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【摘 要】 目的：總結(jié)高齡股骨粗隆間骨折患者的圍術(shù)期護(hù)理。方法：回顧性分析PFNA治療75例高齡股骨粗隆間骨折患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理。結(jié)果：75例患者全部安全度過(guò)圍手術(shù)期，且功能恢復(fù)良好。結(jié)論：高齡股骨粗隆間骨折患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大.圍術(shù)期易發(fā)生多種并發(fā)癥，采取有效的綜合護(hù)理可以提高手術(shù)治療效果、減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 高齡 股骨粗隆間骨折 圍術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R471 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）03-0257-01

流行病學(xué)研究顯示，隨著人均預(yù)期壽命顯著增加，髖部骨折的發(fā)生率也不斷增加，其中股骨粗隆間骨折是高齡人最常見(jiàn)的一種骨折類型。高齡人骨質(zhì)變得疏松，多數(shù)容易因跌倒等輕到中度創(chuàng)傷而發(fā)生骨折。由于股骨粗隆部位血運(yùn)豐富，骨折后一般都能愈合。但骨折移位后極易發(fā)生髖內(nèi)翻，且內(nèi)翻越嚴(yán)重骨折越不易治療，如保守治療，長(zhǎng)期臥床，更容易引起各種并發(fā)癥。另一方面，高齡患者多伴有高血壓、糖尿病、心臟病、肺部疾病等基礎(chǔ)疾病，加之骨折后長(zhǎng)期臥床不起就導(dǎo)致其死亡率比一般骨折要高。因此為提高高齡人股骨粗隆間骨折后的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，我科采用微創(chuàng)PFNA手術(shù)治療，同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理?；仡?011年3月～2012年3月本院骨科收治的75例股骨粗隆間骨折患者，通過(guò)科學(xué)有效的手術(shù)治療及護(hù)理康復(fù)，取得可喜的成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組75例，男20例，女55例；年齡63～93歲，平均75歲，左側(cè)36例，右側(cè)39例，均有明顯患肢短縮及外旋畸形，活動(dòng)明顯受限。骨折前合并高血壓46例，糖尿病35例，偏癱11例。

1.2 骨折分型及治療方法

根據(jù)AO分型[1]：I型11例，Ⅱ型60例，Ⅲ型4例。治療方法：我科高齡股骨粗隆間骨折患者均常規(guī)使用PFNA內(nèi)固定。

1.3 結(jié)果

本組住院時(shí)間6～18天，平均9天；全部患者均未發(fā)生褥瘡、深靜脈血栓形成、泌尿系感染、肺部感染、心肺功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者均安全度過(guò)圍手術(shù)期，且功能恢復(fù)良好。本組75例患者全部得到隨訪，隨訪時(shí)間6～16個(gè)月，平均12個(gè)月。根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris[2]功能評(píng)分，其中優(yōu)70例（93.3%），良5例（6.7%）。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 高齡患者在發(fā)生股骨粗隆間骨折后需要長(zhǎng)期臥床休息，給其生活帶來(lái)了極大的不便，同時(shí)還需承受肉體上的疼痛，以及對(duì)手術(shù)結(jié)果的擔(dān)憂，往往心理壓力大，容易因緊張、恐懼、焦慮和煩躁的心態(tài)而造成心理障礙，甚至對(duì)手術(shù)治療產(chǎn)生抵觸情緒。因此，詳細(xì)了解和掌握患者的心理活動(dòng)，給予病人必要的安慰、解釋和鼓勵(lì)，并耐心講解PFNA內(nèi)固定手術(shù)方法（最好配合醫(yī)生行手術(shù)錄像講解）、目的以及臨床效果，同時(shí)請(qǐng)已經(jīng)完成手術(shù)的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，以消除其心理障礙，以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療和護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前骨牽引的護(hù)理 股骨粗隆間骨折患者術(shù)前一般需行骨牽引治療，牽引重量約為體重的1/10～1/7。對(duì)突部位適當(dāng)鋪上軟墊，以防止?fàn)恳龝r(shí)壓傷；定期觀察牽引線和大腿是否在同一軸線上，牽引錘是否脫落，足底有無(wú)抵著床尾，并隨時(shí)調(diào)整牽引以保證牽引有效；骨牽引釘?shù)揽诿刻煊玫夥芤合?次，防止釘?shù)栏腥?；牽引過(guò)程中要注意觀察肢體血液循環(huán)及神經(jīng)功能，防止深靜脈血栓形成或神經(jīng)過(guò)度牽拉現(xiàn)象。

