范海燕

摘 要： 呼吸機(jī)應(yīng)用的時(shí)間隨患者的病情而異，少則數(shù)小時(shí)，多則數(shù)天。不應(yīng)一味延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間，因?yàn)閼?yīng)用呼吸機(jī)時(shí)必須建立人工氣道，人工氣道建立時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不僅增加痛苦，還影響肺功能的恢復(fù)。許多原有肺功能不全的患者可能對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，給日后脫機(jī)帶來(lái)困難；人工氣道的建立還會(huì)妨礙主動(dòng)排痰功能，增加肺部感染的機(jī)會(huì)。如何恰到好處地撤離呼吸機(jī)，減少并發(fā)癥，十分重要。

關(guān)鍵詞： 程行化 撤離 呼吸機(jī) 氣管插管

呼吸機(jī)是為呼吸肌功能不全病人提供呼吸支持的工具，是用來(lái)治療呼吸停止、呼吸衰竭、低氧血癥等常見(jiàn)病的輔助手段。如何合理撤離呼吸機(jī)拔除氣管插管，是呼吸機(jī)治療成功的關(guān)鍵。

1.臨床資料

統(tǒng)計(jì)2012年1月～2013年2月在我科接受呼吸機(jī)輔助治療的病人106例，其中最小5個(gè)月，最大86歲，待機(jī)時(shí)間最短2h，最長(zhǎng)38天。

2.撤離呼吸機(jī)的方法

呼吸機(jī)撤離的難易程度主要取決于兩方面。一是患者本身的肺功能狀況，原有肺功能不全的患者容易因呼吸機(jī)依賴而出現(xiàn)脫機(jī)困難；二是原發(fā)病對(duì)肺功能的損害程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響。撤機(jī)一般在白天進(jìn)行，晚上給患者充分休息[1]。呼吸機(jī)治療一周的患者至少應(yīng)維持自主呼吸24～48h，方能拔出氣管插管。依據(jù)脫機(jī)的難易程度大致分為兩種方法：

2.1傳統(tǒng)的脫機(jī)拔管方法

主要適用于原肺功能狀況良好，因?yàn)槟撤N急性病癥，或突發(fā)因素造成呼吸衰竭，需要應(yīng)用機(jī)械通氣者。

2.1.1病情穩(wěn)定，原發(fā)病控制，神志清楚，咳嗽有力，雙肺呼吸音對(duì)稱。吸痰時(shí)斷開(kāi)呼吸機(jī)，病人無(wú)明顯呼吸困難，無(wú)缺氧和二氧化碳潴留表現(xiàn)。無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，腎功能正常，尿量>1ml（kg.h）。

2.1.2降低呼吸輔助條件，如逐步降低PEEP水平，在PEEP<5cmHO或完全去除，F(xiàn)iO<40%水平為宜。

2.1.3嘗試脫離呼吸機(jī)自主呼吸，當(dāng)降低呼吸機(jī)條件至上述水平后，患者的氧合水平仍能保持在較好狀態(tài)PaO>60mmHg，SpO>90%，PaCO35～45mmHg，pH：7.35～7.45，可以考慮試停呼吸機(jī)，改為面罩或鼻導(dǎo)管吸氧4～5L/min。

2.1.4拔除氣管插管

停機(jī)24h后，上述狀態(tài)無(wú)明顯變化，充分吸凈口，鼻腔及氣管內(nèi)分泌物后，可拔出氣管插管，改為面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，同時(shí)給予氣道濕化。

