楊明 陳紅

[摘要]目的：觀察分析鞏膜殼后中央間隙內(nèi)一期植入羥基磷灰石義眼臺(tái)的臨床效果。方法：對45例（45眼）眼球內(nèi)容物剜除術(shù)后的患者，于自體鞏膜殼后中央間隙內(nèi)一期 植入羥基磷灰石義眼臺(tái)，手術(shù)后隨訪24～36月。結(jié)果：45眼外形飽滿，活動(dòng)度好，無義眼臺(tái)暴露、感染、鞏膜溶解。結(jié)論：鞏膜后中央間隙內(nèi)羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)是簡單、安全、有效、并發(fā)癥少的眶內(nèi)充填物手術(shù)。

[關(guān)鍵詞]中央間隙；羥基磷灰石；義眼臺(tái)

[中圖分類號(hào)]R779.64 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2014）05-0361-03

Clinical observation of the implantion with orbital hydroxyapatite in the central gap after scleral shell

YANG Ming,CHEN Hong

(Department of Ophthalmology,People's Hospital of Fuling District,Chongqing 408000,China)

Abstract: ObjectiveTo observe and analyze the clinical effect of the implantion with orbital hydroxyapatite in the central gap after scleral shellMethods45 cases (45 eyes) with evisceration of the eyeball were treated by means of the implantion with orbital hydroxyapatite in the central gap after scleral shell . The followed-up periods of post-operation ranged from 24～36 months. ResultsFor all cases, the orbit is replete, the mobility of eyeball is satisfactory, and orbital infection or implant exposure or sclera dissolution isn't found. ConclusionImplantion with orbital hydroxyapatite in the central gap after scleral shell is simple,safe,effective,less complications of intraorbital filling operation.

Key words:central gap;hydroxyapatite; orbital由于各種原因行眼球摘除或眼內(nèi)容物剜除術(shù)后常會(huì)造成眼窩凹陷、上瞼下垂等畸形和美容缺陷。為矯正畸形，改善美容效果，國內(nèi)外學(xué)者不斷尋找最理想的填充物替代失去的眼球。目前認(rèn)為羥基磷灰石義眼臺(tái)是人體組織相容性好，生理排異反應(yīng)小的仿生材料[1]，已廣泛用于眼窩重建。我科自2008年來采用鞏膜殼后中央間隙內(nèi)羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)取得良好效果。

1資料和方法

1.1 一般資料：選擇2008年至2013年我科收治需摘眼球的患者45例（45眼），男性29例（29眼），女性16例（16眼），年齡22～61歲，平均38.9歲。行眼球內(nèi)容物剜除后一期鞏膜殼后中央間隙內(nèi)羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)。

1.2 植入材料：北京康菲特公司生產(chǎn)的國產(chǎn)天然羥基磷灰石義眼臺(tái)，球體直徑分別為18mm、20mm及22mm，內(nèi)孔直徑200μm、300μm、500μm。

1.3 手術(shù)方法：①2%利多卡因+少許腎上腺素行術(shù)眼球后麻醉，結(jié)膜下浸潤麻醉；②沿角鞏膜緣360°環(huán)形剪開球結(jié)膜，緊貼鞏膜壁鈍性分離結(jié)膜、筋膜達(dá)球后視神經(jīng)，止血鉗自鼻側(cè)鞏膜表面伸入球后鉗夾視神經(jīng)；③沿角鞏膜緣環(huán)形切除角膜組織，徹底清除眼內(nèi)容物及色素膜；④2%碘酊燒灼鞏膜內(nèi)側(cè)壁，75%酒精脫碘，生理鹽水沖洗鞏膜殼；⑤沿分離的筋膜間隙伸入視神經(jīng)剪剪斷視神經(jīng)（盡量靠近視神經(jīng)孔剪斷），溫生理鹽水紗條壓迫5min止血；⑥于顳下方角鞏膜緣縱行剪開鞏膜4mm，選擇合適的義眼臺(tái)，表面均勻涂布妥布霉素地塞米松眼膏，用消毒塑料膜卷起義眼臺(tái)，充分暴露鞏膜后中央間隙，用手指將塑料膜連同義眼臺(tái)一并壓入中央間隙內(nèi)，壓住義眼臺(tái)，抽出塑料薄膜，翻轉(zhuǎn)鞏膜殼，清除殘留色素組織。間斷縫合鞏膜及前部眼球筋膜，連續(xù)縫合球結(jié)膜。結(jié)膜囊內(nèi)涂布妥布霉素地塞米松眼膏，置薄型義眼模，單眼加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后全身應(yīng)用抗生素和皮質(zhì)類固醇激素3天。3天后換藥，術(shù)眼妥布霉素地塞米松眼液 點(diǎn)眼 4次/日，妥布霉素地塞米松眼膏 1次/晚，連續(xù)2周。1～2個(gè)月后佩帶義眼片。隨訪24～36月。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后早期有頭痛、眼脹感，1天后緩解。術(shù)后術(shù)眼眼瞼及結(jié)膜水腫經(jīng)局部妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)眼7天后消失。所有病例全部一期愈合，無結(jié)膜裂開、義眼臺(tái)暴露、移位、脫出，無眶內(nèi)感染及上瞼下垂。佩帶義眼片后患眼外觀飽滿，雙眼外形對稱，義眼轉(zhuǎn)動(dòng)良好，轉(zhuǎn)動(dòng)幅度＞15°。