2.1.3 術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練 我科根據(jù)患者的具體情況制訂合理的個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃，以健肢為示范指導(dǎo)股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈訓(xùn)練方法。指導(dǎo)患者行適當(dāng)?shù)姆?，掌握深呼吸、咳嗽及在床上大小便的方法，以適應(yīng)術(shù)后臥床及功能康復(fù)訓(xùn)練的需要。

2.1.4 基礎(chǔ)疾病護(hù)理 護(hù)士配合醫(yī)生控制患者基礎(chǔ)疾病。術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面檢查，評(píng)估患者的健康狀況。糖尿病患者測(cè)三餐前30min、三餐后2 h以及晚21時(shí)血糖，應(yīng)用適當(dāng)降糖藥物，指導(dǎo)患者飲食，使患者術(shù)前血糖控制在10mmol/L以下；高血壓患者監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏，給予相應(yīng)降壓藥物治療，使術(shù)前血壓控制在140/90mmHg以下；對(duì)于高血脂、有偏癱病史等患者，指導(dǎo)低鹽低脂飲食，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，使其控制在適宜手術(shù)的范圍內(nèi)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理 本組患者采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉方式，皆為清醒后返病房。術(shù)后一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧流量3 L/min，監(jiān)測(cè)BP、P、R、SpO2及意識(shí)情況至生命體征平穩(wěn)。協(xié)助患者去枕平臥，保持患肢中立位外展15°，避免內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋，下肢墊高約10 cm，以利靜脈回流，減輕腫脹。禁食禁飲6 h后開始半流飲食，避免辛辣、刺激及易引起腹脹類食物，胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后同術(shù)前飲食.可增加富含粗纖維和鈣質(zhì)的食物.以順時(shí)針?lè)较虬茨Ω共浚龠M(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。術(shù)后一般留置導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)24h尿量及尿色，如有異常及時(shí)對(duì)癥處理，并盡早拔除導(dǎo)尿管。

2.2.2 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛是人體對(duì)組織損傷和修復(fù)過(guò)程的一種復(fù)雜的生理、心理反應(yīng)[3]。我科根據(jù)疼痛笑臉評(píng)分法，即通過(guò)患者主觀疼痛感受來(lái)評(píng)估疼痛等級(jí)，分為O～10級(jí)，0級(jí)為不痛，10級(jí)為最痛。自開展無(wú)痛病房以來(lái)，我科均采用超前鎮(zhèn)痛，即阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞的傳遞及傳導(dǎo)建立的一種鎮(zhèn)痛治療方法。通俗的講法是在患者發(fā)生疼痛之前先用相應(yīng)止痛藥物發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。除預(yù)防性應(yīng)用止痛泵外，在術(shù)后1h內(nèi)及之后每隔6-8h常規(guī)多次靜脈應(yīng)用或肌注止痛針（特耐、強(qiáng)痛定、杜冷丁等），觀察藥物療效，積累止痛經(jīng)驗(yàn)并作進(jìn)一步改進(jìn)。PFN-A手術(shù)所有操作均為微創(chuàng)，無(wú)需暴露骨折端，不剝離骨膜，患者術(shù)后疼痛較以往切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)明顯減輕，配合我科科學(xué)有效的超前鎮(zhèn)痛方案與護(hù)理措施，本組患者中出現(xiàn)2～4級(jí)疼痛患者有16例，出現(xiàn)5～7級(jí)疼痛患者為3例，無(wú)8級(jí)以上疼痛患者。

