葉懷挺 仇樹林 白鵬麗

[摘要]目的：探討應用內(nèi)窺鏡輔助，在腋下切口假體隆乳術(shù)中的臨床應用與操作體會。方法：自2010年10月～2012年10月應用內(nèi)窺鏡輔助隆乳20例，40側(cè)。手術(shù)均行腋下切口，內(nèi)窺鏡輔助，胸大肌下分離置入假體或胸大肌筋膜間分離置入假體。結(jié)果：20例均隨訪1年以上，一例一側(cè)包膜攣縮變硬，再次內(nèi)窺鏡輔助經(jīng)腋下切口切開包膜組織，擴大腔隙，重新置入假體，，術(shù)后恢復好。其余術(shù)后乳房形態(tài)良好，外形及手感好，無血腫及感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：采用內(nèi)窺鏡輔助下，手術(shù)在直視下進行，安全性高，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后包膜攣縮發(fā)生率低，是值得推廣的輔助技術(shù)。

[關鍵詞]內(nèi)窺鏡輔助；腋下切口；隆乳術(shù)

[中圖分類號]R655.8[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2014）05-0356-03

Application of endoscope assisted subaxillary incision augmentation mammoplasty

YE Huai-ting,QIU Shu-lin,BAI Peng-li

(Department of Plastic Surgery,M'UNION Aesthetic Medical Hospital,Shijiazhuang 050000,Hebei,China)

Abstract:ObjectiveInvestigating the application of endoscope in the subaxillary incision augmentation mammoplasty.MethodsWe performed 20 cases of 40 sides endoscopic augmentation mammoplasty from October 2010 to October,2012.We implanted the silicone gel prosthesis under the pectoralis major muscle or pectoralis major fascia compartment via transaxillary incision with the application of endoscope.Results20 cases were followed up for more than one year.One case of one side had capsular contracture,we incised the capsule tissue,planted the gel in the new space,the patient recovered well.All other cases had good breast appearance and feeling, no hematoma and infection were found.ConclusionWith endoscope assisted,the operation can be carried out under direct vision,and the procedure has more safety,less trauma,less bleeding, lower incidence of postoperative capsular contracture.So the application of endoscope in augmentation mammoplasty is worth promoting.

Key words:endoscope assisted;subaxillary incision;augmentation mammoplasty自2010年10月～2012年10月 在內(nèi)窺鏡輔助下 行假體置入隆乳手術(shù)，得到滿意結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組共20例，40側(cè)，年齡18～45歲，6例為未婚女性，14例為哺乳后乳腺萎縮，其中5例伴輕度乳腺松垂，20例均采取雙側(cè)腋窩切口，其中胸大肌下18例，乳腺下2例，假體容量180～280ml。其中，15例為解剖型假體，5例為圓形假體。

2治療方法

均采用全身麻醉，腋窩切口，術(shù)前于乳房下皺襞線標記，標記胸大肌分離范圍。手術(shù)切口及胸大肌筋膜間均輔以腫脹麻醉液（0.25%利多卡因20ml加腎上腺素0.5ml加生理鹽水500ml）局部浸潤。切開皮膚皮下組織，假體放置胸大肌下組：沿胸大肌外側(cè)分離，與胸大肌下鈍性剝離腔隙至畫線區(qū)域[1]。應用腎上腺素鹽水紗布填充腔隙,連接內(nèi)窺鏡，調(diào)試，取出填充紗布，導入乳房拉鉤及內(nèi)鏡，調(diào)節(jié)位置及視野，檢查整個術(shù)區(qū)有無活動出血，電凝止血，觀察分離區(qū)域是否到位（圖1），在乳房下皺襞及內(nèi)側(cè)標記線處可以刺入注射針頭，在該針頭導引下觀察分離是否徹底，如果分離不夠或有肌肉條索牽絆，導入電凝鉤，用電凝鉤將該處組織逐一切斷，止血，注意保護神經(jīng)（圖2）。假體放置胸大肌筋膜與胸大肌之間組：順胸大肌上進入，在胸大肌筋膜與胸大肌之間鈍性分離，導入內(nèi)窺鏡后操作同上。

自腋窩切口置入乳房假體后，觀察雙側(cè)乳房形態(tài)，及時調(diào)整處理，再次導入內(nèi)窺鏡觀察假體邊緣是否平整（圖3），解剖型假體觀察假體方向位置是否正確，至乳房形態(tài)滿意后，雙側(cè)放置負壓引流管，逐層縫合創(chuàng)口，術(shù)區(qū)敷料加壓包扎，術(shù)后常規(guī)應用抗生素3～5天，引流管一般留置24～72h，至每日每側(cè)引流量為20ml以下方可拔管。術(shù)后2～3天改為彈力繃帶或束乳帶壓迫乳房上極，術(shù)后7天拆線，術(shù)后5天～3個月內(nèi)常規(guī)按摩。

3結(jié)果

本組20例，術(shù)后隨訪1年，雙乳房形態(tài)優(yōu)美自然，手感柔軟，雙上臂上舉時無假體移位及乳房變形（圖4）。本組有1例一側(cè)包膜攣縮變硬[2]，再次行內(nèi)窺鏡輔助經(jīng)腋下切口切開包膜組織，擴大腔隙,重新置換新假體，術(shù)后恢復較好，再無明顯包膜攣縮。

