李燕偉 曾偉

摘要]目的：探討新鮮羊膜移植修復(fù)義眼臺(tái)暴露的臨床效果。方法：對23例羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)后發(fā)生義眼臺(tái)暴露的患者進(jìn)行義眼臺(tái)修整，取2層新鮮羊膜植片覆蓋于表面，修補(bǔ)缺損區(qū)，術(shù)后隨訪觀察 4～12個(gè)月。結(jié)果：術(shù)后未再出現(xiàn)結(jié)膜裂開及義眼臺(tái)暴露，義眼活動(dòng)度良好。結(jié)論：新鮮羊膜移植是修復(fù)義眼臺(tái)暴露的有效方法。

[關(guān)鍵詞]羥基磷灰石；暴露；羊膜

[中圖分類號(hào)]R779.64[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2014）05-0366-02

Clinical curative effect analysis of fresh amniotic membrane transplantation for exposure of hydroxyapatite implantation in orbit

LI Yan-wei,ZENG Wei

(Department of Ophthalmology,The First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,Henan,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the treatments of the exposure of hydroxyapatite implanttation in orbit.MethodsTwenty-three cases of hydroxyapatite exposure were included in this study. They were treated with 2 fresh amniotic membrane to cover the surface and repair the defect.The patients were followed-up 4 to 12 months.ResultsNo exposure appeared and the cosmetic effect was satisfactory.ConclusionFresh amniotic membrane transplantation is an effective method to repair hydroxyapatite exposure.

Key words:hydroxyapatite;exposure;amniotic membrane羥基磷灰石(hydroxyapatite，HA)是磷酸鈣的復(fù)合體，由成分為碳酸鈣的珊瑚經(jīng)過理化處理而成。1987年，Pratt[1]將其作為義眼臺(tái)材料植入眶內(nèi)，實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用均取得了滿意的效果，于1989年經(jīng)美國 FDA 批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床[2]。術(shù)后最常見的并發(fā)癥就是結(jié)膜裂開和義眼臺(tái)暴露等[3]，處理較為棘手。隨著羊膜生物材料在臨床的廣泛應(yīng)用，羊膜移植已用于治療義眼臺(tái)暴露[4]。我院2006年9月至2012年11月收治 HA 義眼臺(tái)暴露 23 例，現(xiàn)將治療結(jié)果回顧分析如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：在 2005 年 9 月至 2012 年 12 月期間，我院共收治 23 例（23 眼）HA義眼臺(tái)植入后義眼臺(tái)暴露患者，其中男性 19 例，女性 4 例，年齡 16～54 歲。義眼臺(tái)暴露的時(shí)間是手術(shù)后 15 天～9 個(gè)月，平均 5.3 個(gè)月；暴露的范圍是[5]輕度暴露者（直徑≤5 mm）5 眼，中度暴露者（直徑6～10 mm）15 眼，重度暴露（直徑＞10mm）者 3 眼。

1.2 新鮮羊膜的制備：羊膜取自足月順產(chǎn)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)胎盤，血清學(xué)檢驗(yàn)排除HIV病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及梅毒。胎盤獲取依據(jù)赫爾辛基宣言條例，獲得河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可。

無菌條件下將手術(shù)剝離的胎盤置于無菌玻璃器皿中，使用無菌止血鉗從臍帶面鈍性分離羊膜組織，生理鹽水充分清洗羊膜組織，去除血凝塊；無菌條件下鈍性分離羊膜，刮除殘存的絨毛組織，于PBS液中清洗三次，上皮面朝上平鋪于已消毒的硝酸纖維素膜上，按所需大小剪成約5cm×5cm 的小片。浸沒于無菌的70%DMEM(Dulbecco's Modified Eagle Medium，Gibco)和30%甘油混合液，密封保存于4℃，于8h內(nèi)使用，應(yīng)用時(shí)用生理鹽水沖洗，然后浸入1:2000的慶大霉素生理鹽水液中復(fù)水30min后使用。

1.3 治療方法：對于直徑小于5mm的5例患者采取保守治療，患者均在2個(gè)月內(nèi)修復(fù)。手術(shù)修復(fù)針對中、重度暴露患者，常規(guī)局部麻醉，充分沖洗創(chuàng)面后，去除義眼臺(tái)暴露部分周圍的結(jié)膜及壞死組織，充分游離結(jié)膜，分離筋膜與義眼臺(tái)，松解穹窿部筋膜，游離義眼臺(tái)，取較結(jié)膜缺損略大的新鮮羊膜植片2層，上皮面朝上平鋪于表面，10-0尼龍線褥式縫合固定于筋膜四針，羊膜邊緣置于正常結(jié)膜下，結(jié)膜羊膜間斷縫合。術(shù)后結(jié)膜囊涂四環(huán)素可的松眼膏，無菌油紗條填充，無菌紗布覆蓋，單眼繃帶加壓包扎。48h后換藥，以后每日換藥，應(yīng)用抗生素眼液和眼膏，加壓包扎4～5天，7～10天拆除結(jié)膜縫線，繼續(xù)局部藥物治療約4周。