3討論

眼球內(nèi)容物剜除術(shù)后，由于眶內(nèi)容物減少，局部解剖關(guān)系改變，眼瞼失去支撐，眼外肌群向內(nèi)退縮牽拉，眶脂肪吸收萎縮，眶內(nèi)組織由于重力關(guān)系眼眶沉積等因素可導(dǎo)致患眼上瞼凹陷，上瞼上提受限，結(jié)膜囊上穹窿向后傾斜、下穹窿變淺，下瞼松弛向下移位或外翻等一系列外觀形態(tài)畸形的眼球摘除術(shù)后畸形綜合癥[2]。為彌補(bǔ)眶內(nèi)容物不足引起的凹陷畸形，常需要在眶內(nèi)植入填充物。國內(nèi)外學(xué)者設(shè)計(jì)了多種眶內(nèi)植入物充填術(shù)。自1989年多孔羥基磷灰石作為眶內(nèi)植入物進(jìn)入臨床，因其成功率高、并發(fā)癥少，而被廣泛應(yīng)用[3]。目前，認(rèn)為羥基磷灰石最為適合植入[4]。羥基磷灰石是珊瑚骨骼，具有50～500μm的內(nèi)聯(lián)微孔，在化學(xué)成分上與人骨礦物成分相同，物理結(jié)構(gòu)上與人骨松質(zhì)相似，具有孔孔相通的特點(diǎn)[5]，作為眶內(nèi)填充物有很好的組織相容性、無毒性、無致命性，其多孔結(jié)構(gòu)為纖維血管等軟組織的生長提供了支架，在植入2周后就有纖維血管張入，6～8個(gè)月可完全血管化，一般6個(gè)月以后就可與眶內(nèi)軟組織形成一個(gè)有纖維血管內(nèi)聯(lián)的整體，從而大大減少了義眼臺(tái)排斥和感染的危險(xiǎn)，提高了手術(shù)成功率[6]。

羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)并發(fā)癥有：結(jié)膜裂開、感染、義眼臺(tái)暴露、鞏膜溶解、排斥等。其中義眼臺(tái)暴露最為常見[7-8]，發(fā)生率1.6%～21.4%[9]，多發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)[10]，其主要原因是由于羥基磷灰石義眼臺(tái)血管化完成欠佳，其前部的球結(jié)膜、筋膜組織愈合不良，導(dǎo)致義眼臺(tái)暴露。我科采用鞏膜殼后中央間隙內(nèi)羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)具有以下特點(diǎn)；①義眼臺(tái)植入鞏膜后方有充分的鞏膜屏障，阻擋義眼臺(tái)與前部筋膜、結(jié)膜直接接觸，減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，粗糙的義眼臺(tái)表面與筋膜、結(jié)膜摩擦而致結(jié)膜裂開；②植入義眼臺(tái)前對結(jié)膜、筋膜充分分離，縫合后無明顯張力，減少結(jié)膜、筋膜裂開，義眼臺(tái)暴露；③義眼臺(tái)植入中央間隙內(nèi)與眼外肌、眼球筋膜接觸面積大，保證了義眼臺(tái)充分的血液供應(yīng)，使血管軟組織能更好的沿多孔義眼臺(tái)支架長入，為義眼臺(tái)纖維血管化提供條件，減少義眼臺(tái)感染、暴露；④本手術(shù)將鞏膜殼翻轉(zhuǎn)后能更干凈的清除殘留的色素膜組織，避免因色素膜殘留引起免疫反應(yīng)、排斥反應(yīng)、感染、義眼臺(tái)暴露；⑤將義眼臺(tái)植入中央間隙內(nèi)，更接近眼球解剖生理位，使術(shù)后眼窩飽滿、活動(dòng)度好，外形美觀。因此本組觀察病例取得了良好的手術(shù)效果。

在治療過程中筆者的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)：①術(shù)前健眼行眼B超測量眼軸長度，根據(jù)健眼眼軸、瞼裂大小及眼窩飽滿程度，選擇合適大小的義眼臺(tái)；結(jié)合我科病例，筆者認(rèn)為通常成年人健眼眼軸≤20mm，選擇18mm義眼臺(tái)，20mm＜健眼眼軸≤23mm，選擇20mm義眼臺(tái)，健眼眼軸＞23mm，選擇22mm義眼臺(tái)，術(shù)后患者可獲得雙眼外觀基本對稱，較滿意的美容效果；②術(shù)中剪斷視神經(jīng)后用溫生理鹽水紗條壓迫5min，既可提高凝血酶原活性，促進(jìn)血液凝固，又可到達(dá)壓迫止血目的；③義眼臺(tái)表面均勻涂布的妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊眼膏）具有抗炎、抗菌作用；眼膏有獨(dú)特的基質(zhì)，主要由精選羊毛脂和凡士林組成，具有高度吸收性特點(diǎn)，涂布在粗糙的義眼臺(tái)表面，有良好的潤滑作用，能順利將義眼臺(tái)植入中央間隙內(nèi)，同時(shí)可封閉義眼臺(tái)表面微孔，防止血液進(jìn)入義眼臺(tái)內(nèi)，為義眼臺(tái)纖維血管化提供良好的微環(huán)境；④術(shù)后糖皮質(zhì)激素及抗生素治療，可預(yù)防感染、排斥，減少義眼臺(tái)暴露、脫出。

綜上所述：鞏膜殼后中央間隙內(nèi)羥基磷灰石義眼臺(tái)植入術(shù)是一種操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，能滿足患者對美容的要求。該術(shù)式是一種理想、安全的眼窩重建整形手術(shù)。

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[收稿日期]2014-01-21[修回日期]2014-03-03

編輯/張惠娟