）。

3討論

下頜骨內(nèi)側(cè)有強(qiáng)大開閉口肌群附著，決定了下頜骨受到外力撞擊骨折時(shí)，肌肉相互間的平衡被破壞，骨折片常沿不同的肌附著方向產(chǎn)生移位。髁突矢狀骨折，常導(dǎo)致髁突正常高度降低，髁突碎片被翼外肌牽拉，向前內(nèi)方產(chǎn)生移位，發(fā)生下頜升支縮短及咬合錯(cuò)亂，關(guān)節(jié)強(qiáng)直的幾率較大。

我們對(duì)囊內(nèi)矢狀骨折采用經(jīng)耳屏前途徑將髁突復(fù)位（具體方法見上述），應(yīng)用側(cè)向拉力螺釘技術(shù)，使用長(zhǎng)鈦螺釘（12～18mm）從側(cè)方進(jìn)行固定，達(dá)到滿意療效。使用側(cè)向拉力螺釘固定時(shí)，為避免單個(gè)螺釘可能出現(xiàn)的骨塊固定不牢，可使用兩顆長(zhǎng)螺釘從不同角度固定。固定時(shí)必須合理分布兩顆拉力螺釘?shù)奈恢门c方向，一顆螺釘與骨折面垂直，另一顆與髁突長(zhǎng)軸垂直才可防止髁突骨折碎片轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)，保持骨折斷面最穩(wěn)定的接觸。當(dāng)然手術(shù)中為了確保固定的穩(wěn)定性, 可以采用增加固定螺釘數(shù)目、螺釘加微型鈦板固定或螺釘加牙弓夾板固定等各種不同的形式。

側(cè)向拉力螺釘技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：①應(yīng)用最少的植入物，不傷及關(guān)節(jié)面，即可獲得堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的效果，還可在骨折線上產(chǎn)生壓應(yīng)力，增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性并促進(jìn)骨折愈合；②所需的手術(shù)器械相對(duì)較少，術(shù)中避免了彎制接骨板以適應(yīng)復(fù)雜的髁突外形的步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間；③費(fèi)用相對(duì)低廉，尤其是骨折愈合后二期取釘手術(shù)時(shí)無需打開關(guān)節(jié)囊，大大簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，減少了患者的痛苦和手術(shù)費(fèi)用。

拉力螺釘固定出現(xiàn)術(shù)后失敗的情況主要有螺釘松脫、髁突骨髓炎及骨塊壞死[3]，關(guān)節(jié)強(qiáng)直或髁突近心端吸收等。針對(duì)不同情況建議：為防止螺釘松脫，將螺釘旋入髁突應(yīng)具一定的深度，最好貫通骨折兩側(cè)全層骨皮質(zhì)。在釘?shù)李A(yù)備結(jié)束后，應(yīng)該用測(cè)深尺測(cè)量釘?shù)赖拈L(zhǎng)度，選擇合適長(zhǎng)度的拉力螺釘，筆者的觀點(diǎn)是螺釘不應(yīng)小于12mm，但也不能過深，常規(guī)在14～18mm，以拉力螺釘略微穿出骨面為宜，這樣既能保證固定的效果，又不至于損傷顱底結(jié)構(gòu)。髁突骨髓炎及骨塊壞死的預(yù)防應(yīng)從多個(gè)方面注意：細(xì)致輕巧的尋找移位的髁突，尤其是以剝離子試探的輕柔置于下頜支內(nèi)側(cè)面移位的髁突下方，輕輕向上復(fù)位，可降低骨折塊血供破壞程度，有利于預(yù)防術(shù)后骨塊壞死，并達(dá)到良好的復(fù)位。關(guān)節(jié)強(qiáng)直或髁突近心端吸收的預(yù)防：髁突矢狀骨折中骨塊血供來源于其周圍組織的代償血供[4]；無血供的骨組織，即使固定牢固，在數(shù)周或數(shù)月后骨段也會(huì)吸收[6]。因此在開放手術(shù)時(shí)，應(yīng)減少骨膜的剝離，在保留翼外肌的同時(shí)，也要盡量保留關(guān)節(jié)囊的附著。手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)探查關(guān)節(jié)盤的位置，將關(guān)節(jié)盤復(fù)位作為髁突骨折手術(shù)治療的基本程序，同時(shí)宜使拉力螺釘尖端與髁突關(guān)節(jié)面之間至少保持5mm的距離，避免傷及關(guān)節(jié)盤以預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

側(cè)向拉力螺釘技術(shù)是治療髁突囊內(nèi)矢狀骨折的最理想的技術(shù)，但也不是萬能的，髁突脫帽骨折或粉碎性骨折、高齡患者骨折片內(nèi)骨質(zhì)較疏松、螺釘固定困難、對(duì)骨結(jié)合部的壓力喪失等情況下均不適合采用此法[7]。此外髁突低位特別是接近髁突頸骨折時(shí)，使用微型鈦板或微型鈦板結(jié)合拉力螺釘可取得更理想的復(fù)位效果。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2014-02-03[修回日期]2014-02-28

編輯/何志斌