4討論

內(nèi)窺鏡技術(shù)近年已廣泛應用于醫(yī)學各領域，但由于鏡下手術(shù)操作與普通手術(shù)有很大不同，除了需要專門的手術(shù)設備以外，還需要術(shù)者經(jīng)過長時間的專業(yè)培訓和大量病例的操作，才能提高手術(shù)速度和準確度。因此，多年來該技術(shù)在整形美容專業(yè)的發(fā)展[3]較為緩慢，近年來，國外已廣泛應用內(nèi)窺鏡進行除皺隆胸等手術(shù)[4]。Dempzsey和Catham于1968年首先報道胸大肌下假體隆乳術(shù)術(shù)式，該層次清楚，較易剝離，尤其適用于乳腺中重度發(fā)育不良及未婚未哺乳者。由于有胸大肌的覆蓋，避免了假體邊緣清晰可見，不足的是胸大肌下極位置一般較高，盲視下剝離極有可能腔隙剝離不到位或仍有少量條索組織牽絆，由于胸大肌的收縮，假體可能被向上擠壓移位，特別是下極及內(nèi)側(cè)部位，尤其是乳房有部分下垂的，下極剝離不充分會造成外形“雙峰”畸形[5]，內(nèi)窺鏡直視下可以準確的觀察分離范圍，乳房下皺襞及內(nèi)側(cè)的剝離可以充分及準確[6]。

腋窩切口隱蔽，在內(nèi)窺鏡的引導進行手術(shù)操作，清晰度及分辨率都明顯提高，手術(shù)操作更加精細、準確、止血徹底，降低了傳統(tǒng)隆乳不能在直視下操作的盲目性，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)的安全性，術(shù)區(qū)就醫(yī)者胸部疼痛減輕，局部腫脹減輕，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后乳房的動感和手感在很大的程度上接近正常乳房。

本組20例中，有15例采用解剖型乳房假體，效果良好，置入解剖型假體為乳房上極自然過渡,乳房下極自然飽滿，明顯墜感，顯現(xiàn)出乳房優(yōu)美的弧線和自然弧度。解剖型假體適于大多數(shù)就醫(yī)者，尤其是乳房有輕度下垂者。乳房發(fā)育欠佳小乳癥就醫(yī)者，用圓形假體為宜，圓形假體更顯飽滿，仰臥位時圓形乳房假體比解剖型假體的形態(tài)更自然。在選擇假體大小時[7]，因解剖型假體為不規(guī)則形，同樣的容積會較圓形假體顯小，故選擇圓形假體時應適當選小一號。

關于假體放置層次：胸大肌下假體隆乳有明顯的優(yōu)點，避免了假體邊緣清晰可見；避免加重乳房下垂等，原則上盡量選擇胸大肌下放置假體，但對于有乳房下垂明顯且乳腺組織量尚厚（＞2cm）的求美者，為防止“雙峰”畸形外形，選擇乳腺下、胸大肌筋膜下或雙平面[8-9]效果更佳。

術(shù)中操作：本組所用內(nèi)窺鏡為國產(chǎn)器械，內(nèi)鏡與電凝鉤不在一體，故操作時先放入專用拉鉤提起，緩緩插入內(nèi)鏡，待視野清楚以后，導入電凝鉤，左手扶持內(nèi)鏡及拉鉤，右手扶持電凝鉤操作；因體內(nèi)外有一定溫度差，內(nèi)鏡置入有一段時間可能鏡頭發(fā)霧觀察不清，可用鏡頭紙擦拭或等待片刻，操作內(nèi)鏡時應始終提起拉鉤及內(nèi)鏡，避免內(nèi)鏡與創(chuàng)面直接接觸，鏡面碰上血液導致視野不清，國產(chǎn)內(nèi)鏡及拉鉤與電凝鉤為在同一切口導入，故兩者操作時會有觸碰互相影響，操作時需要調(diào)整，需要電凝止血或切斷組織時，用電凝鉤先鉤起組織，觀察確認電凝鉤金屬面無其它組織接觸時，再踩電凝的腳踏開關，避免燒傷周圍組織。創(chuàng)面有太多血液或混合液時影響鏡面成像,故插入電鏡前，先用含腎上腺素鹽水液（生理鹽水500ml加腎上腺素0.5ml)紗布巾填塞止血，取出紗布巾立即導入內(nèi)鏡操作電凝止血。

常規(guī)隆乳術(shù)常于乳房內(nèi)側(cè)及乳房下皺襞部位剝離欠佳，故在手術(shù)標記線處，順分離線插入幾根注射針頭，內(nèi)鏡中見有針頭即表示分離已到位，術(shù)中注意保護血管及肋間神經(jīng)[10]。胸大肌下置入假體分離范圍操作時剝離腔隙比較容易,也容易出血。故鈍性剝離腔隙后仔細檢查活動出血點電凝止血。胸大肌筋膜與胸大肌之間層次分離腔隙比較困難，分離時順胸大肌進入后左手抓住乳腺提起乳房，右手握剝離子鈍性撐開剝離層次，導入內(nèi)窺鏡后觀察分離范圍是否足夠，部分位置分離欠缺時可用電凝勾直接電切分離。此層次一般出血較少可以不用放引流。同時選擇此層次放置假體可以選擇小一號，防止術(shù)后重力作用增加乳房下垂程度。

對于包膜攣縮變形，可在腋下原切口胸大肌下分離，與假體上順包膜組織以乳房剝離子鈍性剝離，形成一個新的腔隙，導入內(nèi)窺鏡，在內(nèi)鏡直視下切開包膜組織，取出假體，重新導入內(nèi)鏡，按隆乳方法處理二次分離的新腔隙及止血，置入假體于新腔隙內(nèi)，內(nèi)鏡檢查確保假體及腔隙合適后縫合，可獲得良好療效。

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[收稿日期]2014-01-25[修回日期]2014-03-13

編輯/張惠娟