2結(jié)果

本組23例患者有21例患者得到治愈，義眼臺(tái)暴露直徑小于5mm的5例患者保守治療成功。直徑在6～10mm的15例患者術(shù)后無復(fù)發(fā)，結(jié)膜上皮沿羊膜植片修復(fù)爬行，2～4周后結(jié)膜上皮完全愈合。直徑超過10mm的3例患者中，有2例因鞏膜溶解并發(fā)感染失敗。21例患者術(shù)后隨診4～12個(gè)月，未再復(fù)發(fā)。

3討論

HA義眼臺(tái)植入后，可與鞏膜腔組織完全一體化，生物相容性好，無致敏和毒性，而且不易引起排異反應(yīng)；且為纖維、血管等組織提供生長支架，有利于形成良好的免疫防御功能，不易感染[6]。然而，義眼臺(tái)暴露是該手術(shù)的常見并發(fā)癥，主要原因有：植入時(shí)位置過淺、義眼臺(tái)過大、眶內(nèi)出血使眶腔內(nèi)壓力增大、感染影響愈合等原因，另外眼片型號(hào)過大、粗糙均可引起術(shù)后義眼臺(tái)暴露[7-8]。暴露直徑小于 5mm，多能夠自行愈合，或進(jìn)行局部修補(bǔ)促進(jìn)愈合，但是中重度暴露則需手術(shù)修復(fù)。既往多采用筋膜或唇黏膜移植，但取材有限，且增加患者的痛苦。

羊膜位于胎盤最內(nèi)層，沒有血管、神經(jīng)和淋巴組織，光滑并且富有彈性。正常羊膜的厚度約為0.02～0.05mm，是人體內(nèi)最厚的基底膜。由于羊膜本身不表達(dá)HLA-A/-B和DR等抗原，因此移植后不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)。羊膜具有促進(jìn)眼表上皮細(xì)胞分化、加強(qiáng)基底上皮細(xì)胞粘附和減輕炎癥反應(yīng)的特性，這在之前關(guān)于羊膜移植的臨床研究中得到驗(yàn)證[9]，羊膜還被證實(shí)具有抗微生物的特性[10]，是一種適宜于眼表重建的理想的生物學(xué)材料。

總之，對于暴露范圍較小的患者（直徑 ≤5mm）使其自行愈合。但愈合期間需要預(yù)防感染。暴露范圍較大的患者應(yīng)盡快手術(shù)，以免發(fā)生義眼臺(tái)植入后的感染。新鮮羊膜作為生物材料，可修復(fù)創(chuàng)面重建完整的眼表，且羊膜取材廣泛，不受倫理學(xué)限制，值得推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Pratt SG.Evisceration techniques[J].Adv Ophthalmic PlastReconstr Surg,1987,7(7):247-253.

[2]Dutton JJ.Coralline hydroxyapatite as an ocular implant [J]. Ophthalmology,1991,98(3):370-373.

[3]Remulla HD,Rubin PA,Shore JW,et al.Complications of porous spherical orbital implants[J].Ophthalmology,1995,102(4):586-593.

[4]宋海珊,劉昕.羊膜聯(lián)合自體闊筋膜移植術(shù)修補(bǔ)羥基磷灰石義眼臺(tái)暴露[J].國際眼科雜志,2012,12(2):310-311.

[5]朱豫,高永峰,萬光明.眼科診療新技術(shù)[M].北京:科學(xué)出版社,2001:191.

[6]黃勝,唐康.義眼臺(tái)臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(15):2342-2344.

[7]聶玉紅,邢怡橋,郭穎,等.羥基磷灰石義眼臺(tái)植入后暴露原因分析及處理[J].眼科新進(jìn)展,2006,26(9):691-693.

[8]趙穎,閔燕,李冬梅,等.羥基磷灰石義眼臺(tái)暴露的處理和預(yù)防[J].中國美容醫(yī)學(xué),2003,l2(6):637-638.

[9]Guangwei Zeng,Gongping Wang,Fangxia Guan,et al.Human amniotic membrane-derived mesenchymal stem cells labeled with superparamagnetic iron oxide nanoparticles:the effect on neuron-like differentiation in vitro [J].Mol Cell Biochem,2011,357(1-2):331-341.

[10]Kjaergaard N,Hein M,Hyttel L,et al.Antibacterial properties of human amnion and chorion in vitro [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2001,94(2):224-229.

[收稿日期]2014-02-21[修回日期]2014-03-18

編輯/張惠娟