2.2程序化脫離呼吸機(jī)拔管方法

以呼吸機(jī)生理指標(biāo)及臨床參數(shù)為依據(jù)，制定脫離呼吸機(jī)的方法和步驟。

2.2.1第一步判斷能否進(jìn)入脫機(jī)階段

2.2.1.1氧合狀況：SpO>90%，F(xiàn)iO≤40%，PaO≥60mmHg，PaO/FiO>200。

2.2.1.2通氣狀況：①PaCO<50mmHg或不高出基礎(chǔ)值8mmHg；②自主VT>5ml/kg；③第一秒用力呼出氣量>10ml/kg。

2.2.2第二步預(yù)測(cè)患者的脫機(jī)能力是較靈敏的可靠指標(biāo)，①最大吸氣壓力≥15cmHO，②呼吸頻率（f）<35bpm。

2.2.3脫離呼吸機(jī)通過(guò)面罩自主呼吸：①病人自主呼吸良好，有撤機(jī)指征且FiO≤40%；②充分吸凈病人呼吸道分泌物；③斷開(kāi)呼吸機(jī)應(yīng)用面罩給氧，同時(shí)注意生命體征，心電圖及末梢循環(huán)情況。有下列情況之一者應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣：①SBP升高或下降20mmHg或DBP升高或下降10mmHg以上；②HR>110bpm或增加10bpm以上；③VT<5ml/kg；④出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常；⑤PaO≤60mmHg；⑥PaCO≥55mmHg；⑦pH<7.35。

2.2.3.2通過(guò)呼吸機(jī)輔助模式脫機(jī)。①SIMV過(guò)度撤機(jī)；②測(cè)量病人自主呼吸頻率，潮氣量和分鐘通氣量，分解為SIMV的次數(shù)和潮氣量在呼吸機(jī)上調(diào)節(jié)，若病人自主呼吸頻率較快>15bpm而VT較?。?200ml），則SIMV的頻率應(yīng)相對(duì)較低（<10bpm），VT較大，這樣相當(dāng)于淺快的自主呼吸中加 了由呼吸機(jī)供給的深吸氣，利于體內(nèi)的CO排出。反之若f<10bpm，VT>200ml，則SIMV的頻率應(yīng)稍快而VT較低，這樣可使PaCO稍升高，利于刺激呼吸中樞使自主呼吸頻率增快，并可加用呼吸興奮劑[2]。③隨著自主呼吸的改善逐漸減少SIMV的f和VT，一般每3～4h減少f 2bpm，當(dāng)f減至2～3bpm，VT400～500ml時(shí)，動(dòng)脈血?dú)饩S持正常時(shí)即可停用呼吸機(jī)，改用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。

2.2.3.3 PSV/CPAP/SIMV+PSV+CPAP組合過(guò)渡脫機(jī)；對(duì)于長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)，肺的順應(yīng)性及營(yíng)養(yǎng)狀況均差的病人，撤離呼吸機(jī)的過(guò)程是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，因其自主呼吸力弱，采用此過(guò)渡方式，可做被動(dòng)性的肺功能鍛煉，最終達(dá)到脫離呼吸機(jī)的目的[3]。先逐漸降低PSV的壓力，當(dāng)減至5～10cmHO后，再逐漸降低SIMV的支持次數(shù)，當(dāng)將至5bpm時(shí)，如果自主呼吸達(dá)到滿意的氧合狀態(tài)，即可考慮脫機(jī)。

2.2.4拔出氣管插管：長(zhǎng)期呼吸支持者，撤機(jī)后，需觀察24～48h，如FiO<40%血?dú)夥治稣＃趴煽紤]拔管。拔管前向患者做適當(dāng)?shù)慕忉?，充分吸引口腔、鼻腔、咽部及氣管?nèi)分泌物，氣囊放氣，拔出氣管插管，給予面罩或?qū)Ч芪?～6L/min。鼓勵(lì)病人咳嗽，咳痰，拔管后4～6h進(jìn)食。如聲音嘶啞或嗆咳時(shí)，則推遲進(jìn)食時(shí)間。

3.結(jié)果

通過(guò)上述兩種方法的臨床對(duì)比，不難看出兩種脫機(jī)方法的優(yōu)劣。傳統(tǒng)脫機(jī)方法：簡(jiǎn)便易行，便于掌握，只適用于短時(shí)間術(shù)后呼吸機(jī)輔助的病人。且對(duì)病人的呼吸功能恢復(fù)估計(jì)不足，二次插管的概率大。程序化脫機(jī)拔管法：病人自主呼吸克服的機(jī)械阻力較小，脫機(jī)維持時(shí)間較短，病人容易接受，自主呼吸功能逐漸加強(qiáng)，利于呼吸肌的鍛煉，而且由于撤機(jī)逐漸進(jìn)行，可防止急性呼吸性酸中毒，適用于長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)者。

參考文獻(xiàn)：

[1]王志宏，周蘭姝.重癥護(hù)理學(xué).北京人民軍醫(yī)出版社，2003：221-222.

[2]王保國(guó).使用呼吸機(jī)治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2001.145.

[3]郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003.561.