2.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理 由于本組患者均為高齡人，術(shù)前大多有心肺功能不全，基礎(chǔ)疾病較多，故術(shù)后需要對(duì)各種可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理。協(xié)助患者翻身，保持皮膚清潔干燥，按摩皮膚受壓處，每2小時(shí)一次，髖部、踝部等骨突部位放置軟枕，必要時(shí)用氣墊床預(yù)防壓瘡。指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，適當(dāng)坐起拍背，給予霧化吸入2次/d，預(yù)防肺部感染。鼓勵(lì)患者多飲水，給予會(huì)陰擦洗2次/d，留置導(dǎo)尿者每2～4小時(shí)開放一次尿管，練習(xí)排尿功能，盡早拔除尿管，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。骨科大手術(shù)后雙下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率有增多的趨勢(shì)[4]，高齡屬血栓發(fā)生高危人群，DVT大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)中和手術(shù)后4 d內(nèi)。講解深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝、防血栓藥物，并常規(guī)雙下肢氣泵治療2次/天，每次30min，以及指導(dǎo)患者功能鍛煉防止下肢深靜脈血栓形成。

2.2.4 功能鍛煉 本組患者術(shù)后第1天開始進(jìn)行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)和踝泵練習(xí)，保持10 s，放松5 s，每2h進(jìn)行1次，1次10～15 min。術(shù)后1周內(nèi)，重復(fù)上述內(nèi)容，根據(jù)患者耐受力逐日增加活動(dòng)量與頻次，一般以不引起患者的明顯疼痛與勞累為標(biāo)準(zhǔn)。并在疼痛減輕后，鼓勵(lì)直腿抬高鍛煉，配合CPM機(jī)進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，自30°開始3次/d，每次30～60min，逐日遞增。協(xié)助患者床上坐起直至主動(dòng)完成。術(shù)后1周指導(dǎo)患者離床活動(dòng)，包括床旁坐起，坐輪椅活動(dòng)。術(shù)后第2周患者可扶助行器下床，患肢不負(fù)重行走；術(shù)后1個(gè)月～2個(gè)月可部分負(fù)重行走；術(shù)后3個(gè)月根據(jù)骨折類型、穩(wěn)定性及骨質(zhì)疏松情況由醫(yī)師決定完全負(fù)重行走的時(shí)間。

2.2.5 出院指導(dǎo) 告知術(shù)后10～12 d拆線。制定具體訓(xùn)練計(jì)劃，講解患肢功能鍛煉的重要性，使患者及家屬掌握訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)，功能鍛煉保持循序漸進(jìn)，預(yù)防跌倒，避免內(nèi)固定失敗及他處骨折。注意原發(fā)病的控制，多食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、含蛋白質(zhì)、維生素、鈣質(zhì)的食物，合理應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物，促進(jìn)骨愈合。術(shù)后3月內(nèi)每月門診復(fù)查，原則上以后第6、9、12個(gè)月復(fù)查，并根據(jù)骨折愈合情況調(diào)整，不適隨診。

3 小結(jié)

高齡股骨粗隆間骨折的治療不僅僅在于精湛的手術(shù)技術(shù)，同時(shí)需要全面、合理、有效的護(hù)理干預(yù)來(lái)為手術(shù)的成功保駕護(hù)航。通過(guò)對(duì)75例高齡股骨粗隆問(wèn)骨折患者行PFNA手術(shù)進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，作者認(rèn)為良好的心理干預(yù)、周密的術(shù)前準(zhǔn)備及健康評(píng)估以及術(shù)后的超前無(wú)痛護(hù)理配合積極科學(xué)有效的康復(fù)鍛煉，能夠最大限度減輕病人的負(fù)擔(dān)，減少患者的手術(shù)痛苦，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高其生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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骨科雜志，2007，27（10）：